CT血管成像与CT灌注成像联合对急性缺血性脑卒中患者侧支循环及预后评估价值分析

居敏昊，花纯香，姚 柳，姜亦伦，蔡冬梅（通信作者）

（无锡市锡山人民医院 江苏 无锡 214000）

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke, AIS）是临床常见病、多发病，多因局部脑组织供血障碍而缺血、缺氧，进而导致脑组织软化、坏死而诱发。相关研究证实，侧支循环状态是影响AIS神经功能损伤的独立危险因素，同时也在缺血脑组织成功再灌注环节具有重要指导意义[1]。近年来，CT血管成像（CT angiography, CTA）与CT灌注成像（CT perfusion imaging, CTPI）凭借其独特的优势在AIS诊断及预后评估中得到广泛应用，均能直观呈现脑血管形态学改变，同时可获取血流、代谢等方面影像学信息，为疾病临床诊疗提供客观依据[2-3]。也有研究表明，CTPI联合CTA可准确评估脑组织梗死面积，并可对灌注异常的脑组织进行定量分析，但其具体作用机制尚不明确[4]。鉴于此，本研究旨在进一步探讨CTPI联合CTA对AIS患者侧支循环及预后的评估价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月—2023年9月无锡市锡山人民医院收治的88例AIS患者为研究对象，其中男58例，女30例；年龄37～89岁，平均年龄（8.17±11.13）岁。纳入标准：①均符合AIS临床诊断标准[5]；②首次发病，且均接受CTA与CTPI检查，影像学资料完整；③患者均知情同意。排除标准：①短暂性脑缺血发作或合并颅内恶性肿瘤者；②肝肾功能损伤者；③碘对比剂过敏者；④随访资料不完整或失访者；⑤精神异常，不能配合研究治疗者。

1.2 方法

1.2.1 CTA联合CTPI检查 仪器选择SOMATOM Definition Flash双源CT机（德国SIEMENS公司），所有受检者均取仰卧位，利用束带固定头部，先行常规颅脑横轴位CT平扫，之后行CTPI扫描，经右肘静脉注射碘海醇50 mL，速率4.0 mL/s，之后注射0.9%氯化钠溶液30 mL，设置参数：电压80 kV，电流300 mA，层厚5 mm，总扫描时间50 s，扫描完成后将图像上传至工作站进行后处理。CTPI扫描结束5 min后，行CTA扫描，扫描范围为颅顶至颅底，对比剂同样选择碘海醇，利用双筒高压注射器经右肘静脉注射碘普罗胺70 mL，速率5.0 mL/s，随后注入0.9%氯化钠溶液50 mL，设置参数：电压80 kV，电流300 mA，层厚0.6 mm，螺距1.2 mm，颈总动脉显影时以螺旋扫描方式进行扫描，将扫描获取图像上传至工作站进行后处理。

1.2.2 CTPI图像后处理 利用4D-Per-fusion软件进行图像处理，以大脑中动脉、前动脉后及交界区动脉作为感兴趣区，利用软件自动计算脑组织时间-密度曲线，生成脑血流量（cerebral blood flow, CBF）、脑血容量（cerebral blood volume, CBV）、平均通过时间（mean transit time, MTT）、达峰时间（time to peak, TTP）等定量参数。

1.2.3 CTA图像后处理 由2名临床经验丰富的影像科医生采用容积再现（volume reproduction, VR）、最大密度投影（maximum intensity projection, MIP）等技术进行头颈血管图像重建，评估动脉期、静脉期及延迟期CTA图像，记录血管狭窄程度、斑块情况及脑侧支循环状态，侧支循环状态采用5级评分法进行评估[6]，0分：大脑中动脉支配区无侧支灌注；1分：持续存在充盈缺损；2分：部分存在充盈缺损；3分：有缓慢侧支血流灌注到缺血区；4分：有快速的侧支血流灌注到缺血区。其中将得分0～2分定义为侧支循环不良，3～4分定义为侧支循环良好。

1.3 随访

溶栓治疗3个月后，通过门诊复诊等形式评估患者Rankin修订量表（mRS）评分，评分范围0～6分，其中0分：完全无症状；1分：轻微症状、不影响正常工作、生活；2分：轻度残疾，不能独立完成所有工作、活动；3分：中度残疾，可自主行走；4分：重度残疾，无自主行走能力；5分：严重残疾，大小便失禁，需持续护理；6分：死亡。根据mRS评分将纳入的88例AIS患者分为预后良好组（0～2分）58例和预后不良组（3～6分）30例。

1.4 观察指标

①CTA评估侧支循环结果；②侧支循环良好组和不良组CTPI参数比较；③不同预后AIS患者CTPI参数及CTA评分比较；④采用受试者工作特征（ROC）曲线分析CTA联合CTPI评估AIS患者预后的灵敏度、特异度。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据处理。计数资料以频数和百分率（%）表示，行χ2表示；计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；预测灵敏度、特异度采用ROC曲线分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CTA评估侧支循环结果

纳入88例AIS患者中，经CTA评分侧支循环不良者37例，占比42.05%；侧支循环良好者51例，占比57.95%。

2.2 侧支循环良好组和不良组CTPI参数比较

侧支循环良好组CTPI参数CBF、CBV水平高于侧支循环不良组，MTT、TTP时间短于侧支循环不良组（P＜0.05），见表1。

表1 侧支循环良好组和不良组CTPI参数比较（）

表1 侧支循环良好组和不良组CTPI参数比较（）

组别例数CBF（mL·100 g·min）CBV/（mL•100 g-1）侧支循环良好组5132.60±6.182.45±1.13侧支循环不良组3726.12±4.301.56±0.98 t 5.4843.853 P＜0.001＜0.001组别例数MTT/sTTP/s侧支循环良好组512.96±0.7920.43±4.87侧支循环不良组374.07±1.0224.75±6.09 t 5.7533.695 P＜0.001＜0.001

2.3 不同预后AIS患者CTPI参数及CTA评分比较

预后良好组CTPI参数CBF、CBV水平及CTA评分均高于预后不良组，MTT、TTP时间短于预后不良组（P＜0.05），见表2。

表2 不同预后AIS患者CTPI参数及CTA评分比较（）

表2 不同预后AIS患者CTPI参数及CTA评分比较（）

组别例数CBF/（mL·100 g·min）CBV/（mL•100 g-1）MTT/s预后良好组5833.14±6.812.74±1.192.81±0.76预后不良组3023.20±3.951.45±0.994.14±1.06 t 7.3675.0926.776 P＜0.001＜0.001＜0.001组别例数TTP/sCTA评分/分预后良好组5820.26±4.803.12±0.33预后不良组3025.08±6.231.60±0.50 t 4.02517.086 P＜0.001＜0.001

2.4 CTA联合CTPI评估AIS患者预后的灵敏度、特异度

ROC曲线分析显示，CTA评分联合CTPI参数CBF、CBV、MTT、TTP预测AIS患者预后不良的灵敏度为92.3%，特异度为90.9%，均高于各指标单项检测，见表3、图1。

图1 ROC曲线分析CTA联合CTPI评估AIS患者预后的灵敏度、特异度

表3 CTA联合CTPI评估AIS患者预后的灵敏度、特异度

3 讨论

AIS是临床常见脑血管疾病，约占全部卒中类型的70%以上，且具有较高致残率和致死率。相关研究指出，侧支循环状态是缺血脑组织成功再灌注环节的决定因素，当大脑供血功能严重狭窄或闭塞时，各级侧支循环代偿性开放以维持局部脑血流灌注平衡，以减少梗死灶容积，改善血管再灌注损伤[7]。因此，早期评估AIS患者侧支循环状态尤为重要。

CTA作为一种无创性影像学检查技术，可利用MIP等技术进行三维重建，且具有图像分辨率良好、扫描覆盖范围广等优势，能通过多个维度清晰显示脑血管形态及脑组织灌注情况，进而为血管狭窄程度的评估提供参考，近年来在多种脑血管疾病的诊疗中应用广泛[8]。CTPI是通过时间-密度曲线计算获取CBF、CBV、TTP等脑灌注血流参数，以准确评估脑组织微循环状态的检查方法。在相关参数中，CBF、CBV是反映脑血管容积及脑循环储备能力的敏感指标，可在一定程度上评价脑组织灌注损伤程度。也有研究表明，CBV与缺血脑组织健支循环状态具有显著的相关性[9]。MTT可反映对比剂通过毛细血管的时间，对明确缺血区域责任动脉状况十分敏感。

本研究以CTA评估侧支循环结果并进行CTPI参数比较，结果显示，侧支循环良好组CTPI参数CBF、CBV水平高于侧支循环不良组，MTT、TTP时间短于侧支循环不良组（P＜0.05），与辛奕等[10]研究结果一致。说明CTA与CTPI可通过评估脑血管血流动力学参数水平，为AIS患者侧支循环状态提供参考。AIS发生及发展过程中，脑供血动脉狭窄、阻塞，导致侧支循环代偿性开放，而侧支循环血流线路相对较长，故MTT、TTP延长，且随主干供血动脉阻塞程度的加剧，往往导致脑组织血流量发生异常。本研究结果显示，预后良好组CTPI参数CBF、CBV水平及CTA评分均高于预后不良组，MTT、TTP时间短于预后不良组；进一步经ROC曲线分析显示，CTA评分联合CTPI参数CBF、CBV、MTT、TTP预测AIS患者预后不良的灵敏度为92.3%，特异度为90.9%，均高于各指标单项检测。说明CTA与CTPI不仅能通过准确评估AIS患者梗死核心区血流灌注情况，客观评估脑组织侧支循环状态，还能明确缺血区域责任动脉状况，从而为临床预后评估提供参考，且两者联合应用的预测效能更高。

综上所述，CTA能准确显示AIS患者侧支循环状态，CTPI可为侧支循环状态提供数据支持，两者联合应用可提高AIS患者临床预后的评估价值。