常用肌肉减少症筛查工具在老年脑梗死营养评定的应用效果评价

朱松杰 钱 巍 曹 倩 黄厚芹 陈 赟 陈璟瑶 郑 燕 许银军 崔宏梅 郑丹琴

脑梗死是危害老年人健康的常见疾病，致残率、致死率较高。临床医师更重视治疗，对老年脑梗死患者的营养状况关注不够，营养不良会导致机体免疫功能受损，引发内环境紊乱和感染，加重病情，影响疗效[1]。临床需加强对老年脑梗死患者营养状态的监测，及时给予营养支持。微型营养评估（MNA）问卷是临床使用最广泛的肠内营养评估方法，具有良好的预测有效性和可靠性。肌肉减少症是骨骼肌量流失，强度和功能下降引起的综合征[2]，是营养不良常见并发症，也是营养不良的重要表现[3]。简易五项评分（SARC-F）问卷、微型肌肉减少症风险评估（MSRA）问卷、Ishii 评分、改良版肌肉减少症五条目（SARC-CalF）问卷是临床常见肌肉减少症筛查工具，笔者选用以上4 种筛查工具对老年脑梗死营养状况进行评估，分析其应用效果，以期找到适用于老年脑梗死患者营养评定的最佳方法，为临床提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 入选对象

选取我院2019 年1 月至2022 年6 月收治的老年脑梗死患者。纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中相关诊断标准[4]；首次发病，且在发病后24 h 内入院。排除标准：合并严重脏器功能障碍、精神疾病或恶性肿瘤、意识功能障碍；合并颅内出血、内分泌及代谢性疾病，涉及椎基底循环的卒中；肢体残缺、畸形或偏瘫及水肿；体内植入心脏起搏器或金属医疗器械；有不良饮食习惯；合并甲状腺功能亢进、消化道疾病和慢性疾病等其他原因引起机体营养不良。本方案符合《赫尔辛基宣言》要求，患者均签署知情同意书。

1.2 评价方法

1.2.1 评估指标

患者入院后，即测定并记录外周血淋巴细胞总数、人血白蛋白、C-反应蛋白、血清总蛋白、血红蛋白等指标；使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估患者神经功能受损和卒中进展程度。NIHSS 评分内容：意识水平（意识水平、意识水平提问、意识水平指令）、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、肢体共济运动、感觉、语言、构音障碍、忽视。评分范围0 ～42分，0 分为无卒中症状，1 ～4 分为轻度卒中，5 ～15分为中度卒中，16 ～20 分为中重度卒中，21 ～42 分为重度卒中。

1.2.2 评价施行方法

评价者均经过培训，于患者入院24 h 内采用统一指导语说明评价目的和意义，并发放纸质版的MNA 问卷和4 种筛查工具的条目汇总表。汇总表由患者独立完成填写，并当场收回。若患者无法独立完成问卷填写，则由评价者以问答方式辅助填写。

1.2.3 质量控制

问卷填写过程均无基于诱导性提示，确保数据真实性。若出现漏答率＞1/3、规律性作答、前后矛盾等情况，视为无效问卷。问卷中的小腿围指标由评价者使用软卷尺测量，患者两腿分开，在侧面将卷尺水平绕小腿最粗处1 圈，即为小腿围；握力由评价者按照握力计操作说明书测量3 次，取平均值作为最终结果。

1.2.4 筛查工具效果评定方法

以MNA 问卷评价结果为金标准，将4 种肌肉减少症筛查工具评定结果与MNA 问卷结果进行比较，计算各筛查工具的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值与约登指数，约登指数越大说明该工具评价的效果愈好，真实性愈大。公式如下：灵敏度 = 真阳性÷（真阳性+假阴性）；特异度 = 真阴性÷（假阳性+真阴性）；阳性预测值 = 真阳性÷（真阴性+假阴性）；阴影预测值 = 真阴性÷（假阴性+真阴性）；约登指数 = （灵敏度+特异度）-1。

1.3 MNA 问卷

该问卷主要由饮食情况、近期有无心理创伤或急性疾病、精神心理问题、体重丢失情况、BMI 和活动能力六个主要项目构成，总分14 分，12 ～14 分为营养状况正常，8 ～11 分为存在营养不良的风险，0 ～7分为营养不良。根据MNA 问卷得分，结合评价需要，将患者分为营养不良组（0 ～11 分）与营养正常组（12 ～14 分）。

1.4 肌肉减少症筛查工具

1.4.1 SARC-F 问卷

选用中文版SARC-F 问卷，共包含5 个项目（座椅站立试验、肌肉力量、爬楼梯、步行能力、跌倒），每个项目分值0 ～2 分，总分0 ～4 分认为存在营养不良，5 ～10 分为营养状况良好。

1.4.2 MSRA 问卷

选用中文版迷你肌肉减少症风险评估-5 条目（MSRA-5）问卷对患者进行营养评定。问卷包括评估、每日进食次数、去年住院次数、去年体重减轻情况、体力活动水平，总分60 分，≤45 分即判断为营养不良。

1.4.3 Ishii 评分

该问卷为基于小腿围、握力和年龄构建的预测肌肉减少症发生风险的方程式。女性得分 = （年龄-64）×0.80-（握力-34）×5.09-（小腿围-42）×3.28；男性得分 = （年龄-64）×0.62-（握力-50）×3.09-（小腿围-42）×4.6。女性总分≥120 分或男性总分≥150 分，即可判断存在营养不良的风险。

1.4.4 SARC-CalF 问卷

该问卷于2016 年巴西学者Barbosa-Silva 等[5]将SARC-F 问卷与小腿围相结合而成的一种筛查方法。女性小腿围≤33 cm 为10 分，男性小腿围≤34 cm 为10 分，否则记为0 分，其余各得分不变，总分为0 ～20 分，≥11 分为营养不良。

2 结果

2.1 患者基本情况

共纳入老年脑梗死患者122 例，男63 例，女49 例；年龄61～89岁，平均（76.3±8.8）岁；BMI 18.6～29.1 kg/m2，平均（24.3±4.4）kg/m2。122 例患者入 院时，外周血淋巴细胞总数平均（2.3±0.3）×109/L，人血白蛋白平均（39.4±6.9）g/L，C-反应蛋白平均（3.1±0.9）mg/L，血 清 总 蛋 白 平 均（64.6±7.6）g/L， 血 红 蛋 白 平 均（128.6±19.7）g/L。经NIHSS 评分，轻度卒中9 例（7.4%），中度卒中82 例（67.2%），中重度卒中25 例（20.5%），重度卒中6 例（4.9%）。

2.2 4 种常用肌肉减少症筛查工具的诊断效果

通过MNA 问卷评价，122 例老年脑梗死患者中，有营养不良或风险患者共50 例（41.0%），营养正常72例（59.0%）；4 种筛查工具与MNA 问卷结果对比，SARCCalF 问卷筛查出营养不良或风险患者的重合率（灵敏度）最高，SARC-F 问卷最低。SARC-CalF 问卷的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值与约登指数均高于SARC-F 问卷、MSRA 问卷、Ishii 评分，详见表1-2。

表1 常用肌肉减少症筛查工具对老年脑梗死营养评定情况与MNA 问卷结果对比 （例）

表2 常用肌肉减少症筛查工具对老年脑梗死营养评定的评价效能

3 讨论

调查显示[6]，脑梗死患者营养不良发生率为16%～62%。本文结果显示，41.0%的老年脑梗死患者合并营养不良或存在营养不良风险，与崔玉环等[7]的研究结果接近。营养不良的老年脑梗死患者躯体功能较正常营养状态的患者恢复差，住院时间长，死亡率高[8]。及时给予老年脑梗死患者营养支持，可改善其营养状态，延缓疾病进展。

肌肉减少症是近年来老年医学领域关注的热点之一。老年脑梗死患者的骨骼肌蛋白合成和分解处于失衡状态，肌肉力量、质量会随年龄增长逐渐下降[9]。有研究报道[10]，老年肌肉减少症与营养不良或营养不良风险有关。SARC-F 问卷、MSRA 问卷是常用肌肉减少症筛查工具，其中SARC-F 问卷适用于肌肉减少症的初步筛查，临床应用简便、价格低廉、可操作性强。本文结果显示，SARC-F 问卷对老年脑梗死患者营养评价的灵敏度较低，特异度较高，存在漏诊风险。笔者认为，可能与SARC-F 问卷侧重肌肉功能评价，忽视质量评价有关，苏琳等[11]的研究中也指出，SARC-F 问卷的敏感度较低。MSRA 问卷通过握力、行走速度等指标评价患者肌肉质量和功能，本文结果显示，其对老年脑梗死患者营养评价的灵敏度和约登指数较SARC-F 问卷有所提升，但特异度较低。笔者分析，可能与该量表中营养摄入等条目主要针对欧美人群设计，并不适用于亚洲人群有关。

Ishii 评分、SARC-CalF 问卷也是常用肌肉减少症筛查工具。Ishii 评分针对不同性别患者，通过小腿围、握力、步速等评价肌质量、强度和功能，车雅洁等[12]的研究证明，其在老年人肌肉减少症的筛查中具有一定的价值。本文结果显示，Ishii 评分筛查的评价效能虽较上述两种问卷有提升，但在实际评价中耗时较长，评价方式还需进一步完善。SARC-CalF 问卷是SARC-F 问卷的改良版，增加了小腿围这一客观指标，提高了对肌肉质量关注度。本文结果显示，SARC-CalF 问卷对老年脑梗死患者营养评价的灵敏度、特异度、约登指数均高于上述3 种筛查工具。临床可通过SARC-CalF 问卷对老年脑梗死患者营养状况进行评价，及时给予患者营养支持，有助于患者康复。

综上所述，SARC-F 问卷、MSRA 问卷、Ishii 评分、SARC-CalF 问卷均对老年脑梗死患者营养状况有一定的评估价值，但SARC-CalF 问卷相较于其他3 种价值更高。但由于本文样本量较少，存在一定局限性，并受到混杂因素的影响。今后还需进一步扩大样本量，评价各筛查工具的价值。