多元化教学模式在牙周病学临床教学中的探析

王家烯　陈云来　彭圆媛　

多元化教学模式在牙周病学临床教学中的探析

王家烯1陈云来2彭圆媛1

（1.广西医科大学口腔医学院/附属口腔医院牙周黏膜科，广西 南宁 530021；2.南宁师范大学研究生院，广西 南宁 530001）

牙周病学是口腔医学教学中的关键学科，如何更好地将牙周病学专业的学生培养成有临床胜任力的医生至关重要。探析以情景模拟教学方法作为前驱，基于案例为基础的学习配合使用标准化病人模式进行牙周病学临床教学，结合迷你临床演练评估方法评价教学效果，分析该多元化教学方法的优势和必要性，为提高牙周病学临床教学质量提供参考。

牙周病学；情景模拟；案例教学法；标准化病人

引言

牙周病是发生在牙支持组织的慢性感染性疾病，是成人失牙的重要原因之一，第四次全国口腔流行病学调查显示，55～74岁的人群牙周健康率不足10%，其直接影响着人们的生活质量[1]。牙周病学是一门理论结合实践的现代口腔临床医学学科。牙周病专业医学生不仅需要具备扎实的理论基础，更需要具备熟练的临床技能和良好的医患沟通能力，方能胜任临床诊疗工作。因此以临床胜任力为导向的教学方法受到了极大的关注和广泛的使用。

为了更好地完成牙周病学专业医学生的临床教学培养工作，考虑进行以临床胜任力为导向的教学改革，将情景模拟教育教学方法、以案例为基础的学习法（Case-Based Learning，CBL）和标准化病人（Standardized Patient，SP）相结合的多元化教学模式引入牙周病学的临床教学实践中，同时运用迷你临床演练评估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）方法评价教学效果，以期提高牙周病学的临床教学质量。

1 牙周病学临床教学特点及现状

1.1 牙周病学临床教学特点

牙周病学临床教学为培养学生临床实践能力，临床教学要求以学生诊疗为主，教师指导为辅。牙周病问诊、检查、诊断和处理都有其专业的规范，诊疗涉及全口牙列，甚至与全身的多种系统性疾病息息相关，学生需要建立系统的全局观念，必须经过反复的针对性训练才能胜任临床实习工作。实际工作中患者就医多选择高级别和高年资的医生，医学生独立诊疗的机会较少，且门诊接诊患者难易程度较随机，学生难以全面并且循序渐进地进行系统学习[2]。同时，因患者全程参与，诊疗过程少有可停顿的时间供师生间交流讨论，学生在诊疗过程即使存在需要改进之处，为避免造成患者的怀疑、焦虑和恐慌，同时也为避免学生慌乱而影响诊疗效果，教师只能在诊疗结束后再进行总结指导，教学过程缺乏有效的师生交流方法，不利于学生临床实践能力的培养。

1.2 牙周病临床教学现状

传统的课堂带教学习方式多以老师的主动输出和学生的被动输入为主，教学过程枯燥乏味，且难以和实际的病例联系起来，无法调动学生学习的主动性和积极性[3]。现行临床教学体系中明显缺乏理论教学向临床实践教学的过渡，特别是缺乏医患沟通能力的培养，使得学生知行脱节，临床教学成效不够理想[4]。

针对以上牙周临床教学特点和现实困境，拟进行有针对性的整合课程，采用情景模拟教育教学方法、CBL和SP等多种教学方法合并使用的多元化教学模式。希望通过多元化的课程改革，提高牙周病学临床教学质量。

2 多元化教学模式的基本构成及特点

2.1 情景模拟教育教学方法

情景模拟教育教学方法重点在于情景的模拟，让学生享有沉浸式的学习环境，学生通过模拟医患角色扮演，身临其境的真切感受、学习和思考牙周诊疗的全过程。将平时学的知识立体化，动态化，把学习置于设定的临床病例中，通过问诊、系统检查、初步判断和制定方案等来解决临床的实际问题。情景模拟教学可以初步培养学生的医患沟通能力、临床思维、诊疗技巧和应变能力[5]。

2.2 以案例为基础的学习法

以案例为基础的学习法（CBL）是由德国的教育者Martin Wagenschein提出的，是一种基于真实病例进行的临床教学，通过对典型病例的系统分析，将学生所学的理论知识与实际诊疗过程充分结合起来。在实际教学中，学生可以运用所学知识对病例进行分析、推断，由案例这条线将所学的知识点形象地串联起来，加深记忆和理解。医学生在这种CBL的教学过程中进行学习，可逐渐完成从教室到医院、从学生到医生的思维模式转变，为进一步胜任临床工作打下坚实的基础[6]。研究发现，CBL在提高住院医师和医科学生的临床实践、解决问题和分析技能方面是非常有效的[7]。

2.3 标准化病人

标准化病人（SP）的概念最早源自于美国的教育学者Barrows教授，其具有充当患者、引导者和评估者这3种功能，通过系统训练的SP可以较为真实地模拟讲述出患者的病史情况，模拟复制部分症状和体征，对于较为严重的患者，可通过临床照片和相关检查结果的补充，较好地还原患者的各种情况[2]。许多医学专业学科已经将SP纳入临床教学项目，以支持针对医学专业学生的临床教学和各种沟通技能的评估[8]。SP教学法的应用有助于提高牙周病学专业医学生沟通技巧和临床思辨能力，同时填补了临床教学中缺乏特定病例的空缺，可谓是现代医学教育的又一里程碑。

2.4 迷你临床演练评估

迷你临床演练评估（Mini-CEX）是被广泛运用于评估医生临床能力的新型考评工具，其能够较客观、全面、科学地评价医师的临床综合能力[9]。其主要包括病史采集、牙周专业检查、操作技能、初步诊治、人文关怀、组织能力、综合能力七个方面，从不同的方面评估医学生的临床胜任力[10]。Mini-CEX被认为是一种非常有效检验临床实践学习的方法，并被发现能显著提高学生的咨询技能和应变能力[11]。近年来，Mini-CEX被引入我国，主要应用于医学生临床技能考核体系中，但在牙周病学的教学中应用经验较少。这就需要牙周专业的教师对其进行深入研究，全面系统的分析，有针对性的改良，使其更适合牙周病学的临床教学评估，更好地评估发现教师和学生存在的问题与不足。

2.5 多元化教学模式的特点

本教研组拟将情景模拟教育教学方法、CBL、SP和Mini-CEX串联在一起的多元化教学模式。课程设计初衷是尽量还原牙周疾病临床诊疗过程的同时，循序渐进地给予专业和人文方面的训练。在理论教学与临床实习之间搭建一个过度的桥梁，增加模拟临床诊疗的实践教学，课程的设计解决了牙周病学的临床教学的现实困境。通过模拟情景化教学和SP两大板块，可以增加学生的诊疗机会，培养学生的医患沟通能力。通过模拟情景化教学可以系统地训练学生规范的问诊流程和检查技术。基于案例的SP教学，可以人为设计牙周病由简到难的病例，让学生可以循序渐进，系统地学习牙周的各种疾病，建立全局观念。通过Mini-CEX全面地探寻教学设计和学生学习上存在的问题，及时纠正。

3 多元化教学模式的内容安排

3.1 教学过程

教学设计包括课程的前、中、后各方面，以及教师和学生的层面。教学过程应当从简单到复杂，从一般到特殊，从整体到个别，并且遵循诊疗过程的一般顺序。

首先考虑使用情景模拟教学法讲授常见的牙龈病。成年人中慢性龈炎的患病率高达60%～90%，为此应该每年进行1～2次预防性龈上洁治，学生当中很多人自身都患有慢性龈炎，在情景模拟的过程中确实存在一定的真实诊疗。以牙龈出血这一症状为例，学生相互交替扮演医患角色，完成问诊、检查、诊断、制定治疗计划和龈上洁治。诊疗过程按以下教学设计要求进行：问诊时需详细询问出血时间、出血方式和能否自行止血等问题，排查既往史以及家族史；检查时按照牙周查表内容详细记录全口牙周情况；诊断时根据病史和检查给出诊断、诊断依据和鉴别诊断；制定治疗计划时要按照标准的规范步骤进行，不能遗漏；最后学生相互完成标准的龈上洁治。在整个模拟医患诊疗的过程中，学生不仅能够更深刻地记住相关病种的理论和操作知识，还能从多个方面和角度感受医生和患者的处境，能够更好地体会不同角色的难处，懂得换位思考，设身处地地为他人着想，建立良好的医患关系[12]。情景模拟授课可以促进学生在模拟的情景中，运用所学的理论知识解决实际发生的问题，初步地将书本的知识立体化[13]。

通过情景模拟教学法，学生初步体验和熟悉了牙周病诊疗的一般过程后，需要循序渐进地增加难度，运用案例结合SP教学法进行进一步的教学。建立SP相关CBL病例库是开展本教学方法的重要环节，根据牙周病学专业最新教学大纲并结合国家专业医师资格考试大纲和规范化培训结业考试大纲的要求建设所需病例库，包括牙周科常见多发疾病，如慢性牙周炎、反应全身疾病的牙周炎、药物性牙龈肥大、牙周脓肿和牙周牙髓联合病变等纳入病例库的病例。对一些非典型病例和疑难病例在纳入前需要充分地进行教研室内讨论，甚至邀请国内外专家进行讨论。将选好的临床病例由SP进行演绎，学生作为医生进行诊疗。SP由牙周黏膜教研室医生来扮演，其需要掌握牙周病学的各项专业知识，有较强的表演展示能力，具有教师资格并具有一定的教学经验。对于所选的病例的基本特征，如病史、症状和性格等进行针对性培训，同时配合使用仿真头模和牙周病模型进行专科检查，要求学生做好详细的牙周检查记录。为了确保SP表现的一致性，培训项目还可以利用互动的现场演示、剪辑的视频和实际诊疗过程中医患互动的录音或录像等方式配合完成。

3.2 教学评价

Mini-CEX结合牙周病学临床教学培养的特点，制定针对牙周病学专业医学生评估量表，由全程参与的SP进行评价和打分。根据Mini-CEX方法的七大主要内容进行学生临床胜任力的评价：病史采集需要完整的采集患者的主诉、现病史、既往史等；牙周专业检查包括患者全口牙列的牙周检查记录表的全部内容，如探诊深度、全口出血指数、根分叉病变和松动度等；操作技能的评估遵循执业医师考试，住院医师规范化培训或牙周技能考核的标准进行有针对性的评定；初步诊治需要学生结合所获取的临床资料制定治疗方案；人文关怀则是能设身处地地为患者着想，建立良好的医患关系，保护患者的利益；组织能力主要体现在根据患者的病情合理安排计划，规范有序的处理；综合能力要求学生整个诊疗过程基础知识扎实，逻辑清晰，判断准确，处置合情合理等。评分采用3个级别：优良、合格和不合格。9分制评分，7～9分为优秀，4～6分为合格，1～3分为不合格。Mini-CEX具良好的考核功能，以考促学，以考促建，通过评估更好地发现学生存在的问题，加以进一步强化指导[10]。在检验学生学习效果的同时，从事牙周病学教学的教师也接受Mini-CEX的培训和评估，其可促进教师自身临床实践能力和教学评估能力的提升，真正意义上成为一种有效的教学评估方法。

3.3 教学巩固

为了巩固多元化教学效果，在课程结束前教师给学生进行课堂小结，复习授课的要点。课后需要学生对所学病例进行梳理，查阅相关资料，完成相应的病例书写和病例讨论。授课教师批改书写的病例后，将修改版本反馈给学生，学生对书写的不足之处进一步学习改进。教师在下一次上课时对上交的病例进行集体点评。学生通过学校教评系统、问卷星或调查问卷等方式给予课程评价和意见，教师通过反馈意见进一步优化课程。通过教学巩固可以进一步加深学生对理论知识的理解，初步建立临床系统思维，提升学以致用的能力，提高书写病例的水平，促进师生间交流。

4 多元化教学模式的优越性

由于牙周病学的教学缺乏理论向实践的过渡，学生向医生的角色转化较为困难，一时间难以胜任临床实习工作，特别是在医患沟通方面，并没有得到系统的培训。传统的教学方法难以让学生将所学理论知识恰当的运用到实际诊疗当中，缺少两者的衔接教学。将这一多元化手段运用于牙周病学的临床教学中可以很好地解决临床教学所面临的这些教学困境[14]。通过情景模拟教育教学方法，学生与学生扮演的患者之间的沟通作为医患沟通能力培养的第一步，尝试在熟识的人之间建立临床的沟通能力。紧接着是基于案例的SP教学模式，学生多次的与教师扮演的患者进行沟通，并获得正面反馈，逐步提高学生的沟通技巧，和临床诊疗思维模式。模拟临床的教学方法可以有效地解决缺乏临床实践机会和病种学习由简到难的问题[15]。Mini-CEX可以很好地发现学生在诊疗过程中存在的问题并及时纠正，有效地提升学生的临床实践能力。结合课后的巩固训练，完成学与习、认知与思考的过程，加深知识的认识和理解，以便更好地将所学知识运用到牙周诊疗的实际工作当中。

多元化教学模式不仅有利于学生的临床实践能力的培养，也有助于授课教师教学能力的提升。通过课程的设计，教师需要收集大量的临床病例，查阅文献，系统地学习疾病的相关知识和了解前沿动态。授课过程中可以实时评估学生的临床能力，发现授课时的不足，对照和反思自己在临床诊疗过程中的缺陷。课堂和课后的点评可以增进师生之间的感情，从学生身上寻找自己的不足，教学相长。

5 结论

为了更好地完成牙周病学专业医学生的临床教学培养工作，考虑先进行情景模拟教学方法教授基础的牙龈炎症类疾病，通过学生们自学以及扮演角色，激发学生的自学能力，在巩固课堂上所学的理论知识的同时，了解和认识实际生活中医患关系和团队协作的重要性。基于案例的SP训练基本能还原日常临床诊疗工作，同时也是疑难病例和罕见病例的补充，让牙周病学专业医学生能更好地胜任日常诊疗工作。Mini-CEX和课后的巩固训练作为学习的反馈，及时发现不足，加以改进。这种多元的教学方法可以让医学生更好地适应临床实践工作，从被动转为主动，将所学的医学知识正确合理地运用到临床实践中来。提高医学生各方面临床实践技能，使其能很好地从医学生的角色成功过渡到医生的角色，成为一名合格乃至优秀的医生。

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Exploration of Diversified Teaching Models in Clinical Teaching of Periodontology

Periodontology is a key discipline in stomatology teaching. How to train the students of periodontology to be clinically competent doctors is very important. This paper analyzes the situation simulation teaching method as a precursor, case-based learning combined with standardized patient model for clinical teaching of periodontology, and evaluates the teaching effect combined with mini clinical exercise evaluation method, analyzes the advantages and necessity of this diversified teaching method, and provides references for improving the quality of clinical teaching of periodontology.

periodontology; scenario simulation; case-based learning; standardized patient

G642

A

1008-1151(2023)09-0106-03

2022-12-14

广西医科大学教师教学能力发展项目（2022JFA32）；广西研究生教育创新计划项目（JGY2017087）。

王家烯（1985－），女，广西医科大学口腔医学院副主任医生，研究方向为牙周病临床教学及相关科研。

陈云来（1982－），男，南宁师范大学研究生院讲师，研究方向为高等教育管理、教学改革。