基于COSO 内部控制框架下医院预算管理研究

常元美 赵云

哈尔滨医科大学附属第四医院

一、通过COSO 内部控制框架的五要素分析公立医院全面预算管理中的问题

全面预算管理是医院在战略上统一规划，对医院资源配置合理性的统一部署，是发展医院的重要手段。如何有利于实现医院科学的预算管理体系？目前公立医院的全面预算没有进行反复的推敲，而且是形式主义上的，不适合医院发展的预算体系。预算是一个复杂的过程，完善科学的预算管理非常重要，通过COSO 内部控制框架当中的五个要素来分析公立医院全面预算管理的现状以及目前发生或有可能发生的问题[1]。

（一）控制环境

目前公立医院普遍缺乏科学的预算管理，管理层希望各个预算科室的预算越少越好，而预算单位又希望预算越多越好，预算管理对于财务部门来说是专业性领域工作，但是对于医院的领导者来说太过于专业化，由于不专业导致不重视。目前医院各部门对预算工作的参与程度低，甚至不配合财务管理工作，财务部门想要执行全面预算却无人配合，导致医院的全面预算管理工作流于形式，在院内缺乏良好的预算管理环境。从事预算岗位的财务人员又只注重业务层面，不注重理论知识，缺乏内部控制在预算管理中的应用。医院的内部控制环境不好，全面预算不能很好地落实和实施，很难在公立医院形成全面预算的内控体系。

（二）风险评估

公立医院虽然处于预算的成熟稳定时期，但是公立医院的预算编制多，涉及的方面复杂，没有对预算的执行情况进行实时控制和调整，医院的支出项目主要是人员成本、日常采购、固定资产投入、医院基础建设等，医院的预算资金没有细致的区分预算编制，流于形式，层层加码。医院缺乏对预算项目的风险等级评估办法，在预算项目风险类型上没有细致地区分，产生了风险和未发生的风险，没有进行认真对待和预防。出现相关风险点和缺乏风险评估，主要是医院整体预算编制由财务科牵头，各相关业务部门之间缺乏互动联系，预算项目又缺乏可行性论证过程。预算管理与医院的实际不符，预算资金管理资金使用率低。

（三）控制活动

目前公立医院在预算管理中，预算管理制度是对公立医院预算管理规范财务行为的标准，但实际工作中往往公立医院缺乏预算管理制度，缺乏医院整体的内部控制制度。在日常财务人员工作中，还缺少对财务人员进行专业的岗位培训，在医院中无论是结算中心还是财务科又或者管理会计岗位，基本上都是口口相传，由一个师傅带一个徒弟，注重业务操作，缺乏专业的岗位职责培训和强化。医院没有建立追责制度和预算考核制度，奖惩不清晰，得不到人员的重视。对财务人员来说只要对账准确就可以了，缺少大局观，尤其是在全面预算执行上，会出现预算编制不细致，有预算单位落不下去的现象，除了预算管理，全成本在落数的时候也会出现归口混乱的现象。这就造成了医院财务预算数据不准确，审核不严谨，增加了医院在预算方面的风险点，加之造成了医院资金的浪费，没有为医院开源节流，更没有实现医院在预算管理中的内部控制。

（四）信息与沟通

以我院为例，由于我院升级三级病例信息系统，原有的HIS 升级，医生工作站和护士工作站模块都发生了改变。新老系统交替的过程需要磨合，一些原有系统的信息并没有全部覆盖到新的系统里，全院两个院区从测试到使用，工程师入驻我院解决各个临床科室、门诊、执行科室的问题，由于信息系统的升级，信息与沟通就至关重要，沟通的过程会产生争议，好在处理的时间相对比较快，新系统运行的体验感还是不错的。目前医院的财务系统与HIS 等系统端口没有统一，各个系统的模块彼此独立运行，数据没有进行整合，内部数据之间未能实现互联互通。目前医院管理智能化还未能够实现最大程度的工作，全面预算管理还需要加强前期调研分析、紧密结合医院实际业务需求，促进医院内部信息系统涉及财务预算管理、医疗业务、资产模块之间互联互通，作为医院数据库的基础数据，方便预算管理执行，也方便数据调取，信息留存有痕迹。

（五）监督

目前公立医院预算资金的使用和管理，缺乏内部审计监督和外部审计监督。缺乏预算资金定期审核，财务科不能及时地上报预算资金使用情况给医院的审计部门，也不能反映预算资金的使用质量。公立医院内部审计监督是指医院内部的审计部门对医院预算金额的使用情况，进行监督审查管理。公立医院即便设置审计部门，但内部审计力量十分薄弱，缺少内部审计制度，缺乏监管意识，无法发挥审计效力。个别公立医院的内部审计范围受限，仅针对大型设备申购进行论证，并未开展经济责任、全面预算、经济效益等专项审计。而外部监督主要是指医院聘请的第三方审计公司，主要针对医院的工程基建项目进行审计监督。

外部审计监督工作不能对医院的全部预算资金起到监管的作用，只是其中的工程基建项目。多方审计部门尚且不能及时地对医院预算管理进行有效的监督，审计监督的作用效力尚未达到，公立医院如果想要高效率地对预算资金进行监管，在日常工作中还要借助医院信息平台的协助。

二、通过COSO 内部控制框架的五要素对公立医院全面预算管理现状的解决对策

通过COSO 框架对公立医院的全面预算管理出现的问题采取的解决对策，从COSO 框架的五个要素来剖析公立医院在不同环节出现预算管理问题而进行分析和给出具体解决方案。

（一）控制环境

公立医院要想对全面预算进行有效科学的管理，就要从医院的实际出发，从控制环境中建章建制，把全面预算管理体系和制度建设好，制度根基打好。

以我院为例，医院拥有两个院区，实行集中型全面预算管理模式，要建立全面预算体系，医院首先要成立预算管理委员会，全面预算管理委员会由财务部门牵头，主管领导、相关职能科室负责人共同参与组成。在医院进行有效的全面预算管理，医院管理层需要认识到全面预算管理的重要性，树立全员参与预算管理的观念，严格遵守医院预算管理的相关规章制度。认识到预算管理并不是财务部门可以独立完成的，而是需要全院各科室的配合，从医院管理层起给其他部门树立正确的榜样。这样做能够确保全面预算管理体系的高效运转，并得到全院员工的理解和配合。

COSO 内部控制框架中控制环境要素对应的是医院的组织文化，组织文化是决定医院文化的精神层次，是医院最核心的精神，医院管理层应该树立全面预算管理的观念，建立好医院的预算管理文化，让医院能够在全员参加的情况下高速运营。

（二）风险评估

COSO 内控中的风险评估在公立医院预算管理中是必要的环节，COSO 内部控制应用到公立医院的管理中可以积极促进医院的内部控制制度的制定和实施，弥补了公立医院在预算中风险管理方面的风险点，促使其在现代医疗管理体系上迈出了一大步，推动了可持续发展。预算未分解下达至各科室及业务部门，可能导致预算权威性不足，执行力不够。应该谁花钱谁编制预算，业务部门的预算不应该由财务部门一手包办，这会导致预算不准确，执行力不够。医院未按规定建立票据台账，不符合财务管理要求。医院支出事项未严格按照审批权限执行，不符合收支业务管理制度要求。

财政预算这部分在医院预算资金中如何使用？分配上要提前设置好预算目标，做好资金规划。除此之外医院的收入是医院主要的运营资金，在做好医院成本管控、做好医院内控的前提下，做好风险评估。对涉及的风险点发生的频率和概率提前评估，做好风险评估的管理工作，逐层分级管理，最后将风险消除在萌芽中，如果避免不了的风险点，在提前计划内做好防范控制。

（三）控制活动

COSO 的内部控制应当考虑控制活动在整个医院经营活动中的重要性，要重视控制活动的内容，真正做到预算管理全过程控制活动。

公立医院如果要将COSO 中的这些控制活动应用到预算管理中，将预算过程重新梳理一遍，梳理出所有环节需要采用内部控制活动的流程。预算控制，这是量入为出方式的细化，主要适用于日常可控费用，如办公费、差旅费等。对财务预算细化的工作非常有必要，每个环节都应该结合医院的实际状况，关注每个环节的风险点。完善追责制度，以制度的形式明确规定岗位职责，明确规定该做什么。公立医院还应该加强预算管理中的控制内容，除了建章建制，还要由专人定期梳理，增强管理意识。

（四）信息与沟通

增强信息化建设，保证沟通的时效性和有效性，也可以保证医院信息系统的运用效率和质量，从信息的管理模式上进行转变，更好地推进在信息与沟通方面的管理。

公立医院如果想要提高预算管理信息平台的建设，要单独找软件公司开发一个适合医院自身的预算信息平台，并且解决当前医院内部各信息系统互不兼容的问题，例如实现对医院现有的HIS 系统、LIS 系统、用友系统、金蝶系统的整合，整合后可以解决医院内部各信息系统兼容的问题，实现内部信息的有效提取和使用。预算信息平台的开发需要与医院的实际结合。实现所有预算项目在医院预算管理平台中全面覆盖，控制业务全过程，医院预算的总权限应该由财务科管理，根据各个业务部门，分别设置权限，预算业务部门设置预算权限，通过信息平台及时查看，对预算计划和执行随时进行调整，以免偏离正常范围。实现对预算执行情况的实时监控和控制，整个信息系统各层级相互协调运转，进行数据整合与数据分析，从而既满足了业务发展的实际需求，又保障了医院战略目标的顺利完成。

（五）监控活动

公立医院预算资金的使用和管理缺乏内部监督和外部监督。应加大信息化监督管理，从而减少人工预算监管，避免因人员监管不当导致的预算资金监管不当。医院应建立信息监督平台，能够有预警设置，保障预算自动监管，保证监控活动有力。医院应积极开展内部预算自查自纠工作，业务科室从下至上，理清自己的预算项目，使自己有限的资源合理分配达到最好的效果，医院实现内部控制与监督的有效落实。医院预算管理委员会定期开展内部预算工作审查，严格落实预算相关管理规定，主要针对预算资金管理情况，医院财务部门、审计部门以及外部审查机构要做到对医院预算管理进行有效的监督[2]。

医院还应将预算管控纳入到预算信息平台，明确每个预算项目的具体业务流程的风险点，对各个环节把控，针对个案去灵活处理。

三、COSO 框架对公立医院预算管理的影响和创新点

COSO 框架对公立医院预算管理的影响和创新点进行展示，运用COSO 框架的五个要素，根据医院的自身特点，发现问题、解决问题。设计了内部控制的基本模型，提出优化建议，为同等状况的医院提供参考，同时丰富了我国医院预算管理的相关研究。

结合COSO 框架，不断地完善医院管理制度的内部控制建设，不单限于医院的预算管理，还会切实提高医院内部管理建设的有效性，提高医院风险管理意识，提升管理水平。对于公立医院而言，合理、系统的内部控制制度一方面可以提高风险管理意识，减少风险的发生；另一方面，能够提升经营管理水平。现阶段，越发完善的内部控制制度，使公立医院的管理层对经济形势有了一定的了解，开始着手转变预算管理理念和模式。随着管理层认知的不断深化，也就越发重视现有的风险问题，从而提升风险管理意识。另外，随着对经营理念和模式的转变及完善，对管理手段也会优化，立足于实际情况制定有助于提升经营管理水平的措施[2]。

预算的重点在于过程控制，对业务活动中的变量因素及时调整，对相关资源配置做出迅速的反应。

预算是要有规划的，医院作为各项制度都已成熟的单位，如何真正合理地进行预算管理，保持医院的高效运营，是需要一所医院的共同努力。在目前国家医保飞行检查常态化的今天，我们除了要正确使用医保基金，规范临床诊疗行为，还要保证医院多开展新技术。成为高技术水平的公立医院的前提就是提高医院的内部控制管理。目前医院内控有效的方法就是在预算管理方面执行得当，通过有效的内部控制开启医院全面预算管理的新模式，使医院提高运营效率和能力，医院战略更加可持续发展。