益气活血利水方治疗气虚血瘀水停型慢性心力衰竭的临床研究

孙嘉豪 李衍达 邢雁伟

(1 北京中医药大学,北京,100020; 2 中国中医科学院广安门医院,北京,100053)

慢性心力衰竭(Chronic Hear Failure,CHF)是多种心血管系疾患进行的后期结果及常见的死因,本病作为一个复杂的疾病综合征,目前已经成为了世界范围内临床医学相关研究的热点及重点难题。CHF是一个本虚标实的复杂疾病,其根本是患者之本虚,可以表现为阴虚、阳虚、气虚,本虚为疾病的发病提供了基础;而表现在外的实证则可以细分为水停、痰饮和血瘀。邢雁伟教授结合《伤寒论》《金匮要略》以及各家学说当中关于CHF及相关疾病的记述,提出了在新生脉散原方基础上加减优化得来的益气活血利水方。本研究观察邢雁伟教授益气活血利水方治疗心力衰竭病气虚血瘀水停证的临床疗效,为中西医结合干预心力衰竭提供了临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月至2017年12月中国中医科学院广安门医院收治的气虚血瘀水停证CHF患者58例作为研究对象。按照随机数字表法随机分为对照组和观察组,每组29例。对照组中男18例,女11例,年龄52～80岁,平均年龄(62.7±12.3)岁,体质量60～85 kg,平均体质量(69.30±14.17)kg,左室射血分数30%～39%,平均左室射血分数(32.90±6.42)%,心力衰竭病因心肌病16例,缺血性心脏病7例,高血压6例,病史心房颤动5例,糖尿病4例,NYHA心功能分级Ⅱ级17例,Ⅲ级12例,合并用药血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞药21例,利尿剂26例,β受体阻滞剂22例。观察组中男17例,女12例,年龄55～80岁,平均年龄(65.8±9.4)岁,体质量55～86 kg,平均体质量(67.60±13.24)kg,左室射血分数29%～38%,平均左室射血分数(32.40±5.68)%,心力衰竭病因心肌病17例,缺血性心脏病9例,高血压3例,病史心房颤动4例,糖尿病6例,NYHA心功能分级Ⅱ级16例,Ⅲ级13例,合并用药血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞药22例,利尿剂25例,β受体阻滞剂24例。2组患者一般资料经统计学分析,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已通过中国中医科学院广安门医院伦理委员会审批(伦理审批号:2018-072-KY)。

1.2 诊断标准 参照2014年发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中关于CHF的诊断标准的记录:存在运动耐量降低、液体潴留以及其他心源性或非心源性疾病的病史、症状及体征,心力衰竭常规检查发现左室射血分数(Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF)降低、心电图改变或脑利尿钠肽(Brain Natriuretic Peptide,BNP)/N末端前脑利尿钠肽(N-terminal proBNP,NT-proBNP)的升高、心脏增大等。中医诊断参考2014年发布的《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》中CHF气虚血瘀水停证候诊断标准:主症:气短/喘息、乏力、心悸。次症:倦怠懒言,活动易劳累,自汗,语声低微,面色/口唇紫暗,胸满/腹胀,面浮/肢肿,小便不利。

1.3 纳入标准 1)符合CHF西医诊断标准。2)符合CHF气虚血瘀水停证候中医诊断标准。3)年龄18～80岁。4)详细告知入组患者本课题设计方案、试验目标并取得入组患者与其亲眷的同意,并且签署知情同意书。

1.4 排除标准 1)因为肝、肾或其他重要脏器的功能衰竭进而造成慢性充血性心力衰竭者。2)正处于妊娠期或者哺乳期的女性。3)对本课题所用方药曾出现过敏反应者。4)有精神异常及不愿意合作者。

1.5 脱落与剔除标准 1)依从性差,未按照试验方案规范用药的患者;2)因某些原因自行退出的患者;3)疾病发生恶化的患者。

1.6 治疗方法 观察组29例患者采用常规药物疗法(利尿剂,β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞药)+益气利水活血方,对照组29例患者则在常规药物疗法的基础上使用中药安慰剂。(本临床课题所使用的益气活血利水方的组成和各药物用量:黄芪15 g、党参15 g、刺五加15 g、丹参15 g、鳖甲(醋制)15 g、茯苓15 g、葶苈子10 g、麦冬15 g、枳壳10 g,对照组所使用的安慰剂系由四川新绿色药业提供,主要组成成分为淀粉和苦味剂,以及约10%益气活血利水方成分)。2组观察时间均为4周。

1.7 观察指标 采用6 min步行试验评价患者心肺功能状态。要求患者在平直走廊里尽可能快地行走,测定6 min步行距离[2]。观察患者NT-proBNP数值变化来评估患者心力衰竭进展。使用明尼苏达心力衰竭量表评估患者生命质量。采用心脏彩超检查测定患者左心室射血分数。使用中医证候积分评估患者中医证候的改善,主要症状包括:气短/喘息、乏力、心悸,每项依据轻重程度记为0分、2分、4分或6分;次要症状包括:倦怠懒言,活动易劳累、自汗/盗汗、语声低微、手足心热,每项依据轻重程度记为0分、1分、2分或3分;舌脉和面色主要评分要点为:舌质紫暗(或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫)、脉沉细或虚无力、面色或唇甲紫暗,出现一项记1分,不符合不计分[3-4]。

1.8 疗效判定标准 将临床结局分为显效、有效以及无效3种类型,显效:NYHA(纽约心脏病学会)心功能分级改善2级,中医证候积分降幅≥50%;有效:NYHA心功能分级改善1级,中医证候积分降幅≥30%;无效:NYHA心功能分级无改善甚至加重,中医证候积分降幅<30%。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较 治疗后,观察组总有效率显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床总有效率比较[例(%)]

2.2 2组患者治疗前后6 min步行距离和NT-proBNP比较 2组患者治疗前后6 min步行距离组内比较差异均有统计学意义(均P<0.001);与对照组比较,治疗后观察组的6 min步行距离增加明显更多,差异有统计学意义(P<0.05)。2组治疗后NT-proBNP均明显改善(P<0.001),差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后NT-proBNP和6 min步行距离比较

2.3 2组患者治疗前后明尼苏达心力衰竭量表积分、左室射血分数和中医证候评分比较 治疗后2组明尼苏达心力衰竭量表积分均明显改善(P<0.001),但2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后中医证候积分相对于治疗前均显著下降(P<0.001)。2组患者治疗前后中医证候积分差值差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者治疗后中医证候改善程度明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4 安全性评价 治疗前后所有患者的肝肾功及血、尿、便常规均正常。2组患者均未出现不良反应。

3 讨论

本研究发现,益气活血利水方结合常规西药治疗气虚血瘀水停型CHF患者疗效显著,可以明显改善患者6 min步行距离。观察组在中医证候积分的改善方面也显著优于对照组。6 min步行距离是评估心力衰竭患者心肺功能、运动耐量的重要指标,由此可见,相比于单纯使用西药,联合应用益气活血的中药方治疗本病,明显提高了患者的心肺功能和运动耐量,能够在改善患者指标和长期预后的基础上,切实地提高患者的生命质量。

值得注意的是,观察组患者的NT-proBNP数值和左室射血分数相比于对照组患者并没有显著降低,其原因之一可能是由于对照组所采用的标准治疗已经较大程度地降低了指标,使得在这个基础上使用的中药汤剂的效果并不显著。原因之二可能是本研究样本量较小,观察时间较短,仅针对门诊和病房的少量CHF患者进行了初步的研究,缺乏大样本和长期随访。从中医角度分析,主观症状和6 min步行距离可归属于无形的“气分”症状,偏表,更易于改善;NT-proBNP数值和左室射血分数科归属于有形的“血分”“水分”指标,偏里,因此需要更长的服药和观察时间来体现。

CHF是病机属本虚标实的复杂疾病,以气虚为根本。《黄帝内经》中记载“心主身之血脉”以及“手少阴气绝则脉不通,脉不通则血不流”。这说明“心气”能够行血,心气充足,是血能够在人体内正常运转循环的必要条件。《黄帝内经》中的描述“气行则血行,气滞则血瘀”。气虚造成了血行不畅,血行不畅则为血瘀。《金匮要略》云:“血不利则为水。”血瘀又最终造成病理产物水饮的聚集。在《金匮要略》中,仲圣有记述:“凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气。”水饮停聚心下,造成喘憋,心悸,短气的种种表现。气虚、血瘀、水停,共同造成了CHF的结果。加之病久则脾肾亏,脾肾愈亏则气愈不足,形成恶性循环。故方中以黄芪、党参,刺五加补益肺脾肾三藏之气,以丹参化瘀通经,醋鳖甲软坚散结,葶苈子、枳壳破胸中水气,茯苓引水从小便而出,麦冬、醋鳖甲护肺肾之阴,免伤津液。方中药物配伍得当,扶正而不碍邪,祛邪而不伤正,是治疗CHF的针对性方剂,具有很高的临床价值。

表3 2组患者治疗前后明尼苏达心力衰竭量表积分、左室射血分数和中医证候评分比较

由于本病的本质是本虚标实,且本虚系以气虚为主,在对患者的治疗过程中,具有较为显著的补气之功效的黄芪常常作为方剂的主要成分。药理学研究发现,其主要含有的黄芪苷具有较强的正性肌力效应,能够明显地缓解心肌缺血的症状、提高心泵功能、保护受损的心肌、增强心肌的收缩力和提高左室射血分数,并显著地减少心肌重构造成的异常室壁的活动范围[5]。此外,在本方中的丹参是心血管疾病治疗中常用的活血药物。丹参素作为其重要的作用成分,对于心血管系统具有显著的保护作用,具有抗心肌缺血缺氧、抗心肌缺血再灌注损伤,以及扩张冠状动脉、抗心肌肥大、抗心律失常、抗血栓等一系列的药理作用[6-8]。

近年来,一批关于益气活血中药方治疗CHF作用机制的研究得以开展。研究发现本方对于小鼠体内的自由基代谢具有调节作用,可明显延长小鼠负重游泳至心力衰竭的时间,对服用阿霉素所导致的心肌损伤具有保护作用[9]。任印新等[10]发现,在服用了中药汤剂后,CHF大鼠的相关基因表达谱出现了明显的变化,降低了心房利钠因子和BNP对心肌肥大细胞的表达,从多个环节来维护心脏结构和功能的完整性。刘淑荣等[11]亦通过研究指出,益气活血利水的中药方能够改善患有本病的大鼠的血流动力学,减轻其心肌肥厚,抑制其心肌的纤维化,并且能拮抗神经体液因子的过度激活,这些可能是益气活血利水方能够抑制本病进程的重要原因[12-13]。

综上所述,益气活血利水方能够通过多种通路有效地减缓CHF的疾病进程[14-20],能够在改善患者指标和长期预后的基础上,切实地提高患者的生命质量,具有较高的研究价值和临床应用前景。

利益冲突声明:无。