基于照顾者技能模型构建养老机构失智症患者照顾者指导方案及其应用*

林子涵，李津，赵倩，司冬梅，王婧

（1西安交通大学医学部护理系；2西安交通大学第一附属医院；3西安市碑林区第三爱心护理院，陕西西安，710001）

失智症，又称痴呆症，是一种以进行性记忆力损伤和行为异常为主要表现的中枢神经系统退行性疾病［1］。据统计显示，中国失智症患者总人数为1000多万，占全球的25%，是全球失智症患者人数最多的国家［2-3］，预计到2050 年我国失智症患病人数将超过3000 万［4］。目前，失智症的照顾者包括非正式照顾者和正式照顾者。非正式照顾者主要是指家庭照顾者，正式照顾者是指有偿照顾失智症患者的工作人员［5］。由于认知功能损伤、精神疾病症状明显、日常生活能力丧失等疾病特点，失智症患者给照顾者带来巨大的压力和挑战［6］。由于家庭模式的改变和照顾负担过重，越来越多的失智症患者被送入专业养老机构照顾，使机构照护的需求迅速增加［7］。但目前养老机构尚处于初级发展阶段，失智症照护人员对失智症相关知识了解较少，缺乏专业性、规范的培训，难以满足专业化照护的需求［8-9］，照顾效果不佳，加重照顾者负担，影响患者的生活质量［10］。国家卫健委办公厅于2020 年8 月印发的《探索老年痴呆防治特色服务工作方案》将开展养老机构照护人员关于老年痴呆的照护技能培训作为重要任务之一［11］。照顾者技能模型（model of caregiver skill building/effectiveness）是由美国学者FARRAN 等［12］针对失智症家庭照顾者照护技能建立的框架模型，旨在减轻失智症患者的行为症状，缓解照顾者负担，促进其生理心理健康。但目前国内尚未见以该模型为理论框架，针对养老机构失智症照顾者的干预研究。因此，本研究基于Farran的照顾者技能模型构建的指导方案对养老机构失智症的正式照顾者的影响，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用目的抽样方法，于2020 年9 月至12 月选取西安市主城区以医养结合为特色的两家养老机构的正式照顾者作为研究对象。根据公式计算样本量［10］：。参考预试验结果，以照顾者照顾负担问卷得分为依据，取其相关参数σ=4.32，δ=3.65计算样本量。Zα/2和Zβ分别对应检验水准α 和第Ⅱ类错误概率β 的t值，假设α=0.05（双侧），β=0.10（单侧），Zα/2=1.96，Zβ=1.28，代入数据计算得n=29，两组样本量均为29，假定流失率为10%，则研究样本量需64 例。以一家养老机构招募的正式照顾者39 名作为培训组，另一家同类型养老机构招募的正式照顾者33名为对照组。两家养老机构均在西安市城区内，以收治失能失智为特色，两所机构在资源配置、规模大小、管理模式、服务性质等方面处于相似水平，资质相似。本研究研究对象均已签署知情同意书，了解并同意参与此研究。对于对照组的照顾者，将于研究结束后给予补偿性的照护者技能讲座。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：①年龄＞18 岁；②照顾时长＞1 个月。排除标准：①近3 个月内有休假计划或离职意向；②回答问题存在障碍。

1.3 基于照顾者技能模型构建养老机构失智症患者照顾者指导方案的构建

1.3.1 组建研究小组 养老机构3名护理院长、2名医疗院长；西安交通大学第一附属医院老年病科1名副主任、1名护士长、2名主治医师、2名老年专科护士；西安交通大学医学部护理系从事老年护理研究方向2名副教授及3名研究生。

1.3.2 方案的构建 在中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、维普数据库、PubMed，Web of Science，Embase，Cochrance为检索词进行文献检索。检索时限为建库至2020年，检索词为“痴呆/失智症/认知症/阿尔茨海默病”“照顾者”“知识/技能/技巧/照护/能力”及“dementia/Alzheimer”“carers/caregivers”“knowledge/skill/ability/competence”。文献类型：干预性研究、系统综述、专家共识或指南。最终筛选出8篇文献［10，12-18］，并进行文献回顾，初步构建养老机构失智症患者照顾者照护技能培训方案。同时总结出指导方案的形式、内容模块、培训时长及频率等。经研究小组讨论和预试验对初步的培训方案进行调整后，形成失智症患者照顾者照护技能指导方案。

1.3.3 养老机构失智症患者照顾者指导方案实施培训方案

1.3.3.1 培训形式 主要包括团体讲座、团体训练、一对一指导、发放知识手册《失智老人护理知识小手册》和《失智精神行为症状应对手册》等。

1.3.3.2 方案理论基础 照顾者技能模型（model of caregiver skill building/effectiveness）［12］分为3个部分：失智症照顾者技能的前提条件（知识和态度、照顾者素质、人际关系和照顾技能）；照顾者技能特征（以患者为中心、照顾者情绪管理、家庭社会资源的管理）；照顾结局（患者精神行为症状的发生情况、生活质量、照顾者的负担、身心健康状态、照顾费用）。根据养老机构失智症照顾者特征，本研究借鉴了照顾知识、技能、情绪管理以及资源利用4个模块制订培训内容。瑜伽锻炼能够触发大脑皮层下的神经反馈机制，有效改善中年女性的负性情绪，带来积极的情绪［19-20］，瑜伽训练将作为情绪管理的方法。

1.3.3.3 《失智老人护理知识小手册》和《失智精神行为症状应对手册》方案实施 由研究者、课题组专家成员及瑜伽教练共同实施，知识和技能模块由课题组专家成员进行培训，瑜伽放松训练由专业的瑜伽教练实施，知识手册由研究者进行讲解。知识和技能模块培训以专题讲座的形式开展，内容见表1。讲座共进行8次，每周2次，每次1h，总为期1个月。瑜伽放松训练的课程时长3个月，每周2次，每次1h。知识手册于周一至周五上午进行1h的讲解，总时长3个月。

表1 基于照顾者技能模型的养老机构失智症照顾者技能指导方案

1.4 实施干预

对照组正式照顾者处于自然状态，常规进行机构的一般知识宣教形式，如宣传海报和展板《失智老人护理知识小手册》和《失智精神行为症状应对手册》；培训组在对照组的基础上实施照护技能指导方案。

1.5 评价指标

1.5.1 照顾者照顾负担 采用由NOVAK和GUEST于1989年编制照顾者照顾负担问卷（the caregiver burden inventory，CBI），其可多维度测量照顾者负担［21］。中文版由CHOU等［22］引进修订，该量表分生理性负担（4个条目）、情感性负担（6个条目）、社交性负担（4个条目）、时间依赖性负担（5个条目）和发展受限性负担（5个条目）5个维度，共24个条目，每个条目采用5级评分（0～4分），得分0～96分，得分越高表示照顾者负担越重。CBI总Cronbach α系数为0.95，生理性负担、情感性负担、社交性负担、时间依赖性负担和发展受限性负担的Cronbach α系数分别为0.93、0.88、0.79、0.93和0.90。

1.5.2 抑郁 采用由Zung编制抑郁自评量表（selfrating depression scale，SDS），其能直观地反映照顾者抑郁的主观感受及其在培训期间的变化。该量表含有20个反映抑郁主观感受的项目，每个项目按症状出现的频度采用4级评分。SDS标准分的分界值为53分，其中53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，73分以上为重度抑郁［23］。中文版SDS具有较高的信效度，内部一致性系数Cronbach α系数为0.81。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS 25.0 统计软件进行统计学分析。计数资料采用频数和百分比描述，比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料采用描述，比较采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

本研究的研究对象均为女性。两组照顾者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组正式照顾者一般资料比较［（±S），n/%］

项目培训组（n=39）对照组（n=33）统计值P年龄（岁）45.72±18.04 46.85±14.56 t=0.294 0.770婚姻状况未婚12（30.77） 7（21.21）χ2=2.459 0.297已婚25（64.10） 26（78.79）离异2（5.13）0照顾工作时长（个月）3～614（35.90） 10（30.31）χ2=0.446 0.965 7～12 9（23.08） 8（24.24）13～2414（35.90） 13（39.39）＞242（5.12）2（6.06）受教育程度文盲2（5.13）2（6.06）χ2=4.592 0.339小学10（25.64） 5（15.15）初中 7（17.95） 13（39.39）高中 4（10.26）3（9.09）大专及以上16（41.03） 10（30.31）日照顾时长（h）＜92（5.13）1（3.03）χ2=4.879 0.147 9～1216（41.03） 21（63.64）13～1618（46.15） 11（33.33）＞163（7.69）0照顾失智者数2.41±0.85 2.58±1.12 t=0.713 0.478月收入（元）≤2000 8（20.51） 5（15.15）χ2=0.604 0.879 2001～300030（76.92） 27（81.82）≥30011（2.57）1（3.03）宗教信仰有7（17.95）3（9.09）χ2=0.549 0.459无32（82.05） 30（90.91）有无慢性病有5（12.82）5（15.15）χ2=0 1.000无34（87.18） 28（84.85）培训情况没有29（74.36） 18（54.55）偶尔 8（20.51） 13（39.39） χ2=3.360 0.205经常2（5.13）2（6.06）

2.2 干预前后两组患者照顾负担总分及各维度得分比较

干预前后两组患者照顾负担总分及各维度得分比较见表3。由表3 可见，干预前两组患者照顾负担总分及时间依赖性负担、情感性负担、社交性负担、发展受限性负担维度比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。干预后两组患者照顾负担总分及生理性负担、时间依赖性负担、情感性负担、社交性负担、发展受限性负担维度比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。干预前后对照组照顾者负担各维度及总分组内比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），干预前后干预组照顾者负担各维度及总分组内比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。

表3 干预前后两组患者照顾负担总分及各维度得分比较（分，±S）

表3 干预前后两组患者照顾负担总分及各维度得分比较（分，±S）

组别n生理性负担tP时间依赖性负担tP干预前干预后干预前干预后对照组33 9.18±2.939.27±3.02-0.124 0.90216.00±2.4616.58±2.56-0.931 0.355干预组3911.26±2.927.08±2.43 6.872＜0.00116.05±3.4912.31±2.55 5.408＜0.001 t 0.2353.354-0.073 7.067 P 0.0040.001 0.942＜0.001组别n情感性负担tP社交性负担tP干预前干预后干预前干预后对照组335.15±2.554.45±2.741.070 0.2898.27±3.007.15±3.411.417 0.161培训组395.23±2.852.74±2.294.247＜0.0018.05±2.214.95±2.675.594＜0.001 t-0.1232.8870.3513.013 P 0.9020.0050.7270.004组别n发展受限性负担tP照顾者负担总分tP干预前干预后干预前干预后对照组33 10.97±2.4310.42±2.540.892 0.37649.58±8.0947.88±7.600.878 0.383干预组3910.97±3.48 7.74±3.554.060＜0.001 51.56±11.25 34.82±9.497.105＜0.001 t-0.007 3.722-0.870 6.362 P 0.995＜0.001 0.388＜0.001

2.3 干预前后两组正式照顾者抑郁评分比较

干预前后两组正式照顾者抑郁评分比较见表4。由表4 可见，干预前两组正式照顾者抑郁评分比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）；干预后两组正式照顾者抑郁评分比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。干预前后对照组正式照顾者抑郁评分组内比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），干预前后干预组正式照顾者负抑郁评分组内比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。

表4 干预前后两组正式照顾者抑郁评分比较（分，±S）

表4 干预前后两组正式照顾者抑郁评分比较（分，±S）

组别n干预前干预后tP对照组33 46.70±4.37 46.39±2.98 0.329 0.743干预组39 45.85±4.01 34.49±5.43 10.511 ＜0.001 t 0.86111.242 P 0.392＜0.001

3 讨论

3.1 基于照顾者技能模型的养老机构失智症照顾者技能指导方案可减轻照顾者负担

照顾者技能模型为照顾者提供失智症相关知识、照顾技巧，引导她们提供以患者为中心的护理，帮助照顾者维持良好的人际关系，管理好自身情绪，同时为其提供社会资源，有助于提高患者的生活质量，降低照顾费用，同时提升照顾者的生理和心理健康。照顾者负担是照顾者在承担义务时所遇到的身体、心理、社会各方面的问题［24］。由于养老机构中生活不能完全自理的失智症患者居多，照顾者需要担任生活护理、安全护理等，且养老机构中“一对多”的照护现象普遍，正式照顾者照顾负担较重［25-26］。由于工作性质和国人传统思想等原因，我国养老机构照顾者大多数为女性，而女性照顾者负担要高于男性照顾者［27］。本研究发现，基于照顾者技能干预模型构建的培训方案有利于降低照顾者的照顾者负担总分和各个维度得分，可能是因为：基于照顾者技能模型的指导方案有助于推进失智症护理专业化，通过知识模块对照顾者进行失智症相关知识的培训，如失智症的疾病知识宣教、护理原则等，提高正式照顾者对失智症的认知，增加其照护信心［10，28］；基于照顾者技能模型的指导方案有助于推进失智症护理技能化，通过技能模块为照顾者提供规范化的照护技能培训，如日常生活照护、常见风险及防范、合并症的管理、康复护理等的指导，可以有效提升其照护应对能力。在满足专业知识需求的同时提高其职业素养，有利于提升养老机构的服务质量［29］；基于照顾者技能模型的指导方案有助于推进失智症护理全面化，通过资源利用模块为照顾者提供失智症患者用药治疗、非药物护理、失智精神行为症状管理技巧、护理沟通技巧等，使照顾过程更加科学化、全面化。当照顾者掌握基本的照顾知识、技能、可利用的资源后，可以增加对患者的理解，降低不确定感，减少照顾者负担。

3.2 基于照顾者技能模型的养老机构失智症照顾者技能指导方案可缓解照顾者抑郁

失智症患者除了常见的记忆力下降，还会出现一定程度的精神行为症状，如幻觉、攻击行为、激越、精神错乱等［30］，病情进展的失智症患者日常生活能力逐渐减退，出现大小便失禁、肢体僵硬等症状，无法独立进行日常活动直至完全依赖照顾者，因此，与其他疾病的照顾者相比，失智症的照顾者容易陷入抑郁状态［31］。与男性相比，女性照顾者报告更高水平的抑郁和心理问题发病率［32］。而失智症患者及其照顾者之间又存在着相互作用：长期的照护工作在给照顾者带来负性情绪的同时［31］，照顾者的情绪状态又会直接影响护理的态度和护理质量［29］。而失智症照顾者的负性情绪可能是缺乏信息支持，当她们在应对照护任务和情绪困扰时若无法得到及时的支持和建议，会进一步加剧负性情绪［33-34］。本研究通过3 个月的干预后，培训组抑郁得分明显低于对照组（P＜0.01）。究其原因，本研究的培训方案一方面使照顾者对疾病有更多的了解和认识，自身照护知识及技能得到提升和强化，可以增加积极体验；另一方面，通过照顾者技能模型的指导方案中的情绪管理模块，如瑜伽放松训练，不仅锻炼照顾者的身体耐力，且有助于照顾者调整心态，释放工作中积累的消极情绪，提供良好的情感支持，缓解负性情绪，减轻抑郁状态。

4 结论

综上所述，以照顾者技能模型为理论依据，对机构照顾者进行针对性的培训，可提高照顾者的疾病知识水平、照护应对技能、缓解心理压力，进而减轻其照顾负担和负性情绪。因此，本研究证实基于照顾者技能模型构建的培训方案是一种值得在养老机构中应用和推广的方案。