多模态影像精准诊断基底动脉尖综合征

杨丽娟，孙俊旗（通信作者），万志方，陈振松，黄钟情，赵国栋

（汕头大学医学院附属粤北人民医院影像诊断科 广东 韶关 512026）

基底动脉尖综合征（top of the basilar syndrome，TOBS）是由Caplan于1980年首次提出并命名[1]，是后循环缺血的一种较特殊类型；TOBS是因基底动脉顶端直径2 cm范围内的“干”字形结构的5条动脉血管（左右大脑后动脉、左右小脑上动脉、基底动脉顶端）交叉部位急性血液循环环障碍引起的一组临床症候群，为继发于远端基底动脉区域梗死的临床综合征[2]。

以往对TOBS研究多以临床研究为主，单纯从临床症状很难对TOBS做出正确诊断，误诊率高；临床医生逐渐认识到TOBS的临床和影像学特征是多种多样的，病情进展快且凶险，预后很差；如果不及时治疗则有很高的致死率、致残率。目前确诊除临床症状外，主要依靠影像学支持；但是以往关于TOBS影像研究大多是个案报道及小样本研究，或影像检查方法较单一，对本病的影像学特点总结不够全面，因此有必要进一步完善影像检查、总结其影像学表现。本项研究拟应用多模态影像检查提供更全面的影像学信息，明显提高TOBS的诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年6月—2023年7月汕头大学医学院附属粤北人民医院收治的共62例符合TOBS表现患者影像资料，其中男39例，女23例；年龄7～88岁，平均（66.34±14.29）岁；发病时间0.5～72 h，中位数6.5 h。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的伦理准则，患者知情同意。纳入标准：①临床诊断为急性脑卒中；②急性起病，发病时间为72 h内；③多模态影像表现基底动脉尖2 cm范围内管腔有栓塞/狭窄表现，CT或MRI发现基底动脉尖供血区有丘脑、中脑、小脑、枕叶、颞叶等两处或两处以上脑梗死灶；④影像图像质量符合诊断标准。排除标准：①急性脑出血；②发病时间超过72 h缺血性脑卒中；③急性前循环卒中。

1.2 方法

依据中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[3]及TOBS定义，符合以下条件即可诊断TOBS：①急性起病；②影像检查表现基底动脉尖端2 cm范围内管腔有栓塞/狭窄表现；③CT或MRI发现基底动脉尖供血区有丘脑、中脑、小脑、枕叶、颞叶等两处或两处以上脑梗死病灶。根据患者实际情况，灵活采用头部CT多模态，头部MRI多模态及数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查。通过对TOBS患者进行多模态影像检查回顾性分析，了解不同影像检查方法该疾病的影像学表现。

1.3 多模态影像扫描方法及参数

头部CT多模态（头部CT平扫，头部CTA，脑灌注CTP）；头部MRI多模态（头部MRI平扫，头部3D-TOF-MRA，DWI，脑灌注PWI）；DSA；根据患者病情灵活使用头部CT多模态或/和头部MRI多模态检查。

1.3.1 头部CT多模态扫描参数 ①头部CT平扫扫描参数：层厚2.5 mm，层间距2.5 mm；②头部CTA扫描参数：螺旋扫描，对比剂为碘普罗胺注射液370，流速4.0 mL/s；③头部CTP参数：对比剂为碘普罗胺注射液370，流速4.4～5.5 mL/s。

1.3.2 头部MRI多模态扫描参数 ①头部MRI平扫扫描参数：T1WI及T2WI层厚5 mm，层间距1.5 mm；②DWI层厚5mm，层间距1.5 mm，b值1 000 s/mm2；③头部3D-TOF-MRA扫描参数：层厚1.6 mm；④PWI扫描参数：层厚5 mm，层间距1.5 mm，期相50期，对比剂为钆对比剂，流速2～3 mL/s，剂量0.2～0.4 mL/kg。

1.3.3 DSA DSA机型为GE Ⅰnnova IGS 530，DFOV为30 cm×30 cm，最大管电流1 000 mA，最大管电压125 kV，脑血管造影采集帧率为3帧/秒，采用Seldinger技术行全脑血管造影，使用8 F指引导管，微导丝，微导管。

1.4 图像后处理

检查完成后，将图像数据传到MRI、CT工作站，磁共振后处理工作站GE AW4.6，CT后处理工作站GE AW4.7。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究头部CT平扫60例，头部CTA 56例，头部CTP、PWI 27例，DSA 22例，头部MRI平扫28例、弥散成像DWI 28例、头部3D-TOF-MRA 11例。本研究据患者实际情况不同多模态组合不同，多模态影像检查对TOBS的诊断起到互补作用，可根据实际情况灵活进行多模态检查。

2.1 统计结果

本研究56例均做头部CT及CTA检查，据统计分析头部CT平扫基底动脉尖高密度征检出率84%，CTA基底动脉尖栓塞/狭窄检出率100%（见表1）；头部CTA在识别基底动脉尖栓塞/狭窄方面灵敏度明显优于头部CT平扫。

表1 头部CTA、头部DSA、头部CT平扫检出基底动脉尖栓塞/狭窄检出率

本研究26例进行头部CT平扫检出病灶32个、头部MRI平扫检出病灶82个、DWI检出病灶100个，三组脑梗死灶部位检出数量比较（见表2），差异有统计学意义（P＜0.05）。22例做了DSA介入取栓，基底动脉尖栓塞/狭窄检出率与CTA检出率结果相符，临床工作中证实CTA诊断基底动脉尖病变准确率较高，故有些患者未进行DSA检查不影响本研究总体结果趋势。基底动脉尖综合征影像诊断除了需要明确基底动脉尖栓塞/狭窄外，还要有基底动脉尖供血区脑梗死灶；本研究评估血管病变主要应用CTA，评估脑缺血/梗死灶结合头部CT、头部MRI、头部DWI及头部灌注。

表2 头部CT平扫、头部MRI平扫、头部DWI组间脑梗死灶部位检出数量间比较

2.2 影像图像分析结果

多模态影像由3名以上主任医师评估符合诊断要求；本研究TOBS影像表现：①头部CT平扫见基底动脉尖部密度增高，本研究中有56例同时完成了头部CT平扫及CTA，其中47例头部CT平扫基底动脉尖部可见高密度征（84%，47/56），CTA可见基底动脉尖部充盈缺损（100%，56/56），22例顺利完成DSA动脉介入取栓。②在部分超急性或急性期患者，头部CT平扫未见明显梗死灶；部分脑桥、中脑、丘脑、小脑、枕叶、颞叶等可见梗死灶。③CTA/3D-TOF-MRA见基底动脉尖充盈缺损或狭窄，基底动脉尖部栓塞时可见“干”字形充盈缺损影，即由左右大脑后动脉，左右小脑上动脉，基底动脉顶端组成。④头部DWI及MRI平扫成像示：基底动脉尖部供血区脑梗死灶，DWI呈高信号，T1WI呈稍低信号为主、部分呈等信号，T2WI及T2WI-FLAIR呈稍高信号。⑤头部灌注CTP/PWI：基底动脉尖供血区可见低灌注区，部分低灌注范围大于头部CT及头部MRI平扫脑梗死核心范围，说明存在缺血半暗带，经过及时积极治疗可以挽救缺血半暗带组织。⑥DSA见基底动脉尖血栓栓塞/狭窄，经过及时介入取栓，血管越早再通，可挽救脑缺血组织范围越大，患者预后越好。典型病例如下（图1、图2）。

图1 基底动脉尖综合征多模态CT+多模态MRI+灌注表现

图2 基底动脉尖综合征多模态CT+DSA表现

2.3 临床表现

TOBS临床症状复杂多样，主要表现为突发神志不清、头晕、肢体乏力、恶心呕吐、言语不清、嗜睡、昏迷等急性脑卒中表现。

2.4 临床转归

经多模态影像诊断TOBS，临床给予及时积极治疗，有40例患者症状较前好转，有22例患者症状改善不明显、少部分患者死亡。

3 讨论

TOBS是后循环脑卒中中最严重的一种类型，是危害国民健康的重大疾病之一，具有高致残率、高死亡率的特点，且发病机制较复杂；最新调查显示我国每年约有200万新发卒中患者[4]。

急性缺血性卒中治疗的关键在于尽早开始再灌注治疗，挽救缺血半暗带；脑卒中总体发病率仍在升高，且脑卒中有年轻化的趋势，本研究中最小年龄为7岁。近年来后循环缺血性卒中成为国内外研究的热点，主要原因为：①临床表现复杂多变，易与多种脑血管病混淆，国内外报道漏诊及误诊率高；②后循环缺血性卒中发展快，死亡率高，致残率高；③后循环缺血性卒中治疗相对前循环更复杂。

TOBS临床表现多种多样且病情危重，目前误诊率高、病死率高，因而应对临床表现不典型患者应及早进行影像学检查，以明确诊断、改善预后。多模态影像检查充分综合各种影像检查的优势，可以提供更加全面准确的影像信息，精准评估TOBS影像学表现，可以提高诊断准确性，降低漏诊率及误诊率。

头部CT平扫可快速识别是出血性卒中还是缺血性卒中，是脑卒中患者首选筛查影像方法；本研究发现TOBS头部CT平扫可见基底动脉尖密度增高，基底动脉尖急性血栓栓塞表现基底动脉尖高密度征，基底动脉高密度征是急性动脉闭塞的早期征象[5]；基底动脉高密度征被认为与血栓成分有关，形成某些血栓的主要成分的红细胞在闭塞的动脉中呈现为高密度，在组织病理学上与高密度征有关[6-8]；以红细胞为主的血栓是由紧密堆积的红细胞组成的聚集体，阻碍血流和造影剂穿透，导致远端组织氧合不良或缺失[9]。因此，头部CT平扫基底动脉尖高密度征可以作为诊断TOBS的一个重要指标。

头部CT平扫和CTA可用于评估后循环早期缺血程度，并可指导介入决策和帮助预测结果[10]。CTA可显示基底动脉尖“干”字形血管栓塞/狭窄程度，作为是否做DSA介入治疗评估的一个可靠影像证据，并可作为TOBS治疗后血管再通及侧支循环建立情况随访复查的一个重要影像检查。

本研究发现对于超急性及急性期缺血性卒中，CT平扫检出脑缺血/梗死灶阳性率低；因后颅窝病变受骨伪影干扰，头部CT平扫显示欠佳，易漏病灶；头部MRI敏感性较高，可以多方位、多参数成像，头部MRI对后颅窝病变更有优势，特别DWI能发现超早期缺血/梗死灶。

头部DSA能清楚显示栓塞部位、程度及侧支循环情况，血管内取栓术是一种非常有效的普遍安全的治疗方法，目前已成为大血管闭塞的临床标准[11-12]。TOBS发病机制主要是动脉闭塞/栓塞机制；有学者认为临床医生优先考虑TOBS静脉溶栓，即使是非常晚的时间窗口[13]。基底动脉尖闭塞高密度血栓预示着血栓去除后血管再通率较高[14]，因此静脉溶栓效果不佳，条件评估允许的情况下及时进行DSA介入取栓，血管再通后可挽救脑缺血组织，提高患者治愈率，改善预后。由于后循环梗死病死率高，溶栓治疗在时间窗上可适当放宽，机械取栓术可作为临床治疗的一种选择，TOBS预后与梗死部位、范围和侧支循环建立速度有关[15]。

本研究发现头部CTA诊断基底动脉尖栓塞/狭窄敏感性较高，头部DWI能发现更多早期缺血/梗死灶，此两种检查在临床中较易实现，两者结合可以明显提高TOBS诊断率。多模态影像检查结合能够准确评估血管栓塞/狭窄情况，能早期评估脑缺血/梗死范围；随着影像技术的发展，多模态影像检查更趋于完善，减少TOBS漏诊率及误诊率，提高TOBS治疗及时性，改善预后；多模态影像检查对TOBS诊断有很大的临床应用价值。