不同浓度右美托咪定复合0.125%罗哌卡因对初产妇分娩镇痛的影响

姚汉青 黄佳悦 胡惠静 刘 林 肖 飞 周清河

阿片类药物如芬太尼通常用于硬膜外分娩镇痛，可减少局麻药的使用，从而最大限度减少硬膜外阻滞等副作用，但也易造成瘙痒、胎心率降低等不良反应。α2受体激动剂右美托咪定可降低罗哌卡因在硬膜外分娩镇痛中不良反应的发生风险[1]。为评价不同浓度右美托咪定复合0.125%罗哌卡因在分娩中的镇痛效果，本文分别应用0.3、0.4、0.5 μg/mL 右美托咪定进行镇痛比较，并将芬太尼复合0.125%罗哌卡因作为对照组，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象与分组

选择嘉兴市妇幼保健院2020 年5—8 月有分娩镇痛需求的初产妇160 例。纳入标准：妊娠足月、单胎、头位；符合阴道分娩指征；要求行分娩镇痛；符合分娩镇痛指征。本方案经嘉兴市妇幼保健院医学伦理委员会批准，产妇及家属均签署知情同意书。按照随机数字表法分为D1 组、D2 组、D3 组与对照组，各40 例。

1.2 分娩镇痛方法

初产妇进入产房后，宫口开至2 ～3 cm 时，在L3 ～4 间隙硬膜外穿刺置管，穿刺深度3 ～5 cm，后经硬膜外导管给予1.5%利多卡因45 mg 和1/20 万肾上腺素15 μg 作为试验剂量，观察5 min，排除蛛网膜下腔阻滞。经该导管给予10 ～13 mL 镇痛溶液作为首剂量以镇痛。输注完毕后，若产妇仍自觉疼痛剧烈，遵医嘱增加罗哌卡因剂量，该病例退出观察，按产科常规处理。首剂量40 min 后应用镇痛泵（江苏爱朋医疗科技股份有限公司），参数设置：程控硬膜外间隙脉冲注入量8 mL/次，间隔时间40 min；硬膜外自控镇痛量8 mL/次，锁定时间15 min，最大剂量30 mL/h。产妇第三产程结束后立即关闭镇痛泵，胎儿娩出后2 h 由麻醉医师拔除硬膜外导管。

镇痛溶液：D1、D2、D3 组均为右美托咪定复合0.125%罗哌卡因，总量150 mL；右美托咪定浓度：D1 组为0.3 μg/mL、D2 组为0.4 μg/mL、D3 组为0.5 μg/mL。对照组为2 μg/mL 芬太尼复合0.125%罗哌卡因，总量150 mL。

1.3 观察指标

① 硬膜外镇痛后不同生产时间：镇痛至宫口开全时间、镇痛至分娩时间、第二产程时间。② 罗哌卡因消耗速度及分娩结局指标：罗哌卡因消耗速度、产妇满意度、中转剖宫产情况。罗哌卡因消耗速度计算方式：0.125%罗哌卡因总消耗量÷输注时间。产妇满意度评估采用自拟分娩镇痛满意度调查表，分值1 ～5 分，分值越高表明满意度越高。③ 新生儿情况：出生体重、脐动脉pH 值、出生后1 min、5 min Apgar 评分。Apgar 评分满分10 分，≥8 分为正常，＜8 分为窒息。④ 不良反应发生情况：运动阻滞、低血压（基础血压下降＞20%或收缩压＜90 mmHg、舒张压＜60 mmHg）、瘙痒、初产妇心动过缓（心率＜50 次/min）、胎儿心动过缓（心率＜120 次/min）、初产妇过度镇静、呼吸抑制（氧饱和度＜90%）、寒战和恶心、呕吐等。运动阻滞水平采用Bromage 量表评定，共0 ～3 级，0 级为正常，1 ～3 级代表不同程度运动阻滞。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0 统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料如年龄、孕周等以（）表示，采用方差分析；非正态分布的计量资料如不同生产时间、罗哌卡因消耗速度以M（P25，P75）表示，采用秩和检验；中转剖宫产率、副反应发生率等计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组基线资料比较

各组因数据丢失剔除观察共16 例（10.0%），其中D1组3 例，D2 组4 例，D3 组4 例，对照组5 例。四组年龄、孕周、BMI 比较，差异均无统计学意义，详见表1。

表1 四组基线资料比较 （）

表1 四组基线资料比较 （）

组 别 例数 年龄（岁） 孕周 BMI（kg/m2）D1 组 37 28.4±3.8 39.3 ±1.0 27.5±2.5 D2 组 36 27.9±3.3 39.2±1.0 27.3±3.4 D3 组 36 29.1±3.6 39.3±1.1 27.2±2.6对照组 35 27.7±3.8 39.4±1.1 26.1±3.1 F，P 1.19，＞0.05 0.22，＞0.05 1.77，＞0.05

2.2 四组不同生产时间比较

四组镇痛至宫口开全时间、镇痛至分娩时间、第二产程时间接近，差异均无统计学意义，详见表2。

表2 四组不同生产时间比较 [M（P25，P75）]

2.3 四组罗哌卡因消耗速度及分娩结局指标

罗哌卡因消耗速度D1、D2、D3 组低于对照组，其中D3 组最低，组间差异有统计学意义。四组中转剖宫产率接近，组间差异无统计学意义。产妇满意度D1、D2、D3 组高于对照组，差异均有统计学意义，详见表3。

表3 四组罗哌卡因消耗速度及分娩结局指标

2.4 四组新生儿情况比较

四组新生儿体重与脐动脉血pH 值比较，组间差异均无统计学意义，详见表4。出生后5 min Apgar 评分各组均正常，出生后1 min Apgar 评分中仅D1 组发生窒息1 例（2.7%）。

表4 四组新生儿情况比较 （）

表4 四组新生儿情况比较 （）

组 别 例数 新生儿体重（g） 脐动脉血pH 值D1 组 37 3366.8±425.9 7.3±0.1 D2 组 36 3294.4±436.6 7.3±0.1 D3 组 36 3339.4±407.6 7.3±0.1对照组 35 3333.2±372.8 7.3±0.1 F，P 0.19，＞0.05 2.24，＞0.05

2.5 四组不良反应情况比较

D3 组不良反应发生率最高，与对照组比较，差异无统计学意义（χ2= 0.12，P＞0.05）；D1、D2 组明显低于对照组，其中D1 组与对照组比较，差异有统计学意义（χ2= 4.16，P＜0.05）。与D3 组比较，D1、D2、对照组运动阻滞发生率明显下降。四组低血压、胎儿心动过缓发生率接近，D2 组均未发生寒战，详见表5。

表5 四组初产妇不良反应情况的比较 [例（%）]

3 讨论

近年来，非阿片类药物应用于临床，以减少阿片类药物相关副作用，促进术后快速康复。既往研究发现，用于硬膜外分娩镇痛的有效浓度罗哌卡因对右美托咪定的依赖性降低，这与目前研究结果不一致[1]。本方案假设0.3 μg/mL 右美托咪定复合0.125%罗哌卡因用于分娩疼痛能达到缓解初产妇分娩疼痛的预期，并为增加右美托咪定的浓度进一步设置了D2、D3 组，结果显示，相较于对照组，D2、D3 组降低了罗哌卡因消耗速度，也降低了瘙痒发生率，提示硬膜外使用右美托咪定与使用芬太尼比较，前者可减少硬膜外局麻药的消耗。笔者认为，右美托咪定可能是通过α2-肾上腺素能受体、血管收缩或与钠通道阻滞剂的协同作用而发挥镇痛作用，进而降低硬膜外局麻药消耗量。

右美托咪定作为外周神经阻滞、硬膜外麻醉或鞘内局部辅助治疗是安全的，且无任何神经并发症[2-3]。本文结果显示，四组新生儿体重、脐动脉血pH 值、出生后1 min 和5 min Apgar 评分差别不大，与上述研究结果相似。但D3 组运动阻滞发生率明显升高，因此常规应用于临床前，仍需大样本研究进一步支持右美托咪定作为神经辅助治疗的安全性。此外，本方案也存在局限性，如样本量较多，没有足够能力进行检测，使部分结果如副作用等存在偏差；右美托咪定对硬膜外罗哌卡因的剂量反应尚未明确，还需进一步研究等。

综上所述，硬膜外右美托咪定0.3、0.4、0.5 μg/mL在减少罗哌卡因消耗速度和瘙痒等副作用方面优于芬太尼2 μg/mL 复合0.125%罗哌卡因，右美托咪定浓度0.5 μg/mL 时明显增加了运动神经阻滞，不利于分娩镇痛管理，因此更推荐应用右美托咪0.3 或0.4 μg/mL，临床中可依据产妇综合评估结果进行选择应用。