“现象级网红险”惠民保如何破解可持续难题

罗曼瑜

11月15日，2024年度“广州惠民保”正式上线。作为广州新老市民专属的补充医疗保障，“广州惠民保”从2019年12月首次上线至今，累计参保人次已超190万，累计赔付6086笔。

作为一款具有普惠性质的补充医疗保险，在经历三年多的高速发展后，惠民保目前已在全国铺开。有数据显示，截至2022年底，全国累计上线408款惠民保产品，覆盖29个省、直辖市范围内共计150个城市，累计覆盖2.8亿人次，累计保费收入约307亿元。

在惠民保成为现象级网红产品背后，如何可持续发展引人深思。有业内人士指出，各地惠民保在大受市场认可的同时，也出现了参保率不足、易引发逆选择、续保率降低等一系列问题。“2023年及以后，惠民保面临的核心问题不再是如何推广更多地区，而是如何更好地可持续发展。”

现象级网红产品累计覆盖2.8亿人次

从2015年深圳试水重特大疾病补充医疗保险制度，到此后南京、佛山、珠海等个别地区零零星星探索普惠型商业健康险，惠民保逐渐进入大众视野。

2020年，惠民保在全国范围内快速铺开。数据显示，2020年全年共有23个省份82个地区179个地市推出惠民保项目，累计超过4000万人参保，保费收入超过了50亿元。2020年也因此被称为了“惠民保元年”。

2021年5月，原中国银保监会下发了《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，惠民保从而被正式定名为城市定制型商业医疗保险。

2022年，惠民保进一步扩大覆盖面，从一、二线城市向三、四线城市拓展，多地惠民保也进入了全面续保阶段。据中再寿险最新发布的报告，截至去年底，全国累计上线408款惠民保产品，覆盖29个省、直辖市范围内共计150个城市，累计覆盖2.8亿人次，累计保费收入约307亿元。

今年以来，惠民保覆盖范围继续扩张。就在10月8日，阿克苏全民健康商业补充医疗保险“惠民保”正式启动，这也是新疆地区第一款惠民保项目。

可以看到，自2020年兴起，近几年惠民保快速发展，成为网红现象级保险产品，并在国内多地开花，以星火燎原之势覆盖全国百余个城市。“旺盛的需求，政府和监管的支持，加之行业龙头企业以一定的责任担当和勇气积极参与，共同促成了惠民保这种普惠型商业健康险这几年出现较快增长。”谈到惠民保“出圈”的原因，西南财经大学金融学院保险与精算系教授、博士生导师陈滔认为。

陈滔指出，虽然目前我国实行了城乡居民大病保险和大病医疗互助补充保险政策，但总体来说，高额医疗费用的保障仍然不够充分。在基本医疗保险实现全覆盖后，未来趋势更多在于着力控制医疗服务成本、保证医疗服务品质上，保障程度和范围上可能难再有明显增加，那么接下来重点要解決的就是高额医疗费用保障不够充分的问题。

“旺盛的需求，政府和监管的支持，加之行业龙头企业以一定的责任担当和勇气积极参与，共同促成了惠民保这种普惠型商业健康险这几年出现较快增长。”

惠民保高速发展背后可持续发展成难题

作为基本医保的有效补充，惠民保以独特的产品设计和运作模式，为降低不同年龄、不同阶层的参保人群医疗支出负担开辟了一条可行之路。但同时，作为现象级保险产品，惠民保在发展过程中如何破解可持续难题仍是行业关注的焦点。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心也在今年发布的《惠民保发展模式研究报告》中提出，各地惠民保在运营的过程中出现了参保率不足、易引发逆选择、赔付率偏低或过高和参保人获得感不足等一系列问题。总的来看，尽管惠民保项目作为短期健康保险其保险期限均为一年，但在多期运营后可能受到“死亡螺旋”效应的影响，产品总保费覆盖整体赔付支出的难度将进一步提高，运营主体在维护参保人群受益率、待遇公平性和运营可持续性等方面的挑战不容忽视。

从参保情况来看，全国惠民保总参保人次的增速逐渐趋缓，在2020年，全国惠民保累计超4000万人参保，2021年参保人次达到了10117万，同比增长近150%；而2022年的参保人数约为15800万，同比增长速度下降到56%。

据统计数据，在地市级惠民保项目中，2022年平均参保率为15.3%，与2021年的平均参保率15.2%基本持平。不过，中再寿险发布的报告指出，虽然总参保人数续年稳定，但每年仍有20%～30%的人群退出。例如茂名市的“茂名市民保”首期参保人数达到了100万，但在第二期下降到了80万左右；青岛“琴岛e保”由于其参保人数为前一年同期的76.3%，而宣布延长20天投保期等。

“需要注意的是，惠民保是自愿型的保险，逆向选择很明显。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来表示，参保人群最大的特点就是年龄结构偏大，调研显示有23.2%的参保人认为自身的身体健康状况一般或较差，如何吸引更多人参加这个保险，让年轻人也能够来参加这个保险，是惠民保面临的挑战之一。

对于保险公司而言，经营惠民保并非一门赚钱的“好生意”，可能还会存在较大的承保压力。

2022年1月，原银保监会下发的《关于印发商业健康保险发展问题和建议报告的通知》提出，近年来城市定制型医疗保险项目在各地快速发展，但该类业务由于不进行核保、统一费率、产品大都为短期险可能因为参保人逆选择导致项目不可持续，同时部分地方政府部门还设置业务最低赔付水平要求，保险公司很可能出现亏损，降低后续参与积极性。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心在其报告中指出，在赔付率方面，尽管各地惠民保受到了当地政府部门不同力度的支持，但总的来说项目仍然主要由商保公司遵循市场规律进行运营。在较低保费和较高保额已经成为惠民保类产品“固有属性”的情况下，经营主体一般只能通过提高产品的赔付门槛进而降低实际保障覆盖面，来保证经营的可持续性。“就当前产品实际保障的覆盖面和增值服务的实用性而言，绝大多数惠民保参保人的获得感和体验感仍存在较大提升空间。”

全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁教授此前在接受媒体采访时表示，惠民保尚处于早期的探索和经验积累阶段。目前，惠民保无论是商业模式、产品设计，还是风控杠杆、服务水平，呈现出较大的地区差异性，未来的量产模式和经营形态依然存在不确定性。

业内专家：降低免赔额、升级增值服务或成未来发展方向

平安健康险总部政府业务部总经理崔少婷在接受南都湾财社记者采访时表示，作为“广州惠民保”的承保方，新版“广州惠民保”在继续优化基本保险责任的同时，也对服务进行了升级，进一步从“疾病保障”向“健康保障”发展。该公司拟通过优质的增值服务提升参保人的感知度，同时吸引更多的健康体加入其中。

为了提高群众的获得感，不少惠民保产品在设计之初还对结余资金使用进行了明确限定，通过让渡利润空间提升保障能力。例如，据《安陽市全民健康补充医疗保险实施方案》，“安阳惠民保”筹集资金除按规定用于服务费用外，确保不低于90%用于参保人员待遇赔付。基于此，2023年“安阳惠民保”宣布将根据资金结余情况，对2022年参保人员回溯报销，通过降低起付线扩大受益人群。

对于惠民保在供给和服务方面的优化方向，孙洁给出了四点建议。一是督促引导保险公司不断提升精算技术、风险管理能力，加大信息系统和客户服务方面的投入，实现专业能力和项目经营效果的双提升；二是完善市场准入标准，对参与主体进一步明确能力要求，鼓励多家公司组成共保体或进行再保险分摊，降低项目运营风险；三是加大与健康管理服务的融合供给，实现“保疾病”向“保健康”转变；四是督促承保公司根据项目参保人数配置客服团队，运用互联网技术简化保单保全、理赔流程，做到应赔尽赔、应赔快赔。

在湖南大学风险管理与保险精算研究所所长张琳看来，政府部门应该更深入地参与“惠民保”产品。“因为‘惠民保体现了社会治理功能，它的存在是为了减轻医保压力，包括民众自付部分和大病医疗费用的压力。此外，要给予‘惠民保一定的市场空间，让市场更有效地去进行运作和调节。理清政府跟市场的边界，会更有利于‘惠民保的发展。”张琳表示。