癌症治疗要“货比三家”

王莉萍　吕文筱

2023年8月30日上午9时，在欧洲最大的医院之一德国慕尼黑大学附属医院，一位30多岁的肿瘤医生对一位患者尽量通俗地讲解接下来的治疗：“有两个方案，如果肿瘤小，直接切除；如果肿瘤大就得切掉一截肠子，恢复需要两到三个月。”

问题是，他和做肠镜检查的医生都不能确定这个丘状肿瘤的大小。于是这位肿瘤医生和肠镜检查医生、手术医生分别找到更高一级的负责人，两位负责人和其他几位医生经过一阵商讨后，让病人两周后再来做一次B超检查，如果可行当天做内镜手术。

癌症的诊断和治疗日益复杂，涉及到很多专业术语，在参与决策过程时，不仅医生，没有医学背景的患者更难在各种诊疗方案中做出正确选择。于是，对于第二意见（second opinion）、第三意见的需求越来越多。

据一份有关癌症的调查发现，超过七成的癌症病人，会在开始治疗前寻求第二意见、第三意见，甚至有一成患者找过超过三位医师。这可以在一定程度上帮助癌症患者更加了解自己的疾病，进而评估不同的诊疗方案，作出判断与选择。

“如果真的患有肿瘤性疾病，除非你是专业人士，一般的老百姓肯定‘要货比三家’，就像大件消费一样，更何况是治病这件事。”北京世纪坛医院肝胆肿瘤外科主任彭吉润告诉《财经》，“国内的诊疗制度，都是病人自己来做主，所以病人去问好几家医院是可以理解的。”

对于肿瘤患者而言，一个常见的顾虑是寻求第二意见可能会冒犯他们的主治医生。事实上，面对复杂多变的重大疾病，为了给患者制定最佳诊疗方案，很多医生也会咨询更有经验的医生同仁。

一些肿瘤专家强调，要正确理解和了解癌症病理诊断的复杂性，癌症的治疗方案并非唯一，可能有多种选择。而获得第二意见很有必要，但这并非做简单咨询，需要做好充分的准备。

癌症的诊断和治疗是一道“多选题”，一些赴海外看病的中国癌症病人，就是拿着国内的诊疗结果，让国外专家提出治疗方案和建议。

这正是第二意见要义，患者在获得第一次诊疗意见的基础上，申请其他医院或医疗机构作出客观分析和第二次诊断，以寻求更多诊疗信息或者听取不同意见。简单说，即针对同样的病情，先后向两名医生进行咨询。

医生有时难以作出准确的判断，需要询问同行的意见，以确定最佳治疗方案。在欧美国家，获得第二诊疗意见是患者的一项基本权利。

理论上来讲，如果费用自付，任何情况下患者都有权利寻求第二意见。美国的第二意见服务始自上世纪70年代，根据医生所花费的时间与途径，如电话、视频、面谈等自行定价。一些美国医疗机构还开通了专门提供第二诊疗意见的线上渠道，例如克利夫兰诊所，可以为1260种疾病提供远程第二意见。

随着线上诊疗日益被接受，中国需求第二意见的病人渐多。国内近几年出台的《互聯网诊疗监管细则（试行）》《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》等文件，有些内容和第二意见直接相关。

如《互联网诊疗监管细则（试行）》第四章第十八条规定，患者就诊时应当提供具有明确诊断的病历资料，如门诊病历、住院病历、出院小结、诊断证明等，由接诊医师留存相关资料，并判断是否符合复诊条件。

病人的自我表达、个体耐受、接纳程度等均不相同，医生之间在专业知识、行医经验、判断能力，甚至个性方面也有差别，都有可能影响到癌症的治疗效果，这都让寻求第二意见很有必要。

肿瘤患者通过寻求第二意见，可以减少诊断和治疗决策中的潜在错误。《癌症研究与临床肿瘤学杂志》的一项研究显示，有12%-69%的病例因第二意见改变了诊断、治疗建议或预后，有43%-82%的病例通过第二意见证实了最初的诊断或治疗方案，在大多数情况下，第二意见被认为是有用且可靠的。

据亿欧智库2020年的研究报告，中国临床医疗总误诊率为27.8%，其中恶性肿瘤平均误诊率40%，器官异位误诊率60%。据人民网报道，中国肠癌的平均误诊率在40%-50%不等；多发性骨髓瘤由于知晓率比较低，诊断历程非常长，误诊率达到50%以上。

肿瘤的早期诊断困难，“一是没有专门针对早期肿瘤的筛查指标；另一个关键点是，很多居民特别是中老年人，都是出现症状才去就诊，可能会延误病情”。彭吉润对《财经》分析。

德国法兰克福歌德大学的一个综合肿瘤学工作组对癌症患者寻求第二意见的动机进行调查后发现，81%的患者希望借此检查诊疗信息的准确性，49%的患者希望更好地了解诊断结果。

在对第二意见和原始意见进行择优选择后，患者会更信任自己的主诊医生，增强对治疗的信心。这也为医生和患者提供了改善沟通、协作治疗的机会。

《日本临床肿瘤学杂志》2016年刊发的一项对韩国肿瘤学家的全国性调查显示，在参与癌症护理的医生中，有98.2%认为在罕见癌症或诊断不确定的病例中需要提供第二意见服务，有90.1%认为如果患者愿意应及时转诊，有67.7%认为应鼓励对所有癌症类型寻求第二意见，以避免在诊断或治疗中出现谬误。

即便第二意见有时会不利于诊疗医生的判断，但不少医生对第二意见表现出积极的态度，支持患者在某些情况下寻求第二意见。

面对复杂多变的重大疾病，患者通过寻求第二意见，可以减少诊断和治疗决策中的潜在错误。图/视觉中国

第二意见并不是毫无瑕疵。因为其准确率以及对于最终诊疗的影响程度，相关的研究支撑还很少。

有人担心，患者会因对诊疗方案“货比三家”而推迟治疗，延误病情，甚至在多个诊疗方案面前，患者可能会选择更有希望活下去的观点，尽管那可能是错误的。也有人担心，第二意见会增加医疗保健和社会成本，使得医疗保健系统面临重大压力，增加癌症病患的集中度，加剧医疗的地域不平等。

最具争议的是，第二意见的独立性问题。许多癌症患者担心医生之间关系的潜在影响或相互依赖性，他们认为第二意见专家的会诊应当独立于第一意见。实际上，许多肿瘤医生承认第一意见会影响第二意见，医生更看重的是诊疗决策的和谐性。

一个重要的原因是，在目前的医疗水平下，国内三级医院对于肿瘤性疾病等常见病多发病的诊治方案是没有太大区别的，已经做过的检查其实没有必要重新做。“如果只是来咨询，这些检查资料一般就足够了。”彭吉润告诉《财经》，医院之间的诊疗意见绝大多数都是充分按照现有的规范来制定的，在提供第二意见时，“我们看到其他人的诊断资料，基本上就采用了。如果要进一步在这里接受治疗的话，那可能为了手术还要再做一些检查”。

尽管医生的原则，是始终将患者的生命健康放在首位，尽一切可能为患者提供最佳的医疗服务。但因为第二意见关系到医生在行业中的评价与声誉，许多医生认为，不能通过贬低他人的意见来抬高自己身价。

在《亚太临床肿瘤学杂志》一项针对第二意见肿瘤学家采访中，大多数人表示自己受到第一意见医生的治疗建议的影响，三分之一的人受到自己与第一位医生的关系的影响，42%的人会考虑到第二意见被专业同事看到，52%的第二意见医生会根据主治医生的建议修改他们的建议。

国内患者一般根据原诊医生的建议或者自行查询资料，来寻找适合第二诊疗的医生，但很多情形下难以找到能够提供独立意见的专家。

在慕尼黑大学附属医院，当肿瘤诊疗医生不能准确判断上述患者的治疗方案时，很快就在医院内部组织了包括手术医生、肠镜检查医生在内的五六位医生一起来探讨出一到两个解决方案。

这是许多医院的惯常操作，通过这种多学科会诊（MDT），让各临床专科专家深入讨论，共同确定癌症疾病诊断、分型和治疗方案选择，为患者制定个性化诊疗方案。

不论是院内院外寻找第二意见，可能触到的暗礁是，原诊医生可能会受到经济利益、人情世故等因素的影响，向患者推荐自己熟悉的医生，两者的医疗经验或技术水平可能相近，二次诊疗的结果类似。

不少互联网医疗企业涌现出来，试图解决这一困境。

国外专门面向全球范围内患者提供第二意见的企业，如线上虚拟诊所Second Opinion App，在第一诊断意见的基础上，提供辅助和咨询服务，帮助病人建立完整的医疗档案，分析医疗文档，编辑并总结病情现状，为第二诊疗咨询建立基础。另外，它还会为咨询者选择一家专门针对病情治疗的医院。

国内也有不少，如艾佩克、一呼医生、咚咚肿瘤科等，通过搭建系统平台，聚集相应专家资源，帮助患者完成第二次诊断。

这几家平台的侧重点不同。艾佩克与美国医疗服务提供商合作，通过搭建国际远程影像平台，为国内患者提供全球第二诊疗意见；咚咚肿瘤科则针对急需第二诊疗意见的癌症患者，提供专家问诊、健康档案管理等服务，让患者向权威肿瘤专家问诊后，就近在地方医院做治疗。

不過相比线下诊断，远程问诊的质量难以得到保障。线上问诊大多是利用医院专科医生的碎片时间提供服务，医生的时间和效率难以控制。另外，还有技术原因，如远程影像的扫描、传输、显示等环节，都可能造成图像质量的损失，会给医生阅片带来一定的困难。

医疗上的决策失误可能导致难以挽回的后果，必须谨慎对待。“货比三家”可以帮助患者得到最佳的诊疗方案，减少误诊漏诊的几率，但同时也要看到，二次问诊也可能带来时间与金钱上的负担，最终陷入选择困惑甚至病情延误。

因此，为了最佳的治疗效果，必须理性对待第二意见。