呼出气一氧化氮检测对儿童支气管哮喘治疗的指导意义

张海丽，徐孝华

（南通瑞慈医院/扬州大学第四临床医学院儿科，江苏 226010）

近年来我国儿童哮喘患病率逐年攀升，第三次中国哮喘儿童流行病学调查显示我国城市儿童哮喘漏诊率高达30%[1]，实际患病率可能远超诊断率。哮喘发作时伴有呼吸气流受限和阻塞性通气功能障碍，长期反复发作有损肺功能，严重影响患儿生活质量及生长发育，早期干预、规范化管理对提高哮喘控制率具有积极意义。本文选取2021 年6 月—2022年6 月在我院哮喘专科门诊就诊的60 例支气管哮喘儿童，分别采用儿童哮喘控制测试评分（children asthma control teste，C-ACT）或呼出气一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，FeNO）检测联合C-ACT评分调整哮喘治疗方案，比较两种治疗方法的哮喘控制率、肺功能、吸入性糖皮质激素（inhale corti costeroids，ICS）用药，为临床儿童哮喘治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 支气管哮喘患儿60 例，随机分为观察组和对照组各30 例。观察组男性15 例，女性15 例，平均年龄7.77±1.65 岁；对照组男性18 例，女性12 例，平均年龄7.43±1.48 岁。两组患儿性别、年龄差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）符合我国儿童哮喘诊断与防治指南（2016 版）[2]支气管哮喘诊断标准；（2）年龄6～11 岁；（3）能配合完成相关检测。排除标准：（1）患有支气管肺发育不良、先天性心脏病、精神性疾病者；（2）合并过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘等影响FeNO 的疾病。本研究经我院医学伦理委员会批准，患儿家属知情同意。

1.2 方法 两组患儿均给予全球哮喘防治倡议（Global Initiative for Asthma，GINA）[3]提出的治疗方案，急性发作期予以布地奈德、特布他林雾化，甲泼尼龙抗炎止喘等对症治疗，慢性持续期及缓解期采用布地奈德福莫特罗和布地奈德气雾剂降阶梯治疗。布地奈德福莫特罗（阿斯利康公司）规格为80 μg ∶4.5 μg，60 吸，初始剂量为1 吸，每天2 次，逐渐减量；布地奈德气雾剂（鲁南贝特制药公司）规格为0.1 mg×200 喷，初始剂量为1 喷，每天2 次，逐渐减量至停药。对照组按照C-ACT 评分波动＞3 分调整ICS 剂量，观察组以FeNO≥20 ppb 作为治疗靶点，FeNO浮动超过10 ppb 时结合C-ACT 评分调整ICS 剂量。哮喘控制良好、肺功能稳定≥3 个月开始降级治疗。单用ICS 患儿最低剂量ICS 良好控制，维持6 个月，考虑停用ICS；使用ICS-长效β2受体激动剂者，以ICS-福莫特罗最低有效剂量良好控制，维持6 个月考虑停药。本次研究中，两组患儿前3 个月每月随访1 次，3 个月后每3 个月随访1 次，随访1 年。

1.3 观察指标 记录两组患儿治疗前及治疗3 个月FeNO 及肺功能水平，以及随访终止时两组患儿哮喘有效控制率，停药率及ICS 用量，建立Excel 数据库。（1）FeNO：治疗前后采用纳库伦呼吸分析仪检测FeNO，受试儿童检测前1 小时不饮食、抽烟、剧烈运动或进行肺功能检测，测试前3 小时内不得食用西蓝花、芥蓝、生菜、芹菜、水萝卜以及熏腌食品。由专业技术人员参照仪器说明书进行操作。参照美国胸科学会FeNO 临床应用指南[4]，以FeNO≥20 ppb 为气道炎症反应临界值。（2）肺功能：治疗前后采用日本CHESTGRAPH HI-101 肺功能仪，在FeNO 检测结束后测试第一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、FEV1/用力肺活量（forced vital capacity，FVC），测量3 次取最佳数值。（3）哮喘有效控制率、停药率及ICS 用量：随访终止时统计两组哮喘控制率、停药率以及ICS 剂量。参考儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016 版）[2]，分为良好控制、部分控制和未控制，良好控制和部分控制视为有效控制。（4）C-ACT 评分：该问卷包含7 个问题，由医生向患儿及家长解释填写要求和方法，需要患儿及家长回忆过去4 周病情，前4 题由患儿独立完成，后3 题由父母或照顾者回答。总分27 分，总分≤19 分为哮喘控制不佳，变量≥3 分具有临床意义。

1.4 统计学处理 应用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后FeNO 及肺功能比较 治疗前两组FeNO、FEV1和FEV1/FVC 差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组FeNO 均较治疗前降低，且观察组FeNO 水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组FEV1和FEV1/FVC 均较治疗前提高，差异均有统计学意义（P＜0.05），但两组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患儿治疗前后FeNO 及肺功能比较

2.2 两组哮喘有效控制率、 停药率及ICS 用量比较 观察组哮喘有效控制率及随访1 年后停药率均高于对照组，而ICS 用量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿有效控制率、停药率、ICS 用量比较 [n（%），]

表2 两组患儿有效控制率、停药率、ICS 用量比较 [n（%），]

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3 讨论

支气管哮喘严重影响青少年儿童健康和生活质量，儿童支气管哮喘诊断与防治指南建议应尽早开始哮喘控制治疗，坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。早期诊断、早期治疗和规范化管理是影响哮喘预后的重要因素，我国2020 年儿童支气管哮喘规范化诊治建议[5]提出高强度药物治疗尽早降低气道炎症程度的初始化强化治疗理念，FeNO 是评估气道炎症的敏感性指标，应合理运用于哮喘患儿长期治疗管理中。

一氧化氮在人体上下气道内形成，由精氨酸在一氧化氮合酶的催化下产生，受Th2 型细胞因子白介素4（IL-4）、IL-5、IL-13 等影响而升高[6]，对气道II 型炎症反应敏感，能预测糖皮质激素及II 型炎症相关单克隆抗体的治疗效果。FeNO 是一种具有无创、简便、可重复性高等优点的检测手段[7]。研究发现，FeNO 诊断哮喘的特异度和敏感度分别为94%、93%[8-9]；FeNO 预测糖皮质激素治疗反应较肺功能和支气管舒张、激发试验更灵敏[10]。赵爽等[11]发现FeNO浓度与哮喘患者血液、痰液及肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞数呈正相关，表明FeNO 与气道高反应密切相关。侯萍等[12]研究发现，未经治疗的哮喘患儿FeNO 与C-ACT 负相关，但这种相关性会随着治疗而瓦解，相当一部分患儿经规范化治疗后症状虽然缓解，但FeNO 仍较高，说明气道炎症仍持续存在。因此，通过监测FeNO 水平结合C-ACT 测试调整哮喘患儿治疗方案能更好地达到缓解气道炎症、有效控制哮喘发作、预防复发的目标。

本研究结果显示，治疗前两组FEV1、FEV1/FVC均低于正常水平，说明哮喘患儿存在不同程度肺功能受损和通气障碍。治疗后两组FeNO 均较治疗前降低，观察组FeNO 水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组FEV1和FEV1/FVC均较治疗前提高，差异均有统计学意义（P＜0.05），但两组间差异均无统计学意义（P＞0.05），提示哮喘患儿通气功能障碍可逆，经规范治疗后肺功能一般能恢复到正常水平。观察组哮喘控制率及随访1 年后停药率高于对照组，ICS 用量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示在哮喘儿童长期治疗中，采用FeNO 联合C-ACT 评分指导方案调整，可以明显提高哮喘控制率，缩短疗程，减少糖皮质激素用量，较单用C-ACT 评分调节治疗方案更具优势。