多排螺旋CT薄层及图像后处理技术诊断隐匿性肋骨骨折的准确性评价

陈 静，孙宝滨

（北京市朝阳区双桥医院影像科 北京 100006）

肋骨骨折是骨科常见的骨折，约占胸廓骨折的90%，多由直接或间接暴力所致，以呼吸困难、胸痛，深呼吸或咳嗽时疼痛加重为主要临床特征。目前临床主要借助X射线、CT、MRI等影像学工具诊断肋骨骨折，其中CT检查不仅诊断率高，且操作方便，经济实惠，已在临床中广泛应用。但是对于一些隐匿性骨折如不完全性骨折、无显著错位的线性骨折等，由于骨折程度较低，伤后早期无特异性CT表现，常规CT平扫很难发现，容易漏诊[1]。随着CT技术的进步，多排螺旋CT及后处理技术凭借着扫描范围大、分辨率高的优势在临床中快速应用，其能精准显示肋骨形态和空间结构，全方位多角度地展示肋骨细微损伤，对提高隐匿性肋骨骨折具有重要意义[2-3]。本研究探讨了该检查方法诊断隐匿性肋骨骨折的价值，为临床诊断提供参考依据。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2022年5月—2023年5月在北京市朝阳区双桥医院诊疗且最终确诊为隐匿性肋骨骨折的100例的临床资料，其中男性59例、女性41例；年龄18～55岁，平均年龄（45.23±4.89）岁；体质量指数17.90～26.78 kg/m2，平均（22.34±2.09）kg/m2；骨折原因：交通事故伤28例、高处坠落10例、意外跌倒45例、打架斗殴17例。患者纳入标准：①有明确胸部外伤史；②均存在不同程度的胸痛，局部压痛感；③既往无肋骨骨折史；④生命体征相对稳定；⑤从受伤到入院时间＜7 d；⑥患者均自愿参与并签署知情同意书。排除标准：①临床资料不完善、影像图像有伪影者；②存在CT检查禁忌证；③合并感染性疾病；④胸廓存在占位性病变。

1.2 方法

检查前去除患者体表可能影响图像质量的物品，根据临床医师查体压痛点以及患者自诉疼痛部位，操作者再次对患者实施体格检查，进一步确认压痛点，然后在距离压痛点上下约5 cm处做好标记，标记范围即CT重点观察范围。本次检查使用佳能公司的Aquilion PRIME TSX-303A型64排螺旋CT机，扫描参数：管电压120 kV，管电流250 mA，准直128×0.625，螺距0.16～0.2。患者平卧，头先进，双手高举过头顶，若无法上举则将双手置于躯体两侧。嘱患者吸气然后屏气7～10 s，开始扫描，从肺尖扫至上腹部，常规重建5 mm层厚横断图像，窗宽2 000 HU，窗位500 HU，然后用容积再现（VR）技术处理图像。另外，将扫描结束后的图像进行2 mm薄层骨算法重建，并将其传至工作站，应用多平面重建（MPR）技术处理。

所得图像由2名高年资主治医师或副主任医师共同评阅。隐匿性骨折的诊断标准：X检查未见骨折征象，螺旋CT检查发现的骨折，一般有骨小梁中断，或一侧骨皮质凸起、凹陷、断裂等表现，但尚未形成明显成角。

1.3 观察指标

统计患者骨折分布情况；比较不同重建技术对隐匿性肋骨骨折的检出情况；分析典型病例影像表现。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0分析数据，计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验，当P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者骨折分布情况

100例患者共出现182处骨折，其中完全线性骨折22处（12.09%），内缘性骨折102处（56.04%）、外缘性骨折58处（32.42%）。位于第1，2肋25处（左侧5处，右侧20处）（13.74%）、肋骨角108处（左侧48处，右侧60处）（59.34%）、前肋11处（左侧6处，右侧5处）（6.04%）、后肋38处（左侧20处，右侧18处）（20.88%）。

2.2 不同重建技术对隐匿性肋骨骨折的检出情况

VR共检出149处（81.87%），位于第1，2肋19处（76.00%）、肋骨角95处（87.96%）、前肋5处（45.45%）、后肋30处（78.95%）。

MPR共检出172处（94.51%），位于第1，2肋22处（88.00%）、肋骨角107处（99.07%）、前肋8处（72.73%）、后肋35处（92.11%）。MPR对隐匿性肋骨骨折的检出率高于VR，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同重建技术对隐匿性肋骨骨折的检出情况[n（%）]

2.3 典型病例影像表现

患者，男性，28岁，诊断：左侧第9前肋骨折。CT图像经MPR处理后显示患者左侧第9前肋内侧骨皮质毛边征，轻度凹陷改变（见图1a），但VR处理后未能显示骨折部位（见图1b）。

图1 螺旋CT图

3 讨论

肋骨是胸廓的重要组成部分，当胸部受到暴力击打、撞击时容易造成肋骨骨折。虽然大多数肋骨骨折采取保守治疗，但90%的肋骨骨折存在一个或多个相关的损伤，如臂丛和锁骨下血管，脾脏、肝脏等腹部器官受损等，严重者可导致死亡，此外胸部创伤病情严重，进展迅速，需要及时诊治。然一般的肋骨骨折经胸部正位、侧位、斜位等常规X线检查即可确诊，但隐匿性肋骨骨折X线检查多呈阴性，虽然不会引起危及患者生命安全的严重后果，但若不加以重视，很容易留下安全隐患，导致医疗纠纷。因此提高隐匿性骨折的诊断率意义重大。常规的CT可以较为清晰地显示肋骨骨折的细节情况，并对细微骨折和胸部并发症的显示也有一定优势。有研究报道，常规CT的诊断准确率可以达到86.4%～94.9%[4-5]。但是常规CT只能提供横轴位图像信息，对骨折的显示也是阶段性的，以至于无法连续性地观察骨折情况，难以较好地定位骨折位置。此外，也易受患者急促呼吸的影响，在肋骨产生双边影，导致误诊[6]；而当扫描层面平行骨折线时，一时难以发现骨折，容易造成漏诊。

多层螺旋CT具有强大的图像后处理技术，经重建后的图像无论是空间分辨率，还是密度分辨率均显著提高，可以发现平扫时难以发现的隐匿性骨折和细微骨折。另外，螺旋CT检查耗时短、不易受到重叠投影的干扰，患者仅需平卧即可检查，不会出现因调整体位而造成额外疼痛的情况，也因此避免了其对检查结果的影响[7-8]。与单层螺旋CT相比，具有以下技术特点：扫描速度快，单层螺旋CT是利用扇形X线束、单排探测器，而多层螺旋CT使用的是锥形X线束、多排探测器，扫描速度大大提高，以头颅扫描为例，扫描一个头颅每层需要12 s，现在每层仅需0.4 s；辐射剂量少，多层螺旋CT使用的是先进的智能滤过技术、全自动心电延迟算法技术等，扫描时的辐射剂量明显更低。本文采用螺旋CT对患者进行检查，并对所得图像进行VR处理，共检出了149处骨折，检出率为81.87%，与李宝然[9]研究基本一致。VR是螺旋CT常用的图像后处理技术之一，主要通过伪彩技术对图像目标结构进行立体重构，在重建过程中数据信息丢失较少，能保持原始数据的空间关系和解剖层次，清楚地显示组织的三维立体结构，十分方便临床观察；并且能通过任意手工选择层面，任意方位切割和旋转，良好地显示骨折线及移位情况。另外，它可对不同结构的色彩和透明度进行调整，继而实时呈现出肋骨的深浅结构，便于发现细微处病变，临床医师可根据诊断需求旋转VR图像，提高诊断准确率[10-11]。但是VR也存在对骨痂显示欠佳、未移位的骨折显示不清楚的情况。另外，由于早期骨折端发生血肿机化，尚未形成明显的骨痂，导致骨折线较为隐蔽，部分患者初次可能难以检出[12]。本研究中就有4例是在初次检查中未发现骨折线，1～2周后复查时发现骨折线。可能是因为后期骨折边缘硬化，骨折端内外骨痂大量生成，骨折线更为清晰，更容易被发现[13]。

MPR是在横断面CT图像上按需任意选择，形成的重组图像，可以获得矢状面、冠状面以及任意角度斜位图像，全方位显示肋骨信息，发现细微处变化，如肋骨边缘、骨折线走向等，尤其对于水平走向的骨折线，水平方向关节面的显示有重要意义。相比VR能获得更多骨折信息，对骨折的检出率也更高[14]。陈小华和周伟[15]对82例疑似隐匿性肋骨骨折患者进行螺旋CT检查，结果发现MPR的检出率为96.88%，这与本研究的94.51%基本接近。另外，本研究在用MPR对图像进行后处理之前，先进行了轴位薄层重建（2 mm）。常规5 mm扫描，受容积效应影响，对微小病灶的检出率较低，以至于医师阅片诊断时敏感度和准确度不高，容易漏诊。使用2 mm薄层扫描时，因层厚小，对骨和软组织细微损伤显示更为清晰，能发现常规5 mm层厚不能发现的细微骨折，诊断准确率也进一步提升。但如果仅用薄层CT轴位图像诊断肋骨骨折，常规CT扫描存在的某些局限也同样适用于螺旋CT薄层重建。而MPR可以利用螺旋CT薄层图像进行任意角度的重建，并可以根据诊断目的，调整层厚，对肋骨骨折的诊断准确率有明显提高。二者联合，相得益彰。本研究结果也表明MPR的检出率明显高于VR（P＜0.05），与林海洋[16]研究一致，说明MPR对隐匿性肋骨骨折的诊断更具优势。然MPR也存在不足，如对骨折显示不连续、不完整等，无法连续性地对骨折进行观察；也无法同时展示多处骨折或多根肋骨骨折情况。另外，作为一种二维图像，无法立体地显示肋骨情况，在临床诊断中还需结合其他图像进行综合判断以减少漏诊、误诊。

综上所述，多排螺旋CT薄层及图像后处理技术对隐匿性肋骨骨折有较高的检出率，尤其是MPR技术可获得多平面图像，全面显示肋骨信息，在隐匿性肋骨骨折的诊断中更具优势。