肝豆扶木汤治疗肝肾亏虚型Wilson病患者的临床疗效及舌诊参数研究

王琼,董婷,赵晨玲,郭瑞雪,吴梦婷

(1. 安徽中医药大学第一临床医学院, 安徽 合肥 230038;2.安徽中医药大学第一附属医院脑病科,安徽 合肥 230031)

Wilson病(Wilson Disease,WD)是一种常染色体隐性遗传性疾病。致病基因ATP7B突变引起铜代谢障碍,主要表现为肝脏、肾脏、神经系统和眼部病变[1-2]。作为体内铜中毒的主要目标器官和铜沉积的主要部位,肝脏损伤往往是最早出现且发展最严重的,但是它的发展具有隐匿及缓慢性,早期以肝纤维化为主,多数患者未及时重视及治疗,发现时已是不可逆的肝硬化,极大提高死亡率[3-4]。因此,早期发现并有效干预WD患者肝脏相关指标的异常变化,可以阻止肝纤维化的病理过程,预防其进展至肝硬化并引发其他并发症。

目前,西医还尚未明确治疗该病的针对性方法。被广泛运用在临床上的驱铜药[例如D-青霉胺、二巯丙磺钠(sodium dimercaptopropyl sulfonate,DMPS)等]虽可在一定程度上改善患者的相关症状,但存在过敏、异质性等问题,且长期运用后可增加不良反应的发生率[5]。近年来,中医药在WD的诊治方面的运用也越来越广泛,其发挥的作用也被国际所认可。有研究指出肝肾亏虚、铜毒内聚是WD的主要病机,并且贯穿整个病程始终,因此根据补益肝肾、固本培元的治法,创制了特色汤剂-肝豆扶木汤,临床疗效显著[6-8]。

望舌识病作为中医长久以来实践及沉淀下来的特色诊法,被历代医家所沿用。中医认为,舌作为人体内脏器官的重要反映区,其形态、颜色、质地、舌苔等的异常变化可以提示患者身体内部的状况。然而,目前尚未有报道明确证明舌象或舌诊与WD有联系。基于此,本研究利用道生手持式中医舌象仪(DSOI-G)采集肝肾亏虚型WD患者的舌诊图像,通过舌象分析系统提取舌诊参数,并在此基础上进一步分析参数与肝损害指标的相关性,同时运用肝豆扶木汤对肝肾亏虚型WD患者肝脏相关指标和舌诊参数进行干预,借此反映WD证型判断的正确性和临床疗效评价的说服力。

1 资料与方法

1.2诊断标准

1.2.1WD西医诊断标准 根据中华医学会神经遗传学组制定的《中国肝豆状核变性诊治指南2021》[10]制订。

1.2.2WD中医诊断标准 参照《中国肝豆状核变性诊治指南2021》[9]关于肝豆状核变性肝肾亏虚型制订。主症包括:肢体抖动,手舞足蹈,步履蹒跚,呆傻愚笨,言语含糊等。次证为:腰酸腿软,头晕目眩,五心烦热,盗汗便秘等;舌红少苔,脉弦细数。具备主证 3项,或具备主、次证各 2项或以上者(结合舌象和脉象),即可诊断为患病。

1.2.3纳入标准 ①年龄13～45岁;②符合肝肾亏虚型WD西医及中医诊断标准;③近半年未进行规范化驱铜诊疗;④患者自愿和(或)其监护人同意。

1.2.4排除标准 ①年龄<13岁或>45岁;②生育期及哺乳期女性;③吞咽困难者;④不可配合舌诊相关操作者。

1.3治疗方法 两组均予以低铜高蛋白饮食。对照组予以药物DMPS(上海禾丰制药有限公司,国药准字H31021514)进行以8 d为1个疗程的驱铜治疗。具体操作为将20 mg/kg的DMPS溶于250 mL或500 mL 5% 葡萄糖溶液(或0.9% NaCl溶液)中,静脉滴注,1天1次,共6 d,后2 d为间歇期补钙(予以20 mL 10%葡萄糖酸钙静推)。观察组在对照组治疗基础上加服肝豆扶木汤(安徽中医药大学第一附属医院特色汤剂,组成:白芍15 g,枸杞子12 g,土茯苓15 g,三七3 g,柴胡10 g,郁金10 g),日1剂,水煎取汁400 mL,分早晚温服,8 d为1个疗程。本次研究两组治疗均为4个疗程,32 d。

1.4观察指标及疗效判断

1.4.1实验室指标 治疗前后对患者进行空腹静脉采血,完成后置入真空枸橼酸钠抗凝管中,所有检测均由安徽中医药大学第一附属医院生化检验室专业人员使用全自动分析仪进行。乳酸脱氢酶法检测丙氨酸氨基转移酶(alanine transaminase,ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate transaminase,AST)(批号分别为:AUZ0959、AUZ0851),试剂盒均购于贝克曼库尔特实验系统(苏州)有限公司;固相凝固法检测血小板(platelet,PLT)(批号为:A1042),试剂盒购于希森美康株式会社;免疫比浊法检测载脂蛋白-A1(Apolipoprotein A1,Apo-A1)、载脂蛋白-B(Apolipoprotein B,Apo-B)(批号分别为:2562、2622),试剂盒购于贝克曼库尔特(美国)股份有限公司。

1.4.2中医证候积分评价 由主治级别以上医师参考《中国肝豆状核变性诊治指南2021》[9]治疗前后进行中医证候评分。按轻、中、重,主证赋2分、4分、6分,次证赋1分、2分、3分。中医证候积分为主、次证分值之和。

1.4.3计算无创血清诊断模型[11]APRI=(AST/正常值上限)×100/PLT,Fib-4=(年龄×AST)/(PLT×ALT1/2)。

1.4.4舌诊参数采集 治疗前后使用DSO1-G道生手持式中医舌象仪(上海道生医疗科技有限公司)采集患者舌象。具体操作:两组患者取坐位,将下颌放至DSO1-G固定支架上,放松面部肌肉,嘱其伸舌,操作者待图像清晰后,拍摄舌象,利用舌象分析系统提取患者舌诊参数。见图1、图2。

图1 治疗前 图2 治疗后

1.5不良反应及安全性评价 主要监测治疗过程中有无继发性肝肾功能损害、有无胃肠道反应及过敏症状等。

2 结果

2.1一般资料比较 对照组54例,其中男24例, 女30例,年龄 13～45岁。观察组54例,男27例,女27例,年龄14～43岁。两组患者基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

表1 两组患者一般资料

2.2治疗前后两组患者 APRI评分、FIB-4指数、Apo-A1/Apo-B比值水平比较 治疗前,两组患者APRI评分、FIB-4指数、Apo-A1/Apo-B水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者 APRI、FIB-4与本组治疗前比较均降低(P<0.01),Apo-A1/Apo-B均升高(P<0.01);且观察组与对照组APRI、FIB-4、Apo-A1/Apo-B比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 治疗前后两组患者APRI、FIB-4、Apo-A1/Apo-B水平比较

2.3治疗前后两组患者中医证候积分比较 治疗前,两组患者中医证候积分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者中医证候积分与本组治疗前比较均下降(P<0.01);且观察组中医证候积分水平低于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 治疗前后两组患者中医证候积分比较

2.4治疗前后两组患者舌诊参数比较 治疗前,两组患者舌诊参数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者较本组治疗前在舌边-左、舌边-右、舌根中的Lab-a值均下降(P<0.01),Lab-L值均升高(P<0.01)。观察组与对照组Lab-a值、Lab-L值比较差异有统计学意义(P<0.01)。见图3。

图3 治疗前后两组患者舌诊参数比较

2.5舌根、舌边-左、舌边-右两边中的Lab-L、Lab-a值与中医证候积分、Apo-A1/Apo-B、APRI、FIB-4水平的相关性研究 Pearson相关性检验分析,肝肾亏虚型WD患者舌根Lab-L值与中医证候积分(r=-0.801,P<0.01)、FIB-4(r=-0.817,P<0.01)、APRI(r=-0.805,P<0.01)、Apo-A1/Apo-B(r=0.795,P<0.01);舌根Lab-a值与中医证候积分(r=0.869,P<0.01)、FIB-4(r=0.877,P<0.01)、APRI(r=0.874,P<0.01)、Apo-A1/Apo-B(r=-0.862,P<0.01)。舌边-左Lab-L值与中医证候积分(r=-0.897,P<0.01)、FIB-4(r=-0.911,P<0.01)、APRI(r=-0.924,P<0.01)、Apo-A1/Apo-B(r=0.897,P<0.01);舌边-左Lab-a值与中医证候积分(r=0.934,P<0.01)、FIB-4(r=0.942,P<0.01)、APRI(r=0.958,P<0.01)、Apo-A1/Apo-B(r=-0.908,P<0.01)。舌边-右Lab-L值与中医证候积分(r=-0.914,P<0.01)、FIB-4(r=-0.930,P<0.01)、APRI(r=-0.938,P<0.01)、Apo-A1/Apo-B(r=0.921,P<0.01);舌边-右Lab-a值与中医证候积分(r=0.955,P<0.01)、FIB-4(r=0.962,P<0.01)、APRI(r=0.978,P<0.01)、Apo-A1/Apo-B(r=-0.912,P<0.01)。见图4。

图4 舌根、舌边-左、舌边-右两边中的Lab-L、Lab-a值与中医证候积分、Apo-A1/Apo-B、APRI、FIB-4水平的相关性分析

2.6不良反应发生情况 治疗期间对照组1例患者出现皮肤瘙痒,调整药物静脉滴速后,症状改善。

3 讨论

古书中虽对WD没有相关详述,但根据其临床表现,大体将其归于“肝风”、“积聚”等范畴。中医认为[12],WD是由于先天不足,肾气失司或肾阴亏虚,不能濡养肝脉,肝失疏泄,阴不制阳,虚火进扰,肝肾亏虚,而伏铜藏于弱,伺机而动,蓄积过多,日久蕴结成铜毒之邪,耗竭正气,形成了本病“肝肾亏虚”的病机特点。针对此发病特点,岐黄学者杨文明教授及其团队根据多年治疗WD的临床经验研究出滋补肝肾、固本培元的特色方——肝豆扶木汤。方药由白芍、枸杞子、土茯苓、三七、柴胡、郁金组成。方中白芍酸寒入肝经,柔肝止痛,枸杞子甘平补肝肾,二者一滋肝一柔肝,肾精得充、肝木得养,共为君药,其中的芍药苷可以缓解急性肝损害,枸杞子中的成分甜菜碱则具有延缓肝纤维化的作用[13-14];三七味甘化瘀止痛入肝经,土茯苓甘平解毒除湿入肝经,其中的三七皂苷发挥抗肝纤维化作用,土茯苓中的有效成分黄酮在抗肝细胞癌有显著成效[15-16];柴胡、郁金味属辛,具有疏肝解郁的作用,其中柴胡皂苷可以抗炎、抗肿瘤,延缓肝纤维化进程,姜黄素可以缓解肝脏氧化应激损伤,并改善肝损害指标[17-18]。全方围绕《素问·脏气时法论》“肝苦急……急食辛”的方针,滋柔合法,精血同调,扶正祛邪统筹。

AST、ALT主要在肝细胞内合成,PLT含有与肝细胞功能相关的细胞因子,当肝脏受损时,三者往往会产生相应的变化,因此临床上常用这3种指标表示肝功能,但是已有研究[19]表明,当患者出现肝纤维化病变时,3种指标仍在正常范围内。为此,WAI C T等[20]指出肝纤维化的严重程度与AST升高及PLT下降均显著相关,为了放大不同纤维化程度对AST和PLT的差异,设计了一个新的指标APRI,并证明APRI与肝纤维化显著相关,程度远大于单独PLT及AST,可以高度准确地识别伴有明显纤维化和肝硬化的CHC患者。STERLING R K等[21]回顾性分析显示,PLT、年龄、AST和ALT均与纤维化显著相关,在此基础上开发了一个新的指标(FIB-4指数),可以作为预测HIV/HCV合并感染患者的肝纤维化的模型,后常被用作HBV肝纤维化的诊断与分期上。临床上APRI与FIB-4常常组合用来评估肝纤维化,近年来在WD的肝纤维化诊断中也得到了运用[22-25]。Apo-A1与Apo-B作为两种主要的载脂蛋白,大部分化合在肝脏部位。研究证明肝脏功能损害时,肝脏合成转运作用减弱,Apo-A1与Apo-B均呈下降趋势,且Apo-A1下降更明显,并且在治疗后,Apo-A1呈上升趋势,Apo-B上升则不明显[26]。并已有研究[27-30]为了反映肝功能对Apo-A1与Apo-B的具体差异,将Apo-A1/Apo-B列入肝功能指标,研究结果证明Apo-A1/Apo-B可以作为评价HCC患者肝功能的预测指标。结合本研究,Apo-A1/Apo-B对于判断肝肾亏虚型WD患者肝功能同样适用。本次研究中,治疗后两组患者APRI评分、FIB-4指数均降低,Apo-A1/Apo-B比值升高,且服用肝豆扶木汤的观察组指标改善更显著,说明肝豆扶木汤治疗肝肾亏虚型WD患者更具有抗纤维化作用。

中医四诊是传统医学对疾病进行辨证论治的重要手段,而舌诊作为望诊的一部分,更是不可或缺。如今舌诊客观化、定量化在临床上的应用也十分广泛,也有越来越多的研究[31-32]证明舌诊客观化对各项疾病的诊断均有辅助意义。本次研究主要借助DSO1-G对肝肾亏虚型WD患者舌象参数进行客观化提取,比较治疗前后患者的舌象参数Lab色彩模型中的颜色指数。其中Lab-L值代表亮度分量,范围从0(黑色)到100(白色),Lab-L值越高代表越明亮;Lab-a值与Lab-b代表颜色方向,范围均为-120～+120,Lab-a值由高到低代表从红色至绿色,Lab-b值由高到低代表从黄色至蓝色。已有研究[33]证明Lab色彩模型在其余色彩模型中更适用于中医舌色诊断。比较肝肾亏虚型WD患者治疗前后的舌苔特征参数后发现,治疗后的两组的差异均体现在舌色参数方面,苔色参数未见明显差异性,这与舌质测知脏腑虚实、舌苔感受病邪浅的中医理论相符合,而本研究所选取患者的肝肾亏虚,本虚标实的病机特点相一致,舌象的变化主要反映在舌质。并且两组治疗前后与组内比较的差异主要表现在舌边-左、舌边-右边及舌根。梁氏《舌鉴辨正》云“舌根主肾……舌边左主肝、右主胆”。所以肝肾亏虚型WD患者在舌象上的改变主要表现在舌边-左、舌边-右及舌根。两组在治疗后舌根、舌边-左、舌边-右的Lab-L值均升高,Lab-a值均降低,提示舌根、舌边-左右均显示舌质颜色变浅,亮度增高,舌色由暗红转为淡红,病情转归偏好,此结论亦跟以上的中医理论相符合。且治疗后,两组患者中医症状积分均呈下降趋势,并且观察组较对照组以上观察指标的改善幅度更突出,说明联合肝豆扶木汤更能改善患者临床症状及舌象,并说明肝肾亏虚型WD患者舌象改变主要表现在舌色上,且与舌根、舌边-左、舌边-右密切相关。通过Pearson检验发现随着APRI、FIB-4、中医证候积分的降低及Apo-A1/Apo-B的升高,舌根及舌边-左、舌边-右的Lab-L值呈上升状态,Lab-a值呈下降状态,说明舌根及舌边-左、舌边-右的Lab-L值与APRI、FIB-4、中医证候积分呈负相关,与Apo-A1/Apo-B比值水平呈正相关;Lab-a值与APRI、FIB-4、中医证候积分呈正相关,与Apo-A1/Apo-B比值水平呈负相关,表示舌根及舌边-左、舌边-右的Lab-a值积分与肝损害严重程度成正相关,Lab-L值与肝损害严重程度成负相关。

综上所述,肝豆扶木汤联合短期驱铜治疗肝肾亏虚型WD 患者,可改善患者中医证候积分及肝纤维化程度,且肝豆扶木汤毒副作用小,风险低。此外,采用DSO1技术归纳肝肾亏虚型WD患者的舌诊参数,发现其与WD患者肝纤维化相关指标具有较强的相关性,提高了WD证型判断的准确性和临床疗效评价的说服力,为肝豆扶木汤治疗肝肾亏虚型WD 的疗效评价提供了客观的图像依据。本研究的不足之处在于,样本资料较少,研究时间相对较短,在统计学分析时,可能存在统计误差,故后期将进行大样本、随机、长期的研究,以减小统计学误差,提供更多数据支撑。