经尿道前列腺等离子剜除术治疗小体积前列腺增生的疗效分析①

黄 波,张 君,王朝阳,王俊勇,谢 坤,付天龙

(郑州大学附属郑州中心医院泌尿外科,河南 郑州 450000)

前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是中老年男性常见疾病,容易引起下尿路梗阻等症状,影响患者生活质量[1]。手术和药物均为BPH常见治疗方式,但药物治疗仅能减轻临床症状,复发率较高,临床更趋向手术治疗。经尿道前列腺电切术(transurethral resection prostate,TURP)对体积较大的BPH可获得确切疗效,但在小体积BPH患者治疗中手术时间可能会延长,手术创伤性更大,术后易复发,临床应用受到一定限制[2]。经尿道前列腺等离子剜除术(transurethral plasma enucleation prostate,PKEP)对TURP进行了改进,能减轻手术对患者造成的创伤,逐渐应用于BPH的治疗中[3]。但临床关于PKEP治疗小体积BPH的相关研究较少,具体应用价值还有待进一步研究。基于此,本研究分析TURP、PKEP在小体积BPH患者中的治疗效果,旨在为临床提供参考。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究经医学伦理委员会批准,选取2018年3月至2021年6月本院收治的70例小体积BPH患者,按照随机数字表法分为观察组35例、对照组35例。观察组中年龄41～67岁,平均(53.08±5.46)岁;体质量指数18.5～28.6,平均(23.35±1.76);BPH病程10～29个月,平均(19.06±4.43)个月;前列腺大小24.4～29.1mL,平均(26.84±1.18)mL;血清前列腺特异性抗原1.57～3.56ng/mL,平均(2.43±0.32)ng/mL。对照组中年龄38～68岁,平均(52.85±5.33)岁;体质量指数18.2～28.8,平均(23.29±1.81);BPH病程9～27个月,平均(18.97±4.76)个月;前列腺大小24.6～28.9mL,平均(26.81±1.20)mL;血清前列腺特异性抗原1.54～3.65ng/mL,平均(2.39±0.33)ng/mL。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准

(1)纳入标准:①符合《良性前列腺增生中西医结合诊疗指南(试行版)》[4]中BPH诊断标准;②超声检查显示前列腺体积≤30mL(属于小体积BPH);③有排尿不尽、排尿困难等症状;④患者签署知情同意书;⑤前列腺特异性抗原≤4ng/mL,且国际前列腺症状评分(IPSS)[5]为8～35分;⑥美国麻醉协会分级Ⅱ-Ⅲ级。(2)排除标准:①合并前列腺炎、尿道结石等其他生殖系统疾病;②合并泌尿系统感染;③合并恶性肿瘤;④前列腺疾病治疗史;⑤存有精神疾患或沟通障碍,难以配合进行研究者。

1.3 方法

(1)入院后进行常规检查,手术前需进行禁食和禁水,消毒备皮,实施手术治疗。(2)观察组实施PKEP:选择连续硬膜外麻醉或蛛网膜下隙麻醉,取膀胱截石位,使用等离子体双极汽化切割系统(设置电切功率为160W,电凝功率为80W),使用生理盐水在40～60cm H2O压力下冲洗膀胱,以精阜为解剖参照,在5-7点处点状切开前列腺尿道黏膜,收缩电切环,寻找外科包膜,使用电切镜鞘以逆行的方式推切前列腺两侧叶和中叶至膀胱颈钝性分离腺体及包膜,推切的同时切开黏连组织并进行止血,保证手术视野的清晰。剜除后将增生腺体快速切除,清除结石并进行创面修整,检查修整膀胱颈,电凝止血,冲洗前列腺碎块。留置F20三腔导尿管,气囊注水30mL,接膀胱持续冲洗(24h内停止冲洗,2～7d拔除导尿管)。(3)对照组实施TURP:选择连续硬膜外麻醉或蛛网膜下隙麻醉,取膀胱截石位,在5-7点处点状切开前列腺腺体至环形纤维的外科包膜,切除精阜周围增生的腺体,电凝止血,冲洗前列腺碎块。留置F20三腔导尿管,气囊注水30mL,接膀胱持续冲洗。

1.4 观察指标

(1)围术期相关指标:包括术中出血量和手术、导尿管留置的时间。(2)尿动力学指标:术前、术后6个月,采用多通道尿动力仪器检测两组的尿动力学指标并比较,包括最大尿流率(Qmax)和残余尿量(PVR)。(3)膀胱活动症状:术前、术后6个月采用膀胱过度活动症状评分(OABSS)[6]评估,共4个项目,均按照频率次数进行评分,总分0～15分,评分越高表示膀胱活动症状越严重。(4)前列腺症状:术前、术后6个月采用IPSS评估,共7个项目,每个项目对“没有”、“5次中少于1次”、“少于半数”、“大约半数”、“多于半数”、“几乎每次”分别计为0分、1分、2分、3分、4分、5分,总分0～35分,评分越高表示前列腺症状越严重。(5)生活质量:术前、术后6个月采用生活质量指数(QOL)[7]评估,从高兴到很糟计为0～6分,评分越高表示生活质量越差。(6)并发症发生情况:统计围术期并发症发生频次,包括膀胱痉挛(患者主诉膀胱痉挛性疼痛)、尿道狭窄(尿道造影检查发现)、包膜穿孔(B超检查确定)、继发性出血(患者主诉)等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组围术期相关指标比较

两组手术时间比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组术中出血量少于对照组,导管留置时间均短于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组围术期相关指标比较

2.2 两组尿动力学指标比较

术前,两组Qmax、PVR比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后6个月,两组Qmax均更高,且观察组高于对照组,两组PVR均更低,且观察组低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组尿动力学指标比较

2.3 两组前列腺症状、膀胱活动症状、生活质量比较

术前,两组OABSS、IPSS、QOL比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后6个月,两组OABSS、IPSS、QOL均降低,且观察组低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组膀胱活动症状、前列腺症状、生活质量比较分)

2.4 两组并发症发生情况比较

观察组并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[n=35,n(%)]

3 讨论

BPH在泌尿系统外科疾病中发病率较高,发病后增生的组织会压迫膀胱和尿道,引起尿频、尿急等尿道症状,甚至造成尿路感染等,影响患者健康和日常生活。临床对于BPH患者多选择手术治疗,TURP为常用术式,效果确切,但术后易复发[8]。而开放手术的复发率较低,但是创伤性较高,增加了并发症的发生。如何改善BPH患者的手术治疗方案,提升手术效果和安全性,仍是目前亟待解决的问题。

PKEP是以TURP为基础发展而来的术式,采用等离子切割系统,通过低温切除减少手术的损伤[9]。PKEP结合了TURP和开放性手术两者的优势,能够更多的切除增生组织,且创伤性相对更小,但目前关于PKEP治疗BPH的研究多针对大体积的BPH,应用于小体积BPH患者中的相关研究较少。本研究比较PKEP与TURP两种术式治疗小体积BPH的效果,以期为后续小体积BPH患者治疗方式的优化提供参考。本研究结果显示, PKEP相较于TURP减小创伤,可减少术中出血量,缩短术后恢复时间。其原因为TURP使用高频电热能切割,热穿透损伤重,容易增加出血量,且术后愈合较慢,致使患者恢复时间延长。而PKEP通过高频电流释放的射频能量,可使动脉、静脉、毛细血管等快速闭合,从而在一定程度上减少出血量。同时,PKEP能够对增生的腺体和前列腺外科包膜间隙进行精确分离,保持包膜完整性,从而减少术中出血量,且手术视野清晰,能减轻周围组织损伤,进一步减少出血量,有利于术后恢复,进而缩短导管留置时间。本研究结果显示,观察组术后6个月Qmax高于对照组,PVR低于对照组,说明PKEP治疗小体积BPH患者疗效确切,能有效改善尿动力学。其原因为PKEP通过等离子体双极汽化切割系统,在高清可视内窥镜的引导下经尿道进入前列腺体,视野更为清晰,可更为精确的完成手术操作,更彻底的切除增生组织,从而有效改善尿道功能,且钝性分离前列腺尖部可减少对尿道外括约肌收缩功能造成的损伤,故对患者尿动力学影响较小,利于术后尿动力学的改善[10]。本研究结果显示,观察组术后6个月的OABSS评分、IPSS评分、QOL评分均低于对照组,说明PKEP可有效减少小体积BPH患者前列腺症状、膀胱活动症状,并提升生活质量。其原因为PKEP能更彻底的切除增生组织,并能够在内窥镜下进一步切除结节样增生,手术效果更佳,从而减轻前列腺症状、膀胱活动症状。PKEP不仅解决前列腺腺管堵塞问题,还能减轻炎症反应,进一步改善前列腺症状,避免残余组织对患者造成影响,从而提升生活质量。本研究还发现,PKEP治疗小体积BPH安全性较高,可减少并发症的发生。其原因为PKEP术中操作精准性更高,微创性更好,减少对周围组织造成的损伤,低温切割则可减轻热损伤,有利于术后损伤处修复,进而降低并发症发生风险。但本研究中两种术式的手术时间无明显差异,可能与样本量不足有关。

综上所述,PKEP治疗小体积BPH患者疗效确切,具有手术创伤更小、术后恢复快等优势,能有效改善尿动力学,减轻患者前列腺和膀胱活动症状,提升生活质量,且并发症少,安全性更高。