三孔法腹腔镜胃袖状切除术治疗肥胖症的疗效分析

詹崇文，沈奇伟，邵怡凯，许 博，花 荣，姚琪远

（复旦大学附属华山医院普外科，上海 200040）

随着世界肥胖人口急剧上升，减重手术已成为肥胖症的主要治疗方式之一。腹腔镜胃袖状切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG）由于其安全性及有效性，是目前较受欢迎的减重术式之一。LSG 目前多采用四孔法、五孔法。复旦大学附属华山医院普外科初期采用四孔法LSG，在此基础上进一步改进，从2020 年11 月起，逐步开展三孔法LSG，目前已作为常规开展。本研究拟通过三孔法与四孔法LSG的临床资料回顾性分析，探讨三孔法LSG的可行性、安全性和手术疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

根据《中国肥胖及2 型糖尿病外科治疗指南（2019 版）》[1]制定的标准，选择2020 年4 月至2021年1 月于我院接受LSG 并按时完成随访的病人共130 例。其中男37 例，女93 例；平均年龄(29.35±6.27)岁；平均体质量指数(body mass index, BMI)为(39.57±6.01) kg/m2。根据《中国居民肥胖防治专家共识》[2]，BMI≥24.0 kg/m2为成人超重，≥28.0 kg/m2为成人肥胖，本研究纳入的病人均满足上述肥胖诊断标准。按照手术方式分为三孔法组52 例和四孔法组78 例。两组性别组成及术前腰围差异有统计学意义，四孔法组男性病人数量较多且术前腰围高于三孔法组。两组年龄、臀围、腰臀比及BMI 差异均无统计学意义（见表1）。

表1 病人一般资料比较[±s/n(%)]Tab 1 Patient characteristics of the two groups [±s/n(%)]

表1 病人一般资料比较[±s/n(%)]Tab 1 Patient characteristics of the two groups [±s/n(%)]

TPLSG: three-port laparoscopic sleeve gastrectomy; FPLSG: four-port laparoscopic sleeve gastrectomy.

Item Age (years)Gender （Male/Female）Body mass index(kg/m2)Waist circumference(cm)Hip circumference (cm)Waist-to-hip ratio TPLSG(n=52)30.02±5.42 8/44 38.49±6.07 119.61±15.61 123.89±19.73 1.09±1.04 FPLSG(n=78)28.90±6.77 29/49 40.29±5.89 126.30±16.08 126.58±12.89 1.00±0.73 t(χ2)value t=1.000 χ2=7.279 t=-1.688 t=-2.340 t=-0.935 t=0.810 P value 0.319 0.007 0.094 0.021 0.352 0.42

1.2 手术方法

病人全身麻醉后取大字位，头高足低45°。术者站于病人两腿之间，扶镜手站于病人右侧，四孔法中一助也站于病人右侧。采用四孔法或三孔法，脐部开放进腹，建立气腹，超声刀紧贴胃壁游离胃大弯，离断胃短血管后彻底游离胃底，显露左侧膈肌脚，向下游离至距幽门2 cm 左右。靠胃小弯侧置入36F支撑管至十二指肠，距幽门3 cm以加长版直线切割吻合器贴近支撑管切断胃壁。吻合结束后撤去支撑管。创面止血后切缘用3-0 可吸收倒刺线作连续全层缝合加固。于大弯侧置负压引流管1 根自右上腹trocar 引出，标本自脐部切口取出。直视下关闭脐部切口后逐个关闭切口。

1.2.1 四孔法

四孔位置：脐部作1.2 cm 切口，置入12 mm trocar，建立气腹；于双侧腋前线肋缘，右侧锁骨中线平胃下缘作5 mm切口，置入5 mm trocar（见图1）。

图1 四孔法穿刺孔示意图Fig 1 Trocar position in FPLSG

1.2.2 三孔法

1）三孔位置：脐部作1.2 cm 切口，置入12 mm trocar，建立气腹；于右侧锁骨中线，左侧腋前线和锁骨中线之间平胃下缘作5 mm 切口，置入5 mm trocar（见图2）。

图2 三孔法穿刺孔示意图Fig2 Trocar position in TPLSG

2）肝脏悬吊：运用三角肝脏悬吊法，具体操作方法如下：左手以抓钳挡开肝脏，暴露膈肌，以2-0 prolene缝线在食管前方膈肌缝第一针，于左侧肋缘下锁骨中线缝第二针，剪去并取出缝针。于剑突下穿入悬吊针，推出悬吊环，将线头穿过悬吊环，最后收紧悬吊环将两根线头牵出，逐渐牵拉缝线，悬吊起肝脏固定（见图3）。

图3 三角肝脏悬吊法操作图Fig 3 Schematic illustration of triangle liver retraction method

1.3 分析指标

1.3.1 手术过程

术中记录手术时间、出血量、吻合钉数、术中并发症（脾脏、肠管及其他脏器的损伤等意外情况）发生情况。

1.3.2 术后疼痛与康复

记录术后疼痛程度、术后引流量和术后住院时间；术后疼痛评分采用数字等级评定量表（numerical rating scale，NRS）[3]，并记录术后阿片类止痛药使用情况；术后引流量根据术后腹腔负压引流瓶引流量计算；术后并发症包括伤口并发症（包括感染及脂肪液化）、呕吐及反流情况；术后住院时间为术后第1天至出院当天。

1.3.3 减重效果

术后第6 个月及2 年体重（kg）；BMI（kg/m2）；多余体重减轻百分比(percentage of excess weight loss，%EWL)，%EWL=（术前体重-术后随访体重）/（术前体重-标准体重）×100%，标准体重采用BMI=24 进行计算）[4]；总体重减轻百分比（percentage of total weight loss, %TWL），%TWL=（术前体重-术后随访体重）/术前体重×100%）。

1.3.4 随访

采用电话、微信及住院等方式进行随访。记录术后6 个月的身高、体重及术后长期并发症发生情况及术后2年的身高、体重。随访截至2023年1月。

1.4 统计学处理

应用SPSS 26.0 进行数据分析。计数资料组间比较采用卡方检验。正态分布的计量资料用±s表示，组间比较采用独立样本t检验。两组等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况

所有病例均顺利在腹腔镜下完成手术，无增加trocar 或中转开腹的情况，未发生大出血、穿刺损伤等术中并发症。三孔法LSG平均手术时间为（88.35±22.64）min，短于四孔法LSG（98.29±26.25）min；三孔法LSG平均吻合钉数为（4.96±0.52）个，少于四孔法LSG（5.15±0.51）个，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。两组术中出血量差异无统计学意义。

表2 术中情况(±s)Tab 2 Surgical condition (±s)

表2 术中情况(±s)Tab 2 Surgical condition (±s)

Item Operative time (min)Numbers of anastomotic nails Intraoperative blood loss (mL)Intraoperative complication TPLSG(n=52)88.35±22.64 4.96±0.52 39.31±20.84 0 FPLSG(n=78)98.29±26.25 5.15±0.51 42.14±39.78 0 t value-2.234-2.082-0.39 P value 0.027 0.039 0.698

2.2 术后疼痛及康复

三孔法LSG与四孔法LSG相比，术后当天、第1天、术后第2 天疼痛评分及术后阿片类止痛药物使用情况差异均无统计学意义；两组术后住院时间差异无统计学意义（见表3）。两组术后当天、术后第1天、术后第2天引流量及术后2 d引流总量差异均无统计学意义（见表4）。术后6个月随访的呕吐情况及反流Gerd-Q 评分差异均无统计学意义，且两组均无切口并发症发生（见表5）。

表3 术后疼痛及住院时间 （±s）Tab 3 Postoperative pain and hospital stay （±s）

表3 术后疼痛及住院时间 （±s）Tab 3 Postoperative pain and hospital stay （±s）

Item Pain on operative day(NRS)Pain on the first day after surgery(NRS)Pain on the second day after surgery(NRS)Hospital stay after surgery (d)TPLSG(n=52)2.96±1.60 2.13±1.37 1.21±0.94 3.44±1.07 FPLSG(n=78)3.44±2.03 1.87±1.04 1.29±1.11 3.63±1.85 t value-1.418 1.242-0.447-0.656 P value 0.159 0.216 0.656 0.513

表4 术后引流量(±s)Tab 4 Postoperative drainage (±s)

表4 术后引流量(±s)Tab 4 Postoperative drainage (±s)

Item Drainage on operative day(mL)Drainage on the first day after surgery (mL)Drainage on the second day after surgery (mL)Total drainage two days after surgery (mL)TPLSG(n=52)66.77±48.02 70.15±45.40 33.29±40.90 170.21±107.74 FPLSG(n=78)65.40±65.73 83.71±94.90 37.01±55.31 186.12±183.14 t value 0.129-0.9580.34-0.4150.678-0.5640.574 P value 0.897

表5 术后6个月并发症情况[±s/n(%)]Tab 5 Postoperative complications 6 months after surgery [±s/n(%)]

表5 术后6个月并发症情况[±s/n(%)]Tab 5 Postoperative complications 6 months after surgery [±s/n(%)]

Item Vomit (never/sometimes/frequently)Gerd-Q score Wound complications TPLSG(n=52)31/18/3 6.31±2.27 0 FPLSG(n=78)45/30/3 6.47±2.20 0 t(Z) value Z=-0.115 t=-0.115 P value 0.908 0.909

2.3 术后6个月减重效果

术后6 个月，两组BMI、%EWL、%TWL 差异均无统计学意义（见表6）。

表6 术后6个月减重效果(±s)Tab 6 Weight loss 6 months after surgery (±s)

表6 术后6个月减重效果(±s)Tab 6 Weight loss 6 months after surgery (±s)

Item Postoperative BMI%EWL (%)%TWL (%)TPLSG (n=52)28.08±4.34 79.11±25.39 26.91±5.84 FPLSG (n=78)29.20±4.73 73.94±26.72 27.26±5.99 t value-1.335 1.075-0.325 P value 0.184 0.284 0.746

2.4 术后2年减重效果

术后2 年，两组BMI、%EWL、%TWL 差异均无统计学意义（见表7）。

表7 术后2年减重效果(±s)Table 7 Weight loss 2 years after surgery (±s)

表7 术后2年减重效果(±s)Table 7 Weight loss 2 years after surgery (±s)

Item Postoperative BMI%EWL(%)%TWL(%)TPLSG (n=52)25.55±4.50 96.43±36.13 32.95±10.07 FPLSG (n=78)26.90±3.97 81.67±39.51 32.30±11.65 t value-1.772 2.121 0.323 P value 0.773 0.602 0.889

3 讨论

LSG 目前已经成为全世界最常用的减重术式[5]。常规LSG 采用五孔法，即在脐或脐周置入12 mm trocar 作为主观察孔，右上腹部分别置入5 mm 和12 mm trocar 作为副操作孔和主操作孔，左上腹部置入2 个5 mm trocar 作为辅助孔。尽管五孔法可保证LSG手术安全顺利进行，但由于其腹壁切口较多，影响了术后美观度。因此，为了解决上述问题，在不增加手术难度、保证手术安全的前提下，LSG 手术开始尝试减孔，包括单孔法[6-9]、三孔法[10-12]、四孔法等。

研究表明，单孔LSG 相较于传统多孔LSG 具有术后住院时间短、术后瘢痕满意度高等优点，且两者在术后5年的减重效果相当[6],在亚洲肥胖人群中同样具有良好的减重效果[7]。与同为减孔术式的三孔法LSG 相比，两者术后的减重效果较为接近[8]。然而单孔LSG在减少术后住院时间、提高瘢痕满意度的同时，仍存在一些不足。首先，单孔LSG 手术时间较传统LSG 明显增加[9]，且手术费用也明显高于传统LSG[6]。此外，既往研究表明单孔腹腔镜手术与术后较高的切口疝发生率密切相关[13]。从手术操作角度，单孔手术有手术操作三角缺失、术野暴露不良、手术操作精准度不足等缺点[14]；从手术医师角度，单孔腹腔镜手术技术要求较高，学习曲线相对较长，培训时间相对延长[15]。四孔法尽管便于手术操作，但较多的皮肤手术瘢痕影响腹壁的美观程度和美容效果，另外，多数术者采用右侧12 mm为主操作孔时，其关闭困难、穿刺孔疝易发，因此三孔法作为兼顾手术安全性和术后腹壁美容效果的方法已在国内、外陆续开展。前期研究表明，相较于四孔法、五孔法LSG，三孔法可以安全进行，手术时间适度增加，没有额外的早期手术并发症发生，且病人术后外观满意度更高[10]。国内的研究也表明，相较于传统五孔法LSG，三孔法可有效地减少手术应激和创伤，加快康复，缩短术后住院时间[12]。

目前三孔法LSG 多采用脐或脐周置入12 mm trocar，右季肋区附近置入5 mm trocar，左季肋区附近置入12 mm trocar[10，12]。笔者团队基于伤口恢复、术后美观及降低穿刺孔疝发生的考虑，在普通三孔法的基础上设计了5 mm 三孔法LSG，即通过在脐部置入12 mm trocar，左右季肋区各一个5 mm trocar 进行手术。5 mm 三孔法LSG（以下简称三孔法LSG）通过使用5 mm 腹腔镜镜头，将脐部的12 mm trocar 作为主观察孔和操作孔，左季肋区的5 mm trocar 作为辅助操作孔和副观察孔，右季肋区的5 mm trocar作为辅助操作孔。其中左季肋区trocar位于腋前线与锁骨中线之间，右季肋区trocar位于右侧锁骨中线，这一非对称的设计主要考虑到腹腔镜操作的角度问题。临床实践中发现按照“同心圆法则”置放trocar可一定程度减少器械间的干扰，有助于简化腹腔镜操作[16]。基于此原则，笔者团队以贲门作为圆心，15～20 cm 为半径作圆，并在左右平胃下缘水平置入2 个trocar。这一非对称设计虽然一定程度上影响了术后皮肤的美观程度，但有利于腹腔镜下的三角操作，使手术过程更流畅顺利。本研究结果显示，三孔法LSG组手术时间短于四孔法LSG，这一结果与既往研究结果及理论分析矛盾。在正常情况下，三孔法LSG 相较于四孔法LSG，缺乏助手的协助并需要进行肝脏悬吊，手术时间理应长于四孔法。本研究的主刀医师拥有丰富的LSG 手术经验，在开展四孔法手术前已远超LSG 的学习曲线，但四孔法与三孔法的技术操作略有差异，三孔法是在四孔法的基础上发展而来，存在部分技术熟练度因素。此外，四孔法手术存在主刀医师与一助配合默契程度的因素，三孔法手术均由主刀医师操作，不存在配合问题，可能也是影响四孔法手术时间的原因之一。

理论上三孔法LSG受限于辅助孔的减少，可能影响胃及附近结构暴露的程度，进而造成胃底游离不彻底、吻合钉使用数量增加、胃短血管处理困难而增加出血风险等问题。本研究通过统计平均吻合钉使用数量间接反映上述问题，发现三孔法LSG相较于四孔法LSG，非但未增加吻合钉使用的数量，反而少于四孔法LSG。但是这一评价方式存在较大的局限性，毕竟上述问题除了手术方式，病人的BMI、肥胖程度及胃部大小起着更重要的作用。因此，三孔法LSG 对胃及附近结构的暴露、游离效果仍有待进一步观察研究，尤其是在重度肥胖人群中的应用仍有待探索和验证。基于笔者团队经验，重度肥胖病人，尤其是三度肥胖以上的男性病人，脐部主观察及主操作孔位置离贲门距离较长，因此建议使用加长5 mm 30°镜头及加长带旋转的直线切割闭合器，以利手术安全顺利完成。另外，自脐部穿刺孔使用带旋转的直线切割闭合器可以较好地降低胃部切缘旋转可能，利用左侧观察孔可直观地观察近贲门处的切割吻合，使切割更精准，避免扭转，确保残胃术后功能较早恢复。在术后恢复方面，三孔法LSG 相较于传统四孔法LSG 并未减少病人术后的疼痛感及住院时间。前者可能与病人术后胃部创伤性疼痛较重且术后未常规使用阿片类镇痛药物有关。LSG 由于对胃壁进行切割，导致术后短期内胃部疼痛覆盖了腹壁切口的疼痛，因此所统计的疼痛评分主要是病人根据胃部疼痛作出的反应，无法直接反映腹壁切口的疼痛程度，从而得出两者无差异的结果。后者可能与本中心设定的出院标准相关。本中心的出院标准为病人术后进食流质无不适且进食达1 500 mL 流质后可出院。因此，该出院标准主要取决于病人进食的情况，而不是腹壁切口的疼痛情况，进而导致两组病人术后住院时间无差异的结果。此外，三孔法LSG并未增加病人的术后引流量且减重效果与四孔法LSG 相当。术后反流作为LSG术后常见的并发症，对病人术后生活质量造成了较大的困扰。本研究两组术后Gerd-Q评分差异无统计学意义，表明三孔法LSG并不会增加术后反流的发生。综上，相较于四孔法LSG，三孔法LSG 未增加术后并发症的发生，不会影响病人术后的生活质量。

三孔法与四孔法、五孔法LSG的主要区别在于其缺乏挡肝器或助手对于肝脏的牵引和遮挡。因此，肝脏悬吊技术成为三孔法手术时很好地辅助显露的方法，特别是对高BMI的病人。目前常见的肝脏悬吊技术包括缝合悬吊法、“T”字悬吊法、胸科套针简易悬吊法、剑突下简易悬吊法等[17]。上述悬吊法虽然可以有效提起肝脏，暴露胃底，但在操作过程中，需使用缝针穿刺肝脏实质进行缝合，进而牵拉悬吊于腹壁。这一过程中由于缝针的穿刺作用或牵拉过程中的不当操作可能会导致肝脏撕裂或损伤，进而引起肝脏出血。本中心采用肝脏三角悬吊法，即在食管前方膈肌和左侧肋缘下方锁骨中线处各缝合一针，并在肝脏下缘肝圆韧带右侧通过悬吊针辅助取出并牵拉缝线，形成三角悬吊肝脏。三角悬吊法通过缝合肌肉等组织避免对肝脏实质的直接穿刺，规避了术中肝脏损伤和出血的风险。此外，三角悬吊法仅在腹壁上留下一个针眼，在术后几乎可以忽略，保证美观效果。为了进一步减少术中创伤并考虑术后美观效果，本中心近来又创新了全腹腔内肝脏三角悬吊，通过使用血管夹悬吊缝线两端固定于肝圆韧带右侧达到肝脏悬吊的效果，从而避免了悬吊针穿刺皮肤的过程，减少了术中皮肤穿刺损伤和术后穿刺口疼痛，更有利于术后美观效果。综上，对于BMI＜35 kg/m2且肝脏较小者，可尝试行全腹腔镜下肝脏悬吊；对于BMI 35～50 kg/m2者，可以使用悬吊针辅助进行肝脏三角悬吊；对于BMI＞50 kg/m2且肝脏较大、悬吊较困难者，仍需要四孔进行挡肝操作。

本中心采用的5 mm 三孔法LSG 在不增加手术并发症发生、不影响术后安全及生活质量的前提下，减少病人手术瘢痕的数量和大小，相较于部分包含2 个＞1 cm 穿刺孔的LSG 来说，可以避免穿刺孔关闭的不便及穿刺孔疝的发生，有利于术后伤口愈合以及皮肤的美观，并获得与四孔法LSG相同的减重疗效。随着减孔腹腔镜技术的逐渐发展以及病人对术后皮肤美观效果的需求日益增加，5 mm三孔法LSG 既有效规避了减孔带来的潜在手术并发症，又可以使病人获得较满意的术后皮肤美观效果。本中心也将在此基础上继续改进技术细节、优化手术流程，在保证手术安全可行的基础上，进一步提升术后腹壁切口的快速康复和美观。