产前三维超声心动图在胎儿先天性心脏病筛查和诊断中的应用价值

庞 静

（江门市新会区妇幼保健院超声科 广东 江门 529100）

研究表明，先天心脏病在胎儿时期有4%～10%的发生率，会对出生人口质量造成明显影响[1]。胎儿心脏异常主要有两种类型，即心律异常、结构异常。引起胎儿心脏结构异常的因素有多种，近些年，随着产前筛查的普及、筛查技术的不断发展以及优生优育健康知识的宣教，先天性心脏病胎儿出生率明显降低。但是，由于先天性心脏病种类多、心脏结构复杂，再加上胎儿体位多变、胎心率快等因素的影响，导致先天性心脏病诊断难度较大。超声是目前用于产前筛查和诊断先天性心脏病的主要技术，具有诊断效能好、无创、操作便捷、可重复操作、无辐射等多种优势。准确对胎儿进行产前诊断有助于选择合适的分娩时机，也有利于胎儿出生后及早治疗。宫内胎儿超声心动图检查最早出现在1972年，其应用效果得到了肯定[2]。随着超声设备、技术的不断发展和创新，超声已成为产前筛查和诊断先天性心脏病的主要手段，但是二维超声具有明显局限性，且诊断效能一般。三维超声心动图也是目前临床中使用率较高的一种诊断手段，可以动态、立体地获取胎心详细结构，并通过计算机对获取的信息进行处理，进而形成三维可视化图像，更直观地显示心脏形态和结构[3]。此次研究针对胎儿先天性心脏病应用产前三维超声心动图筛查和诊断的临床价值进行了分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月—2023年7月在江门市新会区妇幼保健院进行胎儿心脏异常检查的100例产妇为研究对象。100例孕妇年龄20～35岁，平均年龄（27.47±0.89）岁；孕周为18～28周，平均孕周（22.98±0.78）周；孕次为1～4次，平均孕次为（2.47±0.28）次；产次为1～2次，平均产次为（1.40±0.08）次；体质量指数为22～27 kg/m2，平均体质量指数为（24.63±0.48）kg/m2。

纳入标准：①所有孕妇妊娠期均未服用与人身无关的药物；②均为单胎；③胎儿胎龄18～28周；④超声心动图检查图像质量和切面清晰显示；⑤有随访结果；⑥孕妇无妊娠并发症。排除标准：①妊娠期有病毒感染史；②二维超声与三维超声心动图检查时间间隔超过7天。

1.2 方法

所有孕妇全部进行二维超声以及三维超声心动图检查，具体操作内容如下。①仪器的选择：选择彩色多普勒超声诊断仪（GE公司Voluson新E8），配以腹部二维探头及三维容积探头。②二维超声：以美国超声心动图协会推荐的“胎儿超声心动图操作规范指南”作为标准。协助孕妇变换仰卧位，辅以右侧卧位或者左侧卧位，先为孕妇开展常规妇科检查，明确胎儿体位情况，之后更换至心脏检查条件，对胎儿心脏使用彩色多普勒超声与二维超声联合检查，之后获取八个常用标准切面，即主动脉弓切面、动脉导管长轴切面、上下腔静脉纵切面、四腔心切面、大动脉短轴切面、三血管气管切面、左右心室流出道切面。主动脉弓切面、动脉导管长轴切面可以观察动脉导管弓通畅情况以及有无主动脉弓狭窄等；三血管切面观察大血管血流、位置以及大小等有无异常；左右心室流出道切面观察肺动脉和主动脉的有无交叉起始部；在四腔心切面上，用于观察心脏心室心房形态和大小、位置有无异常、卵圆孔开放、房室间隔有无连接、卵圆孔的飘向，二尖瓣和三尖瓣、肺静脉角运动、形态和位置。在二维图像上，叠加高分辨率血流显像和彩色多普勒信号，对心内血流情况进行观察，对各瓣膜异常和正常频率进行检测。③三维超声心动图检查：起始切面为四腔心，采集心脏三维图像数据，即五腔切面、左右室流出道切面、四腔心切面、三血管气管切面等，四室心脏清晰显示后，使用时间-空间关联成像模式，将图像放大至1.7倍左右，将采样框进行调整，确保胎儿胸部全部可以显示，告知孕妇屏住呼吸，在各个切面和心间位置固定探头，获取心脏全容积和心尖四腔图像数据，之后使用二维模式将彩色多普勒激活，采样区有降主动脉和心脏。④图像处理和随访：由5年以上专业产前诊断医师两名进行图像分析，所有胎儿的诊断均以胎儿先天性心脏病超声诊断标准为基础，意见不一致协商最终保持一致意见。对有疑似心脏畸形胎儿的孕妇进行追踪随访，针对不适合继续妊娠的先天性心脏病胎儿，需要经孕妇本人和家属同意后选择继续妊娠或者引产，针对继续妊娠的胎儿需要出生后进行超声检查明确诊断，针对引产的胎儿经孕妇本人和家属同意需要进行尸解以确定畸形性质。

1.3 观察指标

记录所有胎儿检查诊断结果，以随访或尸检结果为金标准，比较产前二维超声和三维超声心动图诊断胎儿先天性心脏病和随访或尸检结果；分析二维超声和三维超声心动图诊断胎儿先天性心脏病的诊断效能。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产前二维超声和三维超声心动图诊断胎儿先天性心脏病和随访或尸检结果比较

100例孕妇中，产前二维超声共检出疑似胎儿先天性心脏病15例，产前三维超声心动图共检出16例，随访或者引产尸检结果显示为先天性心脏病16例，其中产前二维超声有4例漏诊、3例误诊，产前三维超声心动图未有误诊和漏诊，见表1。

表1 产前二维超声和三维超声心动图诊断胎儿先天性心脏病和随访或尸检结果 单位：例

2.2 二维超声和三维超声心动图诊断胎儿先天性心脏病的诊断效能

二维超声和三维超声心动图与尸检或随访结果符合情况见表2。二维超声诊断胎儿先天性心脏病的灵敏度为75.00%、特异度为96.43%、准确率为93.00%，三维超声心动图诊断胎儿先天性心脏病的灵敏度为100.00%、特异度为100.00%、准确率为100.00%，其中两种检查方式的灵敏度与准确率对比差异显著（P＜0.05），两种检查方式的特异度对比无显著差异（P＞0.05），见表3。

表2 二维超声、三维超声心动图与尸检或者随访结果 单位：例

表3 二维超声、三维超声心动图诊断效能比较[%（n/m）]

3 讨论

胚胎发育时最先成熟的系统为循环系统，是供给胚胎发育所需营养的重要保障，其中最主要的器官为心脏，一般在妊娠8周时发育成熟[4]。在心脏生长发育过程中，心脏和大血管如果形成障碍，就会导致局部解剖结构异常，或者胎儿出生后自动关闭的通道未关闭，此类情况被称为先天性心脏病。先天性心脏病在我国新生儿中发生率较高，目前该疾病主要以手术治疗为主，但手术损伤严重且复杂，患儿出生后的早期死亡或者经手术治疗后死亡的病死率有20%，这也是导致新生儿死亡的重要因素[5]。该疾病是我国新生儿缺陷疾病较为常见的类型，会影响出生人口质量，为了及早发现和干预先天性心脏病，国家卫生健康委员会开展了新生儿先天性心脏病筛查项目。

超声是产前胎儿先天性心脏病筛查的重要手段，使用率较高的是二维超声，该技术无创、无辐射、操作便捷、经济。但是，二维超声也具有一些缺点，比如：①左心室和右心室在生理和解剖方面有显著差异，右心室在胸骨后，其形态复杂，负荷状态会导致其不断发生变化[6]。②二维超声诊断离不开临床医师的诊断经验，这会在一定程度上影响准确率，特别是心脏结构复杂的畸形，二维超声仅能检出部分小的、孤立心脏结构异常[7]。③经二维超声筛查和诊断胎儿先天性心脏病时一般是需要获取八个常用标准切面综合判断，操作时间较长，针对一些复杂情况的判断，既需要医师的临床经验，也需要大量精力和时间。④二维超声仅能将某一切面图片信息显示，无法显示病变和周边结构的关系，同时也无法直观地观察病变三维立体结构，进而在诊断过程中不仅需要医师的经验，也需其有具备良好的空间想象能力[8]。由此可见，二维超声用于诊断胎儿先天性心脏病有一定缺陷和局限性。随着超声技术的不断发展，三维超声心动图技术在临床中广泛应用，由于其存在多种优势，因此在先天性心脏病的诊断中广泛应用。三维超声心动图的优势有多种：①多切面显示：既往针对胎儿先天性心脏畸形主要以四腔心切面法进行筛查和诊断，但是该方法不易发现大血管畸形和心室流出道[9]。而通过三维超声心动图技术，能够显示左室流出道、五腔心切面、四腔心切面、右室流出道切面、三血管一气管切面，在MP模式下，还可以显示矢状切面上的上、下腔静脉切面和动脉导管弓切、主动脉弓切面，且获得的图像质量依然较高[10-11]。②操作时间短：三维超声心动图对扫查手法要求较低，扫查只要确定一个初始切面即可，进而缩短胎心扫描时间。③血流成像技术与立体显示，三维超声心动图技术进行后处理时，使用的是表面成像，可以对心结构进行直观的观察，此外该技术还可以精准估测胎儿心腔容量，这有助于胎心的泵血功能的评估。由此可见，三维超声技术有显著优势，用于胎儿先天性心脏病的筛查和诊断有一定优势。本次研究结果显示，100例孕妇中，产前二维超声共检出疑似胎儿先天性心脏病15例，产前三维超声心动图共检出16例，随访或者引产尸检结果显示为先天性心脏病16例，其中产前二维超声有4例漏诊、3例误诊，产前三维超声心动图未有误诊和漏诊。二维超声与三维超声心动图诊断胎儿先天性心脏病的灵敏度与准确率对比，差异有统计学意义（P＜0.05），两种检查方式的特异度对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。可见，三维超声心动图诊断胎儿先天性心脏病的价值优于二维超声，有较高诊断效能。主要原因应该是三维超声心动图可以获得较多二维超声无法获得的切面，这就在一定程度上提高了部分复杂心脏畸形检出率，提高诊断准确率。而在李燕等[12]的研究中也显示，先天性心脏病产前筛查应用三维超声心动图诊断的准确率较高，这与此次研究结果相符。但是三维超声心动图是在二维超声基础上进行成像的，因此也需要影像医师具备专业的技能、丰富的临床经验，确保筛查和诊断结果。

但是，此次研究也具有一定局限性，研究样本量少，其样本仅代表本地区本医院，因此后续还要扩大样本，并跨地区、跨医院合作，进行深入研究。

综上所述，产前三维超声心动图在胎儿先天性心脏病筛查和诊断中的应用价值较高，可以显示二维超声无法显示的位置关系和空间结构，为胎儿心脏诊断提供更多信息，提高诊断灵敏度，减少漏诊。