2 型糖尿病患者颈动脉斑块分布特征及其与冠心病的关系研究

官国英，胡智慧，刘凌华，桂国华

（1 韶关市中医院超声心电图室 广东 韶关 512122）

（2 韶关市中医院超声科 广东 韶关 512122）

（3 韶关市中医院心内科 广东 韶关 512122）

（4 韶关市中医院CT 室 广东 韶关 512122）

2 型糖尿病（diabetes mellitus type 2, T2DM）为临床高发的代谢紊乱疾病，冠心病（coronary artery disease,CAD）是T2DM 患者死亡的主要原因，而动脉粥样硬化为其病理基础[1]。冠状动脉造影检查为诊断冠脉病变的“金标准”，不过该方法存在一定的创伤性和风险隐患，限制了其临床应用。临床研究发现，颈动脉斑块与冠心病密切相关，可用于评估冠状动脉病变及其严重程度[2]，不过目前相关研究相对较少，特别是针对无症状冠心病患者的研究更少。本研究分析T2DM 患者颈动脉斑块分布特点及其与冠心病的关系，旨在探索一种预测T2DM患者冠状动脉病变程度的安全而无创的方法，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年1 月—2023 年6 月期间韶关市中医院收治的80 例T2DM 患者。患者均接受颈动脉超声检查和冠状动脉CT 血管成像（computed tomography angiography,CTA）检查，根据冠脉受损程度分组，无狭窄组（主要冠状动脉管径狭窄＜30%）17 例，其中男10 例，女7 例，年龄42 ～75 岁，平均年龄（65.71±6.38）岁；轻度狭窄组（主要冠状动脉管径狭窄30%～＜50%）21 例，其中男12 例，女9 例，年龄41 ～75 岁，平均年龄（64.23±6.38）岁；中度狭窄组（主要冠状动脉管径狭窄50%～＜70%）24 例，其中男14 例，女10 例，年龄41 ～73 岁，平均年龄（64.15±6.08）岁；重度狭窄组（主要冠状动脉管径狭窄≥70%）18 例，其中男11 例，女7 例，年龄42 ～74 岁，平均年龄（64.33±6.18）岁。四组基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：①具有肥胖、口渴、疲乏无力等症状，经血糖检测确诊，符合国际糖尿病联盟的相关诊断标准[3]；②为可疑冠心病患者；③至少符合以下1 项条件：随机血糖≥11.1 mmol/L，空腹血糖≥7.0 mmol/L，OGTT2 h 血糖≥11.1 mmol/L，糖化血红蛋白≥6.5%；④病历资料完整。排除标准：①合并其他心脏病；②合并全身感染性疾病；③合并恶性肿瘤；④并发其他严重疾病；⑤碘造影剂过敏者。

1.2 方法

颈动脉超声检查：使用的仪器为Philips 生产的彩色超声诊断仪（型号iu22），线阵探头，频率设为7.0 MHz。患者取平卧位，头部往后仰，暴露颈部。分别检查左、右颈动脉，先把探头放置于颈部一侧，患者脸则偏向对侧。探头沿着颈根部，从下往上连续扫查（包括横切面和纵切面），医师逐段观察颈总动脉及其分叉处、颈内动脉起始处、颈外动脉起始处，注意管腔光滑度、管壁有无斑块、各部位回声情况，如果发现斑块则仔细观察其形态、数量、大小，分析其回声特征和斑块均质性。之后把探头放置于颈部另外一侧，采用同样方法检查。

冠状动脉CTA 检查：使用的仪器为美国GE 生产的128 层螺旋CT 系统（型号Optima CT660）。首先行心脏平扫，扫描范围是气管隆嵴到心脏下缘。然后经患者肘部正中静脉团注碘海醇，监测冠脉左主干，得出峰值曲线，拆分时相，重建45%、50%、75%心动周期的图像，或选择冠脉显影最佳时相。观察心脏及冠脉的三维空间结构，查看冠脉管壁和管腔的变化情况，并且注意其与周围血管的关系。

判断是否患有冠心病的标准：观察左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉这4 支主干血管，任何1 支狭窄≥50%则诊断为冠心病，如果这4 支主干血管狭窄都小于50%则视为无冠心病[4]。判断冠脉受损程度的标准：这4 支主干血管狭窄都小于＜30%则纳入无狭窄组；任何1 支狭窄30%～＜50%则纳入轻度狭窄组；任何1支狭窄50%～＜70%则纳入中度狭窄组；任何1 支狭窄≥70%则纳入重度狭窄组[5]。

1.3 观察指标及评定标准

比较四组颈动脉斑块性质、颈动脉内中膜厚度（cIMT）、颈动脉斑块积分（crouse 积分）、斑块分布情况；对T2DM 合并冠心病进行多因素Logisitic 分析。

①cIMT：通过超声测量cIMT，选择颈总动脉分叉处近心端10 mm 处后壁测量，在这段测出的cIMT 最大值就是cIMT 最厚值。根据《血管超声检查指南》，cIMT ＜1.0 mm 则内膜正常，1.0 mm ≤cIMT ＜1.5 mm则判为内膜增厚。②颈动脉斑块积分（crouse 积分）：把每侧的各个孤立性动脉（颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉）粥样硬化斑块的最大厚度（不考虑斑块的长度）相加，得到单侧斑块积分，再加上另外一侧的积分，就得到斑块总积分，也就是crouse 积分。③斑块累及范围：颈动脉分为2 侧，每侧分为5 个节段（颈总动脉近段、颈总动脉远段、颈总动脉分叉处、颈内动脉起始段、颈外动脉起始段），2 侧合计10 个节段，斑块累及范围就是指斑块累计节段数。④斑块个数。⑤颈动脉斑块发生率：cIMT ≥1.5 mm 或局部超过周围管壁厚度50%则判为斑块形成。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间采用方差分析；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颈动脉斑块性质比较

斑块性质分为扁平斑、硬斑、软斑、溃疡斑，越来越危险，无狭窄组主要为扁平斑和硬斑，轻度狭窄组则出现了软斑，中度和重度狭窄组则出现了溃疡斑，随着狭窄程度变得严重，软斑和溃疡斑逐渐增多。

表1 对比四组患者的颈动脉斑块性质[n（%）]

2.2 对比四组患者的cIMT 和crouse 积分

四组患者的cIMT、crouse 积分逐渐增大，且差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 对比四组患者的cIMT 和crouse 积分（± s）

表2 对比四组患者的cIMT 和crouse 积分（± s）

组别 例数 cIMT/mm crouse 积分/分无狭窄组 17 0.87±0.09 2.04±2.31轻度狭窄组 21 1.05±0.10 2.78±0.25中度狭窄组 24 1.24±0.11 3.61±0.34重度狭窄组 18 1.43±0.12 4.59±0.43 F 6.527 8.215 P 0.008 ＜0.001

2.3 对比四组患者的斑块分布情况

四组患者的斑块累及范围、斑块个数、颈动脉斑块发生率呈递增趋势，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 对比四组患者的斑块分布情况

2.4 T2DM 合并冠心病的多因素Logisitic 分析

以合并冠心病为因变量，以cIMT、crouse 积分、斑块累及范围、斑块个数、颈动脉斑块发生率为自变量，进行多因素Logistic 回归分析，结果表明，cIMT、crouse积分、斑块累及范围、斑块个数与合并冠心病密切相关。

表4 T2DM 合并冠心病的多因素Logisitic 分析

3 讨论

冠心病为临床常见的慢性心血管疾病，早期冠心病可无任何症状，患者不易发觉，随着冠脉狭窄阻塞加重，患者出现心绞痛等症状，因此早期诊断并且找到简单安全的筛查方法就显得非常重要。临床研究发现，外周动脉粥样硬化与冠心病密切相关，90%的冠心病患者伴有颈动脉粥样硬化，而斑块是动脉粥样硬化的具体表现，这说明颈动脉斑块可以用于预测冠心病[6]。国外研究表明，早期cIMT 每增加0.18 mm，冠心病风险就会增加1.21倍，提示cIMT 也可以用于预测冠心病[7]。颈动脉的位置比较浅，其管壁分为内膜、中膜、外膜，cIMT 就是内膜和中膜的厚度之和，因为动脉厚度很薄，并且内膜和中层结合紧密，所以临床把内膜和中膜视为一个整体来测量。正常颈动脉的管壁厚度均匀，内膜光滑，cIMT ＜1.0 mm，膨大处＜1.2 mm，超声可以详细观察其血管管腔和各层结构，而且可以精确测量cIMT，为预测冠心病提供重要的诊断信息。

本研究结果表明，冠状动脉无狭窄组、轻度狭窄组、中度狭窄组、重度狭窄组的颈动脉表现呈现出差异性，从斑块性质来看，无狭窄组和轻度狭窄组偏向于扁平斑、硬斑，中度狭窄组和重度狭窄组则向软斑、溃疡斑发展，其中扁平斑是内中膜增厚以后的表现，硬斑块则合并了钙化，软斑块和溃疡斑块的表面不规则有破损，这四种斑块的危险指数越来越高，扁平斑和硬斑属于稳定性斑块，通常不会导致急性血管阻塞，软斑和溃疡斑则属于不稳定斑块，有脱落或破裂的危险，可以随着血液的流动导致栓塞，是心脑血管疾病的高危因素。本研究结果表明，四组患者的cIMT、crouse 积分逐渐增大，且差异有统计学意义（P＜0.05），与成海娟等[8]的研究结果类似。从内中膜的结构特点来看，内膜是一种脂类多层结构，中膜是紧随内膜的血管壁组织，内中膜的分解是血管壁病变的关键点，例如导致动脉粥样硬化。一些特定的膜蛋白可能在细胞凋亡与膜细胞的极化过程中发挥了重要作用，导致内中膜分解。而且内中膜分解会激活多种炎性因子，这会直接损害血管壁组织，导致内中膜进一步分解。此外，血管壁细胞自身的基因突变会改变膜细胞的极化状态，进而导致血管壁内中膜分解。从这些可以看出，血管壁内中膜分解存在着复杂的机制，也是一个复杂的过程，而这些机制会同时影响颈动脉和冠状动脉，两者显示出联动表现和密切联系，导致发生粥样硬化、动脉斑块、血管变窄等，因此四组患者的cIMT、crouse 积分逐渐增大，标明冠状动脉越狭窄则颈动脉内中膜增厚越明显，颈动脉斑块越严重。本研究结果还表明，四组患者的斑块累及范围、斑块个数、颈动脉斑块发生率呈递增趋势，差异有统计学意义（P＜0.05），与李志民[9]的研究结果接近。从以上分析可以知道，内中膜分解会导致血管壁病变，形成颈动脉斑块就是其中一种结果，这与冠状动脉狭窄具有同样的生成机制和紧密联系。而从Logistic 回归分析结果来看，cIMT、crouse积分、斑块累及范围、斑块个数与合并冠心病密切相关，这就说明这4 项指标可以用于预测冠心病。

综上所述，T2DM 患者容易并发冠心病，而冠状动脉狭窄与颈动脉变性密切相关，两者有着相同的影响和生成机制，冠状动脉无狭窄组、轻度狭窄组、中度狭窄组、重度狭窄组的cIMT、crouse积分逐渐增大，斑块累及范围、斑块个数、颈动脉斑块发生率呈递增趋势，其中cIMT、crouse 积分、斑块累及范围、斑块个数与合并冠心病密切相关，可用于预测冠心病，并且用来判断冠状动脉狭窄程度。彩超检查简单经济，安全无创，可以在各级医院应用，把彩超用于检查颈动脉斑块，对于早期筛查和防止冠心病具有较高的价值。