LC联合腹腔镜下胆总管切开取石术治疗胆总管结石伴急性胆管炎合并胆囊结石的临床疗效观察

李春林, 卢建利

(1.成都大学附属医院肝胆胰脾外科, 四川 成都 610081 2.三六三医院肝胆胰外科, 四川 成都 610000)

胆囊结石、胆总管结石、急性胆管炎均是临床常见的胆道良性病变,常伴随发生,引起腹痛、寒战高热和黄疸等典型的Charcot三联征。如不及时治疗,病情可迅速发展,引起急性重症胆管炎、胆源性胰腺炎、感染性休克、多器官功能障碍等严重后果,甚至可导致患者死亡[1]。传统的开腹手术创伤较大、术后恢复时间较长,而且长时间放置T管可能引起消化功能失调、内环境紊乱等并发症,给患者造成较大的痛苦[2]。近年来随着微创理念的普及,腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy,LC)手术、镜下胆总管切开取石术在胆囊结石、胆总管结石伴急性胆管炎的治疗中发挥越来越重要的作用,具有创伤小、恢复快、对胃肠功能影响少等优点[3]。但术中采取一期缝合还是T管引流,仍存在着一定的争议。本研究探讨LC手术+胆总管切开取石术中采取一期缝合与T管引流治疗胆囊结石、胆总管结石伴急性胆管炎的效果差异。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取我院肝胆外科确诊且具有明确手术指征的患者118例胆囊结石、胆总管结石伴急性胆管炎患者进行临床研究,所有患者均在我院实施手术,采用统计学软件产生的随机数字表,依据简单随机方法将其分为A组、B组,每组各含59例患者;对两组的各项基础资料比较分析,具有较好的可比性和均衡性(P>0.05),见表1。纳入标准:①患者具有明确的上腹部疼痛史,伴或不伴黄疸、发热,疼痛向右肩部放射;②胆囊结石、胆总管结石伴急性胆管炎诊断标准参考《肝胆管结石病诊断治疗指南》[4]中的标准,经磁共振胰胆管成像检查、超声检查确诊发现胆囊及胆总管结石;③患者年龄范围19～75岁;④术前肝功能检查,Child-pugh分级为A级、B级;⑤本研究符合医学伦理的基本要求,手术前与患者家属签署手术知情同意书。排除标准:①恶性肿瘤患者;②凝血功能检查异常、造血功能异常、严重贫血病史;③长期服用糖皮质激素、免疫抑制剂的患者;④患者伴有严重的心血管系统、肺部基础疾病;⑤既往具有开腹手术史,无法接受腹腔镜手术;⑥伴有Mirizzi综合征的患者。

表1 两组患者的基础资料对比

1.2手术方法:两组患者均接受LC手术、胆总管切开取石术治疗,术前禁食禁水8h,行气管插管全身麻醉,麻醉起效后建立CO2气腹,气腹压12～14mmHg,采用四孔法术式。置入腹腔镜探查胆囊三角,镜下分离胆总管、胆囊管、肝总管。以可吸收夹夹闭胆囊管,Hem-o-lok夹夹闭胆囊动脉。游离胆总管前壁腹膜组织,于胆总管前壁作一约1cm的纵行切口,置入电子胆道镜探查,使用套石篮取净结石。A组患者采用LC手术+胆总管切开取石术联合一期缝合治疗,采用5-0 PDSⅡ可吸收缝线,连续缝合胆总管切口,干纱布轻压切口,确认无胆漏后切口喷涂腹腔镜型生物蛋白胶,反复冲洗腹腔,确认无出血、胆漏后放置腹腔引流管。B组患者采用LC手术+胆总管切开取石术联合T管引流治疗,安置22F或24F T管,使用3-0或4-0可吸收缝线间断缝合固定,确认无胆漏后放置腹腔引流管引流。

1.3观察指标及检查方法:对比两组患者的手术过程指标(手术时间、术后首次肛门排气时间、手术出血量、住院时间)、手术前后血清C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、(白细胞介素-1β(Interleukin-1 β,IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(Tumor Necrosis Factor- α,TNF-α)等炎症因子、丙氨酸氨基转移酶(Alanine aminotransferase,ALT)、总胆红素(total bilirubin,TBIL)、天门冬氨酸氨基转移酶(Aspartate aminotransferase,AST)等肝功能指标、电解质(血清Na+、K+)水平的变化,手术并发症的发生率差异。于手术前、术后24h、48h等三个节点抽取患者静脉血标本8mL,分装于2支采血管。一支于4℃静置30min后离心处理,转速设置为3000r/min,时长设置为10min。取血清采用酶联免疫吸附法检测炎症因子IL-1β、CRP、TNF-α,试剂盒厂家:上海臻科生物科技有限公司。仪器为酶标仪(深圳迈瑞医疗电子有限公司,型号RT-96A)。一支采用日本日立株式会社7600型全自动生化分析仪检测肝功能ALT、AST、TBIL及电解质Na+、K+。

2 结 果

2.1两组患者的手术过程及术后恢复情况对比:两组患者的手术过程指标、术后恢复情况分别进行对比分析,A组患者的手术时间短于B组且差异具有显著性(P<0.05);统计分析两组患者的手术出血量、术后首次肛门排气时间、住院时间,结果A组与B组之间差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组患者手术过程及术后恢复情况对比

2.2两组患者血清炎症因子水平比较:A组和B组患者术前的IL-1β、TNF-α、CRP比较,差异均无统计学意义(P>0.05);A组和B组患者的IL-1β、TNF-α组间效应、时间效应、交互效应均具有统计学意义(P<0.05),A组和B组患者的CRP时间效应具有统计学意义(P<0.05);进一步对两组的IL-1β、TNF-α进行两两比较,两组患者各项炎症指标进行组间比较,术后24hA组和B组患者的IL-1β、TNF-α水平对比,差异无统计学意义(P>0.05);术后48h,A组患者的IL-1β、TNF-α测定值低于B组且两组之间差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者手术过程及术后恢复情况对比

2.3两组患者肝功能指标手术前后变化分析:术前两组患者的ALT、TBIL、AST比较,差异均无统计学意义(P>0.05);A组和B组患者的ALT、TBIL、AST组间效应、交互效应均无统计学意义(P>0.05),A组和B组患者的ALT、TBIL、AST时间效应具有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组患者肝功能指标手术前后变化分析

2.4两组患者血电解质水平比较:两组患者术前的Na+、K+比较,差异无统计学意义(P>0.05)A组和B组患者的Na+、K+组间效应、交互效应均无统计学意义(P>0.05),A组和B组患者的Na+、K+时间效应具有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组患者血电解质水平比较

2.5两组患者手术并发症率比较:A组的并发症率为3.39%,B组患者的并发症率为8.47%,两组患者差异无统计学意义(P>0.05),见表6。

表6 两组患者手术并发症率比较情况n(%)

3 讨 论

腹腔腔镜下胆囊切除术联合胆总管切开取石是目前临床治疗胆总管结石伴急性胆管炎合并胆囊结石的经典微创手术方式,与传统开腹手术相比,可大大减轻患者的痛苦,目前已在多数医院开展[5]。一期缝合或放置T管均是比较常用的术中胆管处理方法,其中胆管一期缝合具有创伤小、恢复快的优点,不用留置T管,给患者造成的痛苦较轻微,但可增加胆漏、胆管结石残留、胆道狭窄等风险[6]。放置T管可对胆道产生支撑作用,有利于术后胆管内残余结石排出,减轻胆管内压力,促进切口愈合,但会给患者带来痛苦和并发症。目前一期缝合、放置T管在临床工作中均有所应用,本研究比较二者在疗效和并发症方面的差异。

本研究发现,采用一期缝合治疗者的手术时间短于采用放置T管治疗者;两组患者的出血量、术后肛门排气时间、住院时间相仿。这一结果提示,LC手术+胆总管切开取石术联合一期缝合可缩短手术时间。这是由于一期缝合时只需采用5-0 PDSⅡ可吸收缝线连续缝合胆总管切口,操作步骤相对简单,用时较少。而放置T管需将一端放置于胆总管内,另一端从腹壁戳口拖出体外连接引流袋,并使用3-0或4-0可吸收缝线间断缝合固定,操作相对繁琐,因此手术时间更长[7]。

尽管腹腔镜手术的创伤已大大降低,但仍不可避免地引起患者机体组织损伤和炎症反应。而胆道疾病本身也可导致机体处于炎症状态。IL-1β是经典的促炎因子,由活化的巨噬细胞分泌,可诱导环氧合酶-2,介导炎症反应[8]。CRP是敏感的炎症指标,在炎症反应早期即可升高[9]。TNF-α可促进其他炎症细胞因子的合成而引起炎症反应扩大。而严重的炎症反应不利于创口愈合,可导致康复延迟。本研究发现,两组术前和术后24h的IL-1β、CRP、TNF-α水平相仿;术后48h时采用一期缝合治疗者的IL-1β、TNF-α测定值低于采用放置T管治疗者。这一结果提示,LC手术、胆总管切开取石术联合一期缝合引起的术后炎症性损伤更轻微。这是由于一期缝合后切口逐渐愈合,炎症反应逐渐减轻。而放置T管后,T管作为一种异物,可对局部产生较长时间的刺激,引起持续的炎症反应。

手术操作可能对肝功能造成一定的损伤,而肝功能异常、长时间禁食、手术创伤等均可导致电解质紊乱[10]。本研究通过检测两组术后肝功能及电解质指标发现,术前两组患者的肝功能指标相仿;A组和B组患者的ALT、TBIL、AST组间效应、交互效应均无统计学意义,A组和B组患者的ALT、TBIL、AST时间效应具有统计学意义。两组患者术前的Na+、K+比较,差异无统计学意义。A组和B组患者的Na+、K+组间效应、交互效应均无统计学意义,A组和B组患者的Na+、K+时间效应差异具有统计学意义。这一结果提示,LC手术+胆总管切开取石术联合一期缝合比LC手术+胆总管切开取石术联合T管引流术后肝功能和电解质可更早恢复。这一结果提示,两种处理方法对肝功能的影响程度相仿。

有研究认为,长期留置T管可增加消化不良、电解质紊乱、窦道不愈合、切口感染、胆汁性腹膜炎等并发症风险。本研究发现,采用一期缝合治疗者的并发症率虽然绝对值低于采用放置T管治疗者,但两组无统计学差异。这可能与本研究样本量较少(每组仅五十余例)产生的偏倚有关。今后应积累大样本研究进一步探讨一期缝合治疗在减少并发症方面是否更具优势。

综上所述,LC手术+胆总管切开取石术联合一期缝合与LC手术+胆总管切开取石术联合T管引流治疗胆囊结石、胆总管结石伴急性胆管炎患者的效果差异不大,但是前者具有手术时间更短,术后炎症反应程度更低的优势,因此,对于适合的患者,应大力推广这一术式,以利更多患者加速康复。