PDCA循环管理结合加速康复护理模式在剖宫产围手术期的应用

蔡 华 陈丽平 陆 燕

江苏省南通大学第二附属医院产科，江苏南通 226001

随着生育政策的开放，高危妊娠增加，我国剖宫产率逐渐增高，且高于全球平均水平[1-2]。围手术期产妇存在恢复时间长、切口疼痛、活动受限、胃肠功能障碍和乳汁分泌障碍等问题，严重影响产妇的身心健康[3]。加速术后康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）是对围手术期患者实施的一系列干预措施，以促进患者术后恢复、降低并发症为目标[4]。在剖宫产围术期护理中加入ERAS 理念，能促进剖宫产后产妇身体康复[5-6]。鉴于加速术后护理的实施，涉及多个方面，难以保证干预质量。计划- 执行- 检查- 处理（plan-do-check-act，PDCA）循环管理，是进行质量管理的科学方法，可以有效提高医院护理工作质量[7]。本研究将PDCA 循环管理理念融入到加速康复护理中，构建新型加速康复护理模式，旨在探讨其对产科围手术期康复效果、泌乳功能及患者满意度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年1—7 月南通大学第二附属医院（本院）产科收治的160 例剖宫产产妇为研究对象，采用随机数表法分为对照组和研究组，每组各80 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性，见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准（伦理编号：2021KT156），所有研究对象均签署知情同意书。纳入标准：①单胎；②既往体健；③有剖宫产指征，产妇选择剖宫产终止妊娠。排除标准：①严重妊娠合并症；②术后需立即转科治疗。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

对照组采用常规产科护理，术前常规宣教、术前禁食6 h；术中常规护理；术后6 h 禁食后开放流质饮食，排气后正常饮食，术后6 h 翻身，术后自控镇痛泵24 h，术后24 h 拔尿管，拔管后下床活动，常规母婴宣教。

研究组采用新型加速康复护理模式。（1）计划（plan，P）。质量改进研究小组包括临床、护理、麻醉医师等相关人员。围手术期加速康复护理模式包括①健康教育：剖宫产术前健康教育，术后产后康复、新生儿护理等方面培训。②呕吐预防：多种方法联合预防呕吐发生，预防术中及术后低血压；术中及术后预防性使用止吐剂。③疼痛护理：尽量祛除疼痛诱发因素，术后尽早祛除导管，术中及术后保持静脉导管、尿管通畅，避免牵拉、堵塞引起疼痛；使用多模式镇痛方案，定时监测产后疼痛情况，不断调整镇痛方案，达到最佳镇痛效果。④营养管理：术后鼓励早期进食，术后2 h 进流质，术后6 h 进半流食，排气之后进普食。饮食宜进食牛奶、水果、蔬菜和糖类，适量的纤维素以防止便秘。⑤血糖管理：术后密切关注产妇血糖水平，对术后的饮食、体重和运动给予合理建议和持续评估，减少血糖异常带来的不良影响。⑥预防栓塞：采用机械和药物等方法，降低分娩后发生栓塞的风险。⑦早期运动：术后2 h 床上活动，如翻身、侧身半卧位等，术后6 h 床上屈膝及踝泵活动，术后24 h 后协助产妇下床活动，动作缓和，防止切口二次损伤。⑧尿管管理：一般术后6 ～12 h 拔除，若术后不需评估尿量的产妇，产后立即拔除导尿管。⑨新生儿及母乳喂养指导：举办产后知识讲座，介绍围产期产妇常见疾病的预防、新生儿预防接种注意事项、沐浴、抚触、母乳喂养等知识。⑩乳房护理：喂哺前，用温热湿毛巾对乳头及乳晕进行清洁及温热湿敷，增加乳晕皮肤的延展性。喂哺后，指导产妇及照护者对乳房的清洁及乳房按摩。（2）执行（do，D）。针对加速康复护理模式相关要点、重点，进行专项培训与考核；严格执行围手术期加速康复护理模式。（3）检查（check，C）。成立质量改进考核小组，由两名产科专科护士（主管护师），科护士长及护士长组成，负责制订调查考核表，在产妇出院的前一天进行调查，评估在院期间各项护理措施执行情况及住院满意度，结合奖惩机制，汇总每月考核结果与个人每月绩效挂钩。（4）处理（act，A）。每周召开质控会，由科护士长主持，全体科室人员参与，总结及归纳在已出院产妇护理中发现的问题，分析原因，提出针对性的改进措施，并将其纳入下一个PDCA 循环中。

1.3 观察指标及评价标准

①术后泌乳功能：术后喂养情况、乳房胀痛、泌乳始动时间。②术后恢复：首次肛门排气时间、首次排便时间、首次自主排尿时间、首次下床活动时间、切口愈合时间。③术后切口疼痛：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[8]评估产妇术后12、24 h 切口疼痛情况。④术后并发症、住院情况：并发症包括产后出血、产褥感染、呕吐、腹胀、便秘、肠梗阻、尿潴留、尿路感染等，住院情况为术后住院天数及费用。⑤护理满意度：产妇出院前对住院期间的护理工作进行满意度评价，分为很满意、满意、一般、不满意、很不满意[9]。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0 统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后泌乳功能

2.1.1 两组产妇喂养情况及乳房胀痛比较 研究组母乳喂养率高于对照组，人工喂养、混合喂养率低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。研究组乳房胀痛发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组产妇喂养情况及乳房胀痛比较[n（%）]

2.1.2 两组产妇泌乳始动时间比较 研究组产妇中泌乳始动时间＜24 h 的占比高于对照组，泌乳始动时间在24 ～48 h 的占比低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。两组中泌乳始动时间＞48 h的占比比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表3。

表3 两组产妇泌乳始动时间比较[n（%）]

2.2 两组产妇术后恢复情况比较

研究组产妇术后首次肛门排气、排便、自主排尿、下床活动及切口愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。研究组产妇术后12 h VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。两组产妇术后24 h VAS 评分，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表4。

表4 两组产妇术后恢复情况比较（）

表4 两组产妇术后恢复情况比较（）

?

2.3 两组产妇术后并发症及住院情况比较

研究组产妇术后住院天数及住院费用低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表5。

表5 两组产妇术后并发症及住院情况比较

2.4 两组产妇住院期间护理满意度比较

研究组产妇住院期间护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表6。

表6 两组产妇住院期间护理满意度比较n（%）]

3 讨论

医院间的加速术后护理实施存在较大差异，高质量实施ERAS 能减少围手术期护理的差异，改善患者预后[10]。日间手术室应用PDCA 循环护理管理可提高患者术后护理满意度[11]，本研究中将PDCA 循环管理理念有机地融入加速康复护理模式中，确保措施的高质量实施。

3.1 PDCA循环管理结合加速康复护理模式改善围产期泌乳功能

本研究中研究组母乳喂养率高于对照组，研究组中泌乳始动时间＜24 h 的产妇占比高，泌乳始动时间在24 ～48 h 的产妇占比低，而对照组乳房胀痛发生率高，这与之前的研究结果相符合[5]。究其原因可能与产前针对照护者和产妇的健康宣教以及产后专业的乳房护理有关，结合PDCA 循环管理模式，不断对宣教流程、乳房护理流程及效果进行评价再改进，提高家庭母乳喂养的意识，以及术后专业的母乳喂养护理及乳房护理，减少乳房胀痛的发生，提高早期泌乳及母乳喂养率。

3.2 PDCA循环管理结合加速康复护理模式改善围产期术后恢复

多模式镇痛是一种经济、安全的手段[12]。本研究中，研究组产妇术后的12 h 的疼痛评分低于对照组，说明镇痛效果优于对照组，这可能与高质量地实施多模式镇痛有关。围产期早期下床的重要性和必要性已被反复强调[13]，但仍难以实施。一项研究指出[14]，影响产妇术后首次下床的因素在于产妇及医护人员以往的错误观念。本研究显示，早期的健康教育，术后倡导早期床上及下床活动，大大改善了产妇的首次下床活动时间，研究组产妇术后首次下床活动时间明显短于对照组，此外，研究组产妇术后首次肛门排气、排便、自主排尿、切口愈合时间短于对照组，这与国内的研究[15]也是一致的，剖宫产术后早期下床活动能减少产妇机体功能抑制，刺激激素分泌加速泌乳，促进产后康复，减少并发症。PDCA循环管理结合加速康复护理模式，可能是通过PDCA循环管理，早期的多模式镇痛、呕吐预防，改善产妇的术后体验，结合术后早期的下床活动，改善患者术后的胃肠功能、泌尿功能及切口愈合情况。

3.3 PDCA循环管理结合加速康复护理模式改善围产期住院时间及护理满意度

接受快速康复措施的产妇平均住院时间短于接受标准治疗的患者[16]。有研究表明[17]，快速康复干预措施，能改善围产期住院时间及产妇的满意度。PDCA 护理可以有效防范护理过程中的潜在风险，提高患者满意度、护理完整性和服务质量[18]。本研究表明，研究组产妇术后住院天数及住院花费均低于对照组，研究组产妇住院满意度高于对照组，但两组患者并发症发生率比较无明显差异，这可能与本研究样本量不足有关。

综上所述，本研究将PDCA 循环管理理念有机地融入加速康复护理模式中，确保措施的高质量实施，能够改善围产期产妇的泌乳功能，加速围手术期康复，减少住院时间及费用，提高护理满意度，具有临床应用和推广价值。但本研究中，产妇的主要照护者未能充分参与其中，作用发挥不完全，可在今后的方案加以完善。