解毒生肌油防治头颈部恶性肿瘤患者放射性皮炎的疗效及对心理状态的影响

蒋华艳,谢家童,张钟群,高颖川,吴发胜,林燕妮

(1. 广西中医药大学附属瑞康医院,广西 南宁 530000;2. 广西中医药大学,广西 南宁 530000)

头颈部肿瘤是全球第6大常见恶性肿瘤[1],临床上由于其特殊的解剖和病理学特点,放射治疗为首选治疗方式。由于放疗时间长、剂量大,且颈部皮肤薄、褶皱多、汗腺和皮脂腺分泌较活跃、易于摩擦,故放射性皮炎是头颈部恶性肿瘤放射治疗中最常见的并发症之一,表现为皮肤发生红斑、色素沉着、干性脱皮、湿性脱皮、坏死和溃疡等。研究表明,在放疗过程中95%以上的患者会出现不同程度的急性放射性皮肤损伤,约47%的患者会出现Ⅱ度以上的放射性皮肤反应,严重者可使放疗中断或延长治疗时间,从而降低肿瘤的控制率,增加患者心理负担,并且明显降低肿瘤患者的生活质量[2-4]。本研究探究了解毒生肌油防治头颈部恶性肿瘤患者放射性皮炎的疗效,旨在寻求更好的防治放射性皮炎的方法,以提高患者生活质量,减轻患者不良情绪,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 病理检查确诊为头颈部恶性肿瘤患者;首次接受放疗者;Karnofsky评分≥70分;预计生存期>6个月;年龄18～70周岁;有读写能力,同意参与本研究并签署知情同意书。

1.2排除标准 合并心、脑、肾等严重基础病者;凝血功能异常者;照射区域皮肤有溃疡和感染者;既往或目前接受抗焦虑或抗抑郁治疗者。

1.3剔除标准 使用方案外会影响疗效的药物者;治疗后发生严重不良反应及并发症而需终止治疗者。

1.4一般资料 选择2021年6月-2022年6月在广西中医药大学附属瑞康医院放疗科收治的行放射治疗的头颈部恶性肿瘤患者60例为研究对象,以行放疗先后顺序进行编号,按随机数字表法分为治疗组和对照组各30例。治疗组男22例,女8例;年龄(53.3±11.6)岁;喉癌2例,口腔、下咽癌7例,鼻咽癌21例;临床分期为Ⅰ期1例,Ⅱ期4例,Ⅲ期9例,Ⅳ期16例。对照组男21例,女9例;年龄(54.2±10.4)岁;喉癌2例,口腔、下咽癌9例,鼻咽癌19例;临床分期为Ⅰ期0例,Ⅱ期6例,Ⅲ期10例,Ⅳ期14例。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。本研究经广西中医药大学附属瑞康医院医学伦理委员会审核通过(KY2020-033)。

1.5治疗方法

1.5.1放疗方案 2组患者均按照头颈部肿瘤常规放疗方案,采用模拟定位机、Multiplan计划系统、电子直线加速器进行调强放射治疗,照射范围依据影像学检查结果和临床体征而定,包括原发病灶和区域淋巴结,采用6MV-X射线外照射,5次/周,1.8～2.24Gy/次,全疗程30～35次,总剂量60～70 Gy。

1.5.2护理干预方法

1.5.2.1对照组 由责任护士为患者进行常规护理,指导患者保持放疗区域皮肤的清洁与干燥,宜穿宽松柔软的棉质衣服;禁用肥皂、碱性溶液及粗毛巾擦洗;不可搔抓局部皮肤或剥皮;不可粘贴胶布、涂乙醇、油膏及刺激性物质,不能剃毛发,如需剃毛发宜用电动剃须刀;外出时避免太阳直射;避免冷热刺激如热敷、冰敷和热水浸浴等;若出现皮肤潮红、瘙痒,嘱患者忌用手抓挠皮肤。鼓励患者多进食蔬菜水果和高蛋白食物,避免油腻辛辣刺激性食物;同时为患者进行用药指导以及心理护理等,若治疗期间出现Ⅲ～Ⅳ级的放射性皮炎,每天给予碘伏消毒并外涂生长因子保护皮肤,每天1～2次。必要时可酌情推迟或停止放疗。

1.5.2.2治疗组 在对照组护理干预的基础上,从放疗开始第1天使用解毒生肌油(由广西中医药大学附属瑞康医院放疗科研发中心统一提供与制作,组成包括紫草、地榆、冰片、山茶油等药物,成品为紫红色油剂),至放疗结束1周。责任护士于每次放疗前将解毒生肌油均匀外涂照射野皮肤,使之在皮肤上形成一层脂质膜,厚薄以不在皮肤上流动为宜,并用指腹轻轻涂抹1～2 min;发生Ⅱ级放射性皮炎时,于放疗前后改用无菌棉签涂抹,并根据皮肤的干燥情况决定涂抹频率,每天2～3次为宜,以保证放射野皮肤湿润。责任护士于每次涂后及时完成《病例观察记录表》,确保涂擦的质量,避免漏涂。根据患者对解毒生肌油使用的相关知识及依从性进行个体化的健康指导,使患者能积极主动地配合治疗。同时密切观察患者的情绪变化,多与其交流沟通,为患者答疑解惑,采取恰当的护理措施以缓解患者紧张焦虑的情绪。

1.6观察指标

1.6.1放疗完成情况 随着放疗剂量的增加,逐渐加重的皮肤炎症反应往往会导致患者疼痛加剧,如出现Ⅳ级放射性皮炎可能导致放疗的中断甚至停止,故比较2组患者的放疗完成情况。

1.6.2放射性皮炎发生情况 按照急性放射性皮炎分级标准(RTOG)[5]将放射性皮炎分为5级:0级为皮肤无变化;Ⅰ级为滤泡样暗红色斑或脱皮,干性脱皮,出汗减少;Ⅱ级为触痛性或鲜红色斑,片状湿性脱皮或中度水肿;Ⅲ级为皮肤皱褶以外部位有融合的湿性脱皮,凹陷性水肿;Ⅳ级为溃疡、出血、坏死。在放疗期间记录每日的放射治疗剂量,将皮炎发生时间、皮炎分级、康复时间等记录于《病例观察记录表》,观察至皮炎痊愈。

1.6.3中医症状评分 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6],对红斑颜色、红斑水肿、瘙痒与疼痛、干燥脱皮症状进行评分,每项分值为0～3分,评分越高患者病情越严重。比较2组患者放疗结束、放疗后第7天及第14天中医症状评分。

1.6.4焦虑和抑郁程度 采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评估2组患者放疗前及放疗结束时的焦虑抑郁程度。SAS评价标准:<50分为正常,50～59分为轻度焦虑,60～69分为中度焦虑,>70分为重度焦虑;SDS评价标准:<53分为正常,53～62分为轻度抑郁,63～72分为中度抑郁,>72分为重度抑郁。

2 结 果

2.12组患者放射治疗完成情况比较 2组患者均按预设方案完成放射治疗,治疗组总放射剂量(63.27±4.18)Gy,对照组总放射剂量(63.97±3.41)Gy,2组总放射剂量比较差异无统计学意义(t=0.710,P=0.387)。治疗组3例延迟完成治疗,延迟时间(2.0±1.0)d;对照组5例延迟完成治疗,延迟时间(4.8±1.5)d,对照组延迟完成治疗时间明显长于对照组(t=2.858,P=0.029)。

2.22组放射性皮炎发生情况比较 对照组患者Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ～Ⅳ级放射性皮炎发生时间均明显短于治疗组(P均<0.05),见表1。随着放射剂量的增加,放射性皮炎发生率也不断增高,当放射剂量>60 Gy时,2组患者放射性皮炎发生率高达100%,其中对照组Ⅲ级、Ⅳ级放射性皮炎发生率为63.3%(19/30),2组不同放射剂量放射性皮炎发生情况及放射性皮炎反应程度比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组头颈部恶性肿瘤放射治疗患者放射性皮炎发生时间比较

表2 2组头颈部恶性肿瘤放射治疗患者不同放疗剂量下放射性皮炎的等级比较 例(%)

2.32组患者放射性皮炎康复时间比较 治疗组放射性皮炎康复时间明显短于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组头颈部恶性肿瘤放射治疗患者放射性皮炎康复时间比较

2.42组患者中医症状评分比较 治疗组患者放疗结束时、放疗后第7天、放疗后第14天中医症状评分均明显低于对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表4 2组头颈部恶性肿瘤放射治疗患者中医症状评分比较分)

2.52组患者SAS和SDS评分比较 放疗结束时,治疗组患者SAS评分及SDS评分均明显低于放疗前及对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表5。

表5 2组头颈部恶性肿瘤放射治疗患者放疗前与放疗结束时焦虑、抑郁情绪评分比较分)

2.62组患者治疗安全性比较 2组患者干预过程中未发现药物相关的肝肾损害,未出现皮肤过敏等不良反应。

3 讨 论

放射性皮炎的发生机制为活性氧诱导的氧化损伤、炎症反应及免疫反应[7]。放射线诱导产生的自由基和活性氧损害基底层细胞和血管内皮细胞,阻碍基底层细胞分裂增殖、表层迁移、角化,干扰细胞周期,引起细胞分裂延迟[8];同时导致照射野的血管扩张,血管损伤、微循环障碍等影响细胞的生长速度,使创面愈合受阻[9];受到放射线照射后,触发促炎细胞因子过度表达而导致皮肤炎症反应[10];放射线引起的局部组织损伤会导致骨髓源性细胞(BMDC)优先聚集至损伤部位,这个过程受基质细胞衍生因子-1(SDF-1)调控,SDF-1在损伤部位过度表达且特异性结合间充质干细胞的质膜受体CXC-R4以启动信号通路,从而使BMDC在SDF-1浓度梯度影响下定向募集和归巢[11]。所有这些机制同时发生,加剧组织损伤、炎症,导致辐射诱导的细胞死亡和随后的纤维化。

中医学认为放射线属热毒之邪,由于热毒过盛,火毒郁于肌肤而致放射性皮炎的发生,日久灼伤阴血、阻塞经络,症见脱屑、溃疡、热痒、灼痛等。放射性皮炎以清热解毒、活血化瘀、止痛凉血为治疗方法,辅以抗氧化、补充生长因子、保持湿性愈合环境等。本研究所用解毒生肌油中君药为紫草,臣以地榆,使药冰片,佐以山茶油熬制而成,诸药配伍,共奏清热解毒、生肌、止痒、止痛之功。现代药理学研究表明,紫草含多种强抗菌消炎、抗氧化等作用的萘醌类化合物紫草素及衍生物,具有消肿止痛、止痒之功,能有效促进创面的愈合[12];地榆含有皂苷、鞣质、多糖、黄酮为主的多种活性成分,具有止血、抗炎消肿、抗菌、修复表皮等多种药理作用,局部使用可以促使上皮组织生长、肉芽组织增生及胶原蛋白的生成[13];冰片能促进药物透过皮肤、黏膜等部位,并能促使药物在机体内达到最佳的吸收、分布状态,有效提高药物经皮渗透能力,具有较好的消肿止痛、抗炎、促进创面愈合等作用,临床上常用于治疗烧烫伤[14];山茶油则具有清热止痛、抗炎抗菌、抗肿瘤、抗氧化、保持局部皮肤湿润作用,故可缓解皮炎症状[15]。

本研究所有患者治疗过程中均未出现不良反应,最终所有患者均完成放疗,没有患者因为严重的放射性皮炎而停止放疗。治疗组于放疗开始时同步使用解毒生肌油局部外涂,放疗30次,放射剂量达到60 Gy时仍有2例患者皮肤完好,而对照组则于放疗第20次,放射剂量40 Gy时,30例患者全部发生了程度不同的放射性皮炎,发生时间早于治疗组。放射剂量达到40 Gy时,放射性皮炎发生率显著上升,Ⅱ级及以上发生率治疗组明显高于对照组,与张家凯[16]研究结果相似,说明解毒生肌油可提高头颈部恶性肿瘤照射区对放疗的耐受性,因此能有效预防和减轻放射治疗对皮肤的损伤,延缓放射性皮炎的发生。在放射剂量<20 Gy时,治疗组放射性皮炎发生率仅为13.3%,且均为Ⅰ级,放疗结束时放射性皮炎发生率虽达100%,但以Ⅱ级为主占63.3%,而对照组则以Ⅲ级为主占53.4%,且Ⅳ级占10.0%,提示解毒生肌油能减轻放射性皮炎反应程度,降低Ⅲ～Ⅳ级放射性皮炎的发生率,进而能保证放射治疗的顺利完成。随着放射剂量的不断增加,皮肤损伤会不断加重,故在放疗期间防治放射性皮炎的进展是皮肤护理的关键,同时放疗结束一段时间内仍需加强对皮肤的护理,以促进放射性皮炎康复。本研究治疗组Ⅱ级、Ⅲ～Ⅳ级放射性皮炎康复时间及总康复时间短于对照组,证明解毒生肌油能缩短放射性皮炎康复时间。治疗组患者放疗结束时、放疗后第7天及第14天的中医症状评分低于对照组,说明解毒生肌油能够明显改善皮损症状,且随着时间的延长,解毒生肌油的疗效越明显。当患者出现放射性皮炎时,由于疼痛、皮损影响形象及经济等心理压力,且癌症患者长期处于负性情绪状态,会导致患者产生焦虑、抑郁等情绪,严重者可导致患者治疗依从性降低,影响肿瘤的治疗效果。本研究中治疗组患者SAS评分、SDS评分明显低于对照组,提示治疗组干预措施能减轻患者皮肤损伤,改善患者的心理状态,以此提高其放疗的依从性,提高生活质量。

综上,解毒生肌油应用于头颈部肿瘤患者放射性皮炎的防治,能有效延缓放射性皮炎的发生,减轻放射性皮炎反应程度,降低Ⅲ～Ⅳ级放射性皮炎的发生率,缩短放射性皮炎康复时间,减轻患者中医症状,改善患者心理状态,且该方法简单、经济、安全,容易被患者接受。然而本研究观察时间短,样本量较小,也没有将研究对象扩大到需进行同步放化疗、分子靶向或免疫治疗联合放疗的患者,后期可扩大样本量,延长观察时间,优化配方及工艺,进一步验证解毒生肌油的效果。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。