负压吸引技术在食管裂孔疝修补术后伤口愈合不良继发肠瘘中的疗效观察

吴仙蓉，邱良枝，王秀

食管裂孔疝（hiatal hernia of esophagus，HH）是一种消化道常见疾病，即腹腔内脏器（主要包括胃）经膈肌食管裂孔处进入胸腔所引起的相应症状［1］。食管裂孔疝修补术是一项具有技术挑战性的手术，并发症高。由于对食管裂孔疝修补手术的本质和食管重建机制尚缺乏深刻认识，建立在此基础上的手术效果不够理想，治疗方法存在争议［2］。影响手术的因素包括手术时机、手术方法和患者因素，常见的并发症包括穿孔、皮下气肿、气胸、食道变短，并发症处理方法和效果取决于患者的临床状况，早期发现和快速干预至关重要［3］。

肠瘘的治疗是一个非常繁琐和复杂的过程，常需要多学科联合治疗。在治疗过程中，败血症、营养不良和低选择性溶血是三个关键因素［4］。由于高排量瘘管中消化液丢失，患者的营养状况对肠瘘治疗的成功与否起着至关重要的作用，同时，肠瘘的治疗必须根据瘘管的具体病因和位置以及患者的相关情况进行个体化治疗［5］。因此，肠内喂养、恰当的伤口护理、皮肤护理、局部脓肿引流等因素的妥善处理才可获得更有效的治疗效果［6，7］。本文介绍一例食管裂孔疝修补术后继发肠瘘合并潮湿相关性皮炎患者的诊治经过，现报道如下。

1 病例介绍

患者，女，75 岁，因子宫肌瘤在外院行全子宫及双附件切除术后4 天，气促3 天，给予对症治疗效果欠佳，于2023 年5 月23 日转入我院ICU 治疗，入院诊断为：食管裂孔疝；肺部感染；Ⅱ型呼吸衰竭；子宫平滑肌瘤（术后）；甲状腺功能减退症；新型冠状病毒感染；低蛋白血症；电解质紊乱；胃肠道功能紊乱；腹水；既往高血压病史。入院15天（6月7日）行“经腹食管裂孔疝修补术”，术后予左胸留置胸腔闭式引流瓶，左膈下留置多功能引流管，予呼吸机辅助通气、心电监测、抗感染、补充肠外营养等治疗。6 月12 日患者腹部切口有液体流出伴突发腹痛，降钙素原定量检测43.87 ng/mL，紧急床边放置腹腔引流管，并行再次手术“剖腹探查、胃肿物切除、胃减压、结肠瘘口修补、回肠造瘘术”，术后予以吸氧、心电监测，及抗感染、止血、护胃、化痰、营养支持等对症治疗。6 月17 日因伤口愈合不良请造口治疗师会诊并协助伤口处理。本研究已通过医学伦理委员会伦理，伦理编号为：SYSKY-2023-1073-01。

2 治疗经过及方法

患者二次手术后第5 天（6 月17 日）腹部伤口潮红，伤口全层皮下相通，肠管部分外露，较多黄色渗液，伤口分泌物培养出“阴沟肠杆菌复合菌、热带念珠菌”，伤口上下分别给予简易负压吸引。术后第7 天（6 月19 日）腹部伤口下段渗出大量黄色渗液，生理盐水冲洗后无再渗出黄色液体，处理同前。术后第8 天（6 月20 日）腹部伤口最下端出现大量黄绿色渗液，拆除伤口表面缝线2 针，发现腹部伤口最下端外露肠管有一处1 cm 水平裂口，疑为患者咳嗽腹压增高导致伤口减张缝合线切割损伤肠壁，继发肠瘘，给予缝合裂口及伤口负压吸引治疗及生理盐水持续冲洗，缝合效果不佳（图1），患者体温38 ℃，白细胞17.01×109/L，血红蛋白89 g/L，C 反应蛋白155.4 mg/L，白蛋白34.4 g/L，提示全身感染及营养状况低下；全腹、盆腔CT 提示新发胆囊-十二指肠球部瘘，周围少许积气。

图1 A、B：二次手术后腹部伤口裂开伴继发肠瘘，伤口周围皮肤潮红（06-20）；C、D：经负压治疗后伤口周围皮肤潮红消退

术后第29 天（7 月11 日）患者腹胀伴回肠造口排出较少，予肠瘘口及回肠造瘘各留置Foley尿管予支撑引流，伤口继续负压治疗。术后第33天（7 月15 日）见伤口引流管引出淡红色液体，回肠造瘘口见黑色大便，考虑患者肠道粘膜出血可能，予拔除瘘口处Foley 尿管后，瘘口予凡士林油纱封堵后，伤口皮下放置思华龙管持续负压吸引治疗，视渗液情况更换（图2）。

图2 伤口引出淡红色液体，造瘘口可见黑色大便，考虑患者肠道黏膜出血可能

术后第60 天（8 月11 日）患者病情稳定后转入病房继续治疗，入科后查体：患者清醒，精神疲惫，生命体征平稳，心肺未见明显异常，诉腹部伤口疼痛，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，睡眠、胃纳一般，予持续心电监测及吸氧，停留三腔胃肠管、尿管，经鼻肠管予肠内营养，少量经口进食流质；患者腹部伤口敷料浸湿，正中切口全层裂开伴缝线松脱、肠管外露，伤口大小为9.5 cm×3 cm×0.5 cm，伤口最下段可见一唇状肠瘘伴黄绿色粪渣流出，大小约1 cm×1 cm，瘘口周围皮肤大面积刺激性皮炎，范围约19 cm×15 cm，患者疼痛明显，疼痛面容评分法为7 分；右下腹回肠造瘘红润、通畅，可见黄褐色粪渣排出，降钙素原定量检测<0.05 ng/ml；腹部伤口上段予负压吸引治疗，腹部伤口左右两侧外贴两件式造口底盘并拉合伤口，类似腹部减张缝合以预防患者咳嗽腹压增高导致伤口进一步裂口，加重肠管外露，周围皮炎予水胶体敷料外贴促进愈合，肠瘘口外贴两件式造口袋收集排泄物（图3）。

图3 A、B：伤口最下段可见一唇状肠瘘伴黄绿色粪渣流出，周围皮炎严重；C、D：周围皮炎予水胶体敷料外贴促进愈合，肠瘘口外贴两件式造口袋收集排泄物

术后第65 天（8 月16 日）腹部伤口渗漏，周围皮肤刺激性皮炎较前明显好转，范围缩窄至11 cm×8.5 cm，肠外瘘上段腹部伤口两侧黏贴造口底盘后，予以缝线减张拉合，继续伤口负压治疗（图4）。由于患者咳嗽咳痰引起腹压增加，导致负压治疗易渗漏失效，且肠外瘘口距离回肠造瘘仅4 cm，造口袋黏贴难度大，需每天换药，肠外瘘口周围皮炎再次加重，皮炎表面予负压治疗，瘘口外贴两件式造口袋（图4）。术后第100 天患者伤口缩窄至5.5 cm×2.5 cm，肠外瘘口周围皮炎基本愈合，每3~4 天换药一次，患者精神明显好转，疼痛面容评分法为2 分，可下床活动，白细胞8.60×109/L，血红蛋白90 g/L，白蛋白41.4 g/L。

图4 A~C：肠外瘘上方腹部伤口两侧黏贴造口底盘，予以减张拉合，上腹部肠管外露伤口继续负压治疗；D~F：腹部伤口继续负压治疗，瘘口外贴两件式造口袋收集，经处理后皮炎愈合，瘘口排泄物可有效收集

3 讨 论

肠外瘘是由于腹部手术、创伤、感染等原因引起，其中超过75%的肠外瘘来源于腹部术后［8］。唇状肠瘘的瘘管缺乏软组织覆盖，几乎不能自然愈合，而肠瘘液体含有消化液、肠内容物、气体等，易腐蚀周围皮肤，造成皮肤红肿、糜烂，继发感染等症状，大量的肠液外漏不仅易导致弥漫性腹膜炎的发生，严重时甚至会导致严重营养不良、内环境紊乱等，威胁患者的生命健康［9］，而渗漏导致频繁换药不但增加患者痛苦，增加临床工作量。

肠瘘的保守治疗目的是早期控制肠外瘘并发症，保持水电解质稳定，控制感染，纠正营养不良，减少渗出液，改善肠外瘘口周围组织环境，为肠外瘘自发愈合或后续治疗提供有利条件［10］。本案例中第一次术后继发肠瘘时，患者出现明显的全身感染症状，医生予以及时行肠瘘修补及回肠造瘘术，并积极予抗感染、营养支持及对症处理后，患者病情得到控制。但由于患者频繁咳嗽导致腹压增高，腹部伤口最下端出现肠外瘘，大量肠液从瘘口流出，且瘘口位于腹部伤口最下端（肚脐上1 cm），离右侧回肠造口距离较近，故较难有效收集肠液而导致伤口被粪便污染，瘘口周围出现潮湿相关性皮炎，加重诊治难度及患者的痛苦。

在腹部伤口的处理过程中，由于伤口肠管外露，创面干净后无法缝合，为促进伤口愈合，减轻腹部张力，使用两件式造口底盘一分为二黏贴在腹壁两侧，将底盘两侧缝合，通过牵拉有效减轻腹部张力，创面基底放置2 层凡士林油纱保护外露肠壁，以避免负压吸引时损伤肠壁，但由于较易堵管，导致负压效果不佳，容易发生渗漏。因此在之前处理基础上，在伤口表面及瘘口下方（脐上位置）放置简易负压吸引管，瘘口外黏贴两件式凸面造口袋及腰带，造口袋内另放置一条负压吸引管连接中心低负压吸引，回肠造口同样方法处理，最终有效管理渗液，改善瘘口周围潮湿相关性皮炎症状，减轻患者换药时的疼痛。

负压吸引技术作为治疗伤口的一种新方法已经广泛应用在临床中，持续负压吸引能有效管理渗液，减少肠液对皮肤的刺激，保持瘘口清洁，有效减轻医护人员的工作量［11］。同时负压吸引联合造口袋收集肠液，进一步减少肠瘘口在中心负压不稳定或患者离床活动时的渗漏风险，但在应用负压吸引时，特别是对于肠管外露伤口，需做好肠管保护，负压吸引管不能直接放置在肠管上，避免压力过大时损伤肠壁［12］。