关节镜治疗膝关节滑膜皱襞综合征的临床疗效观察*

蒋 俊,冉瑞忠,甘 泉,李 伟,张龙华,曾德妙△

(1.云南省滇南中心医院/红河州第一人民医院关节外科,云南 蒙自 661100;2.武警第二机动总队医院,江苏 无锡 214000)

膝关节滑膜皱襞(Synovial plica syndrome,SPS)是膝关节内退化不全的组织,通常无疼痛不适等症状,反复持续性刺激如创伤、慢性炎症等可引起滑膜皱襞增生、硬化、变性,并出现膝关节不稳、疼痛等症状[1]。由于缺乏特异性的诊断标准和方法,膝关节滑膜皱襞综合征并未受到应有的重视,临床上极易出现误诊或漏诊,直到MRI和关节镜的广泛应用,这一情况才有所改善[2,3]。2017年8月-2021年8月期间本科室收治膝关节滑膜皱襞综合征患87例,予以不同的治疗方法,并对比其治疗效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2017年8月-2021年8月期间本科室收治膝关节滑膜皱襞综合征患者为对象进行筛选。入选病例共87例,均为单膝发病,年龄19～65岁,病程0.3～9年。其中髌上16例、髌下13例、髌内35例、髌外16例、复合7例,按照接受治疗的方法,将患者分为关节镜手术组(观察组)及保守治疗组(对照组)[4],观察组:43例,其中髌上7例、髌下8例、髌内15例、髌外9例、复合4例;对照组:44例,其中髌上9例、髌下5例、髌内20例、髌外7例、复合3例,2组患者之间,性别构成及年龄等一般资料均无显著统计学差异,见表1。纳入标准:(1)髌骨内侧疼痛,活动时症状加重,休息后缓解;(2)膝关节活动时可出现髌骨异常抖动;(3)关节镜或MRI下确诊为SPS;(4)排除其他膝关节疼痛性疾病;(5)能完成长期随访。排除标准:(1)严重骨性关节炎患者;(2)膝关节腔内感染者;(3)膝关节局部皮肤病及局部感染者;(4)心理及精神疾病不能配合治疗者。所有入组者均经患者知情同意及医院伦理委员会通过。可开展此次研究,2组患者随访时间为12～24月。

表1 一般资料对照表

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组

予非手术治疗,包括非甾体抗炎药物(Nonsteroidal anti-inflammatory drugs,AISIDS)治疗(塞来昔布,口服,3次/d,0.1 g/次),药物注射(玻璃酸钠,膝关节腔内注射,1次/周,2.5 mL(25 mg)/次),同时,配合休息、佩戴护膝、局部理疗、适当股四头肌及膝关节活动度等功能锻炼,5周为一个疗程。

1.2.2 观察组

予关节镜手术治疗。麻醉生效后,常规关节镜入路,镜下探查,明确滑膜皱襞病变,完整刨除增生硬化的皱襞至髌内侧滑膜皱襞的滑膜反折处,同时处理膝关节内如骨性关节炎等其他病变,清除关节间隙内增生的滑膜、修整被破坏的关节软骨,微骨折修复股骨关节面缺损处,如合并半月板损伤则行部分切除、成形或缝合处理,如合并关节内游离体则予取出。术中注意保护内侧髌股支持带和内侧半月板前角边缘等关节内结构,术后常规关节腔内注射玻璃酸钠5mL(50mg),弹力绷带包扎,卧床并抬高患肢,麻醉苏醒后即开始进行踝泵、膝关节主动屈伸活动和下肢等长肌肉力量锻炼。术后常规膝关节支具保护,2～3 d后部分负重行走锻炼,l周后完全负重行走。

1.3 评价指标

(1)疼痛评分:所有患者均采用视觉模拟评分(VAS)进行评价,分别于手术或治疗前、手术或治疗5周后、3月后、6月后关节疼痛程度。(2)临床疗效:对患者随访时膝关节症状、体征及功能等进行评定。评价分为四种:①治愈:膝关节疼痛基本消失,活动正常,工作生活恢复正常。②显效:膝关节疼痛明显缓解,活动受限症状得到显著改善,工作生活功能残留轻微受损情况。③有效:膝关节疼痛改善,活动受限改善,工作生活仍存在明显受损。④无效:未达到以上各项膝关节改善标准。临床总有效率(%)=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。(3)功能评分:膝关节功能采用Lysholm评分进行评价,分值为0～100分,分值越高表明膝关节功能恢复越好。(4)不良反应及术后并发症:如局部皮肤感染、过敏、化脓性关节炎等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 VAS评分对比

5周疗程完成后,2组患者VAS评分均存在下降显著(P<0.05),2组间疗效无明显差别(P=0.815)。治疗2月后,2组患者VAS评分较治疗5周后均存在下降显著(P<0.05),且观察组下降更为明显(P<0.05),且随着时间的推移,观察组VAS评分仍有更为明显的持续下降趋势(P<0.05),见表2。

表2 VAS评分对照表分)

2.2 2组患者临床疗效临床疗效比较

观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 2组患者临床疗效比较对照表

2.3 2组患者膝关节功能评分比较

治疗后,2组患者治疗后的膝关节Lysholm评分水平较治疗前均有明显上升,且观察组Lysholm评分上升更为明显(P<0.05),且长时间功能保持更好(P<0.05),见表4。

表4 2组患者膝关节Lysholm评分比较对照表分)

2.4 患者不良反应及并发症发生情况

本次治疗过程中,2组患者均无明显严重不良反应,均无术口不愈合、感染、化脓性关节炎等并发症的出现。

3 讨论

膝关节滑膜皱襞源可见于大多数人群,其源于胚胎发育期间的滑膜隔结构,退化吸收不全后遗留为膝关节内的正常滑膜间隔结构[4];也有学者认为,膝关节滑膜皱襞可能源自胚胎发育期不完全吸收的股骨和胫骨间的间充质组织[5]。按解剖位置可将其分为髌上、髌下、髌内和髌外共计4组[6]。通常,覆盖于股骨髁关节面之上的膝关节滑膜皱襞较薄且质地柔软,多无疼痛不适等症状[7]。但是当因膝关节反复活动而受到反复摩擦、刺激时,膝关节内炎症时,膝关节滑膜皱襞可出现增生、变厚、硬化等变化,而出现疼痛、弹响、绞索等症状[8]。膝关节内所有皱襞都有可能出现此类病变,但内侧皱襞位置表浅,易于磨擦,更易出现症状,发病率可高达2%～9%[9]。

SPS在症状上与髌骨软化症、髌骨撞击、半月板损伤[10]等疾病重叠,且缺乏特异性的检查,因此,SPS非常易于误诊和漏诊[11]。当患者出现膝前区疼痛、弹响、绞锁、打软腿,甚至膝关节屈伸活动受限等症状时,就应考虑膝关节SPS。病史、临床症状、体征等是SPS的主要诊断依据,膝关节镜检查则是诊断SPS的金标准[12],关节镜检查能够排外膝关节其他病变、确诊SPS。有研究发现,MRI对SPS具有一定的诊断价值[13],其诊断灵敏度高达88.5%,特异度高达95.4%,可以作为术前诊断的重要参考依据,但也有研究提示,MRI假阴性患者也有部分存在[14]。

目前,SPS存在多种治疗方式,主要分为非手术和手术治疗两大类。非手术治疗措施主要有口服非甾体类抗炎药、肢体功能锻炼、关节腔药物注射、臭氧联合中药熏洗、体外冲击波、小针刀等[15-20],都取得了一定的临床疗效。SPS症状初起阶段或单纯SPS,大多数可以通过非手术治疗缓解症状甚至治愈[21]。但有报道称非手术治疗存在一定的复发比例,长期治疗效果欠佳[22]。如关节内注射类固醇类药物等非手术治疗虽然短期疗效显著,但可能导致膝关节腔内色素沉着、脂肪萎缩、软骨损害等病变,并可导致膝关节内皱襞组织等出现不可逆性改变,最终仍需行手术治疗[23]。为确保SPS疗效,近年来,手术治疗逐步成为流行趋势,主要包括关节镜下手术皱襞切除、微骨折术等,可以通过镜下观察滑膜皱襞是否受髌股关节卡压、嵌顿,以及滑膜皱襞水肿、增厚、质地硬化、色泽苍白等病变程度,在确诊SPS同时达到手术治疗效果[24,25]。有研究提示,SPS关节镜手术疗效明显优于非手术治疗,且远期疗效更佳[26],而软骨损伤可能影响手术效果[27],而关节镜手术可有效降低软骨损伤所致的膝关节骨性关节炎患者术后的血清炎症因子,促进膝关节功能恢复[28],也有研究提示,非手术治疗可使大多数SPS患者获得良好疗效,且无需关节镜手术后的长期康复治疗[29]。本研究发现,较之非手术治疗患者,关节镜手术患者获得了更高临床疗效有效率,术后VAS评分及Lysholm评分改善也更为快速、明显和持久,这也类似于部分学者既往的研究结果[30],同时,在处理膝关节内侧皱襞的同时,还需注意排除或处理好膝关节其他问题,诸如神经肌肉及其他解剖结构异常等,既能避免误诊[31],也可更好的保证手术效果[32]。因此,对于非手术治疗效果欠佳或治疗后再复发患者、存在膝关节卡锁症状,以及MRI提示合并膝关节内软骨损伤患者可以选择关节镜下手术治疗,术中与完整切除病变滑膜皱襞,并采用镜下微骨折、软骨钉等方法修复剥脱软骨等关节内其他病变。但应避免过早的对于初发者进行手术,以避免关节镜手术刺激而加速皱襞硬化退变、诱发SPS[33]。

综上所述,关节镜下膝关节清理术在治疗膝关节内侧滑膜皱襞综合征既可明确诊断,也可快速有效的解除患者膝关节疼痛、绞锁、活动受限等症状,提高患者的工作生活质量,而且疗效持久稳定,但因为本研究中纳入患者数量仍偏少,随访时间偏短,因此可能存在一定的偏倚性,还需在今后的研究中继续增加研究数量、延长随访时间等并加以进一步观察以明确长期疗效。