微切口白内障超声乳化术并植入人工晶状体联合小梁切除并虹膜周切术治疗白内障合并急性PACG患者的效果①

徐宁宁,郭珊珊,刘柄君

(开封市中心医院眼科,河南 开封 475000)

急性原发性闭角型青光眼(primary angle closure glaucoma,PACG)好发于中老年人群,是临床中较为常见的一种致盲性疾病[1]。其主要病理机制是患者前房角出现大部分或完全关闭,影响房水循环,进而造成患者眼压迅速增高[2]。而多数PACG患者常常伴有白内障,进一步增加致盲的风险,严重影响中老年人群的生活质量。目前临床上主要采取微切口白内障超声乳化术+植入人工晶状体进行治疗,可有效缓解患者瞳孔阻滞相关症状,有助于抑制房角进一步关闭[3]。但由于部分青光眼患者病程较长,前房角的关闭范围太大,已经造成严重的视野缺损,若仅接受上述治疗,不能达到理想的治疗效果。小梁切除并虹膜周切术通过改善房角结构,可从根本上阻止疾病的继续发展,其在临床中较为广泛[4,5]。但其联合超声乳化术+植入人工晶状体在临床的应用尚处于初级阶段,其能否在治疗白内障合并急性PACG中凸显价值,尚需进一步证实。本研究将微切口白内障超声乳化术并植入人工晶状体联合小梁切除并虹膜周切术治疗白内障合并急性PACG,旨在证实其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经过本院伦理委员会审批,并取得患者及患者家属同意。选取2020年7月至2022年3月开封市中心医院收治的96例白内障合并PACG患者作为研究对象,并根据患者采取的手术方案不同分为对照组(n=48例)和试验组(n=48例)。对照组男16例,女32例(48只眼);年龄40～78岁,平均(63.20±7.39)岁;晶状体核硬度情况:Ⅰ级14例,Ⅱ级18例,Ⅲ级16例。试验组男19例,女29例(48只眼);年龄39～79岁,平均(61.89±7.27)岁;晶状体核硬度情况:Ⅰ级15例,Ⅱ级21例,Ⅲ级12例。两组患者性别、年龄及晶状体核硬度等基线资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),可进行比较。

1.2 纳入标准

①单眼患病患者;②符合PACG相关诊断标准[6],且视野缺损计分(advanced glaucoma intervention study,AGIS)范围为1～11分患者;③符合白内障相关诊断标准[7],且与年龄具有相关性患者;④晶状体核硬度分级为Ⅰ-Ⅲ级患者;⑤患者房角关闭角度大于180°;⑥最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)小于0.5患者。

1.3 排除标准

①具有青光眼手术史患者;②由糖尿病、外伤等非年龄相关性原因引起的白内障;③伴有角膜感染、高度近视等眼科疾病患者;④伴有严重心肝肺功能障碍患者;⑤伴有凝血功能障碍患者;⑥存在相关手术禁忌证患者;⑦伴有精神性疾病患者。

1.4 治疗方案

对照组患者均行微切口白内障超声乳化术+植入人工晶状体,具体操作如下:(1)术前:对患者身体状况进行全面评估,并嘱患者完善相关基础检查及眼科检查;遵医嘱给予降低眼压的药物,将眼压维持在21mmHg以内;手术前3d嘱患者使用左氧氟沙星滴眼液,每天滴眼4次;临近手术前,向患者的结膜囊内滴入1～2滴盐酸奥布卡因,间隔5～10min后再滴入一次,总共滴加2～3次。(2)术中:患者平卧于手术台,常规消毒铺巾。2%利多卡因注射液3mL球后神经阻滞麻醉。高倍显微镜下:10点位角膜缘眼科手术刀(1.8mm)做主切口,2点位眼科手术刀Ref72-1501做侧切口,前房分别注入眼用羟丙基甲基纤维素和医用透明质酸钠凝胶。连续环形撕开前囊膜。水分离晶状体核,囊袋内超声乳化晶状体核。I/A抽吸残余皮质。前房再次注入医用透明质酸钠凝胶,顺利植入囊袋内一枚人工晶状体。I/A注吸残余黏弹剂。(3)术后:检查术眼切口水密性;将术眼进行妥善包扎;嘱患者使用左氧氟沙星滴眼液,普拉洛芬滴眼液、醋酸泼尼松龙滴眼液,点术眼,4次/日。

试验组在微切口白内障超声乳化术+植入人工晶状体基础上增加小梁切除并虹膜周切术,具体操作如下:(1)术前:术前准备同对照组。(2)术中:患者平卧常规消毒铺巾。2%利多卡因注射液3ml球后神经阻滞麻醉。高倍显微镜下:12点至2点位球结膜制作结膜瓣,1/2巩膜厚度,剖三角形巩膜瓣,10点位角膜缘眼科手术刀(1.8mm)做主切口,2点位眼科手术刀Ref72-1501做前房穿刺,前房分别注入眼用羟丙基甲基纤维素和医用透明质酸钠凝胶。连续环形撕开前囊膜。水分离晶体核,囊袋内超声乳化晶体核。I/A抽吸残余皮质。前房再次注入医用透明质酸钠凝胶,顺利植入囊袋内一枚人工晶状体。I/A注吸残余黏弹剂,水密角膜切口。眼科手术刀Ref72-1501自前房穿刺口缓慢放出房水,巩膜瓣下切除小梁组织1.5mm×2mm,对应部位行周边虹膜切除。缝合巩膜瓣,自侧切口注入乳酸钠林格液形成前房,未见渗漏,检查滤过通畅。尼龙缝合线(10-0)缝合结膜切口,观察结膜切口无渗漏,滤过泡弥散,球结膜下注射地塞米松2.5mg。(3)术后:同对照组。

1.5 观察指标

①眼压情况:分别于术前、术后1个月、术后3个月及术后6个月,检测患者患侧眼压,并进行相继记录。②矫正视力情况:分别于术前、术后1个月、术后3个月及术后6个月,检测患者最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA),并用标准对数记录法(LogMAR)将结果体现出来。③并发症情况:观察患者在术后1个月内出现前房出血、角膜内皮功能失代偿及短暂性眼压增高等并发症的情况,并作详细记录。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者眼压情况对比

手术前,组间患者眼压水平对比,无统计学意义(P>0.05);术后1个月、3个月及6个月,试验组眼压水平显著低于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组患者眼压情况对比

2.2 两组患者矫正视力情况对比

手术前,组间BCVA对比,差异无统计学意义(P>0.05);术后1个月、3个月及6个月,试验组BCVA显著优于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者矫正视力情况对比

2.3 两组患者并发症情况对比

术后,试验组出现前房出血、角膜内皮功能失代偿及短暂性眼压增高等并发症总概率显著低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者并发症情况对比[n=48,n(%)]

3 讨论

年龄相关性白内障(age-related cataract,ARC)是临床上最为常见的一种白内障,其病理机制主要为晶状体因蛋白质变性以及出现楔形浑浊,增加了晶状体厚度,进而压迫到虹膜,导致前房角出现狭窄或完全关闭[8]。而PACG主要是因为前房角出现大部分甚至完全关闭,导致房水外流受到阻碍,而引起患者眼压陡然增高。显然,ARC与PACG的病理机制存在一定联系,两者可相互影响[9]。因此,白内障合并PACG,将进一步增加致盲风险,有效的临床治疗十分关键。目前,主要采取白内障超声乳化术+植入人工晶状体治疗,但临床疗效尚不理想。为了改善现状,临床专家将小梁切除并虹膜周切术纳入研究,以期通过实施白内障超声乳化术+植入人工晶状+小梁切除并虹膜周切术提高治疗效果,但其能否在治疗白内障合并急性PACG中起到积极作用,尚需进一步验证。本研究将微切口白内障超声乳化术并植入人工晶状体联合小梁切除并虹膜周切术治疗白内障合并急性PACG,旨在验证其临床价值。

本研究数据显示,术后1个月、3个月及6个月,试验组眼压水平与BCVA显著优于对照组(P<0.05)。说明微切口白内障超声乳化术并植入人工晶状体联合小梁切除并虹膜周切术治疗白内障合并急性PACG,有助于降低患者眼压,改善患者视力水平。分析原因:(1)微切口白内障超声乳化术产生的切口更小,可以减少术源性角膜散光。(2)非球面人工晶状体具有减少慧差和球差的作用,从而可使成像质量提高。(3)小梁切除并虹膜周切术通过在患者角膜缘处人为地建立了一条房水引流路径,有助于改善房水循环问题,进一步促进眼压降低。三者联合,更利于改善患者眼压及视力水平。

本研究数据显示,试验组出现前房出血、角膜内皮功能失代偿及短暂性眼压增高等并发症总概率显著低于对照组(P<0.05)。说明微切口白内障超声乳化术并植入人工晶状体联合小梁切除并虹膜周切术治疗白内障合并急性PACG,有利于减低患者出现相关并发症的风险。分析原因:微切口白内障超声乳化术形成的切口较小,促进术中眼压维持稳定状态,进而减少对视神经的影响。更重要的是,小梁切除并虹膜周切术通过在患者角膜缘处人为地建立了一条房水引流路径,促进房水外流,从而达到控制眼压、开放房角及扩大视野的效果,在一定程度上有助于减低出现相关并发症的风险。

综上所述,本研究将微切口白内障超声乳化术并植入人工晶状体联合小梁切除并虹膜周切术治疗白内障合并急性PACG,有助于降低患者眼压,改善患者视力水平,减低患者出现相关并发症的风险。但本研究仍然存在不足之处,即研究对象数量较少,在进行统计学分析,可能引起试验结果出现偏倚。