李惠林教授从虚、痰、瘀论治肥胖经验

熊 倪 李惠林 卢赵琦 方泽彬 钟淑贞

(1 广州中医药大学第四临床医学院,深圳,518000; 2 深圳市中医院内分泌科,深圳,518000)

肥胖是指体内脂肪堆积过多和(或)分布异常,通常伴有体质量增加[1],在2020年《中国居民营养与慢性病状况报告》中显示,中国成年居民超重肥胖率超过50%,6～17岁的儿童青少年超重肥胖率接近20%,6岁以下的儿童达到10%[2],随着社会生活水平的提高和体力活动的减少,我国肥胖的患病率不断升高且愈趋于年轻化,肥胖问题已然已经成为我国乃至全球的严峻社会问题[3-4]。目前西医治疗肥胖主要应用药物和手术[5],方式局限且存在一定不良反应。中医多认为肥胖病机以脾虚痰湿为主[6-8],李惠林教授根据当代人的生活作息及饮食习惯,认为肥胖之病机,不只有“虚”“痰湿”,更多伴血瘀之证,治疗应着眼于“瘀”,而兼用化湿、补虚之法,临床应用在减重、缓解及减少肥胖并发症方面颇有成效。

1 病机探讨

1.1 因“虚”致“痰湿”,日久成“瘀” “肥胖”最早见于《黄帝内经》,其中有关于“肥贵人”的描述[9]。《丹溪心法》中则提出肥人多气虚、痰湿,“凡肥白之人,沉困怠惰,是气虚”“凡肥人沉困怠惰,是湿热”。[10]“肥胖”一名正式记载于《景岳全书》中,强调“肥人多气虚”。[11]清代陈士铎的《石室秘录》亦云“肥人多痰,乃气虚也”[12],故肥胖有虚实之分,多为本虚标实之候,常责肥胖之本为阳虚,肾阳虚气化无力,水液蒸腾不行,水湿内停,泛溢肌肤;脾阳虚无以输布精微,痰湿膏脂内积;肾阳虚气化无力,水液蒸腾不行,水湿内停,泛溢肌肤,二者相因发为肥胖。《医学正传·卷之六·疮疡》记载:“津液稠黏,为痰为饮,积久渗入脉中,血为之浊。”[13]脾为气血生化之源,脾主运化,若脾虚则水湿内停,痰浊凝聚,阻于脉道,日久则成瘀血;痰湿为阴邪,易耗伤阳气,阳无以化阴,久之亦化为瘀。《素问·奇病论篇》曰:“肥者令人内热,甘者令人中满。”[14]肥人喜食肥甘之品,易使湿从热化,加之当代人生活工作压力剧增,喜熬夜,作息紊乱,耗伤津液,或情绪焦虑、急躁,气机郁而不达,郁久化热,内热炙之,则煎熬成痰,后亦凝聚为瘀。故肥胖的病理基础是“痰湿”,但其病情发展的结局常与“瘀”密不可分,决定疾病的转归。

1.2 “痰瘀”互结,化生新病 《临证指南医案》云:“湿从内生者,必其人膏粱酒醴过度,或嗜饮茶汤太多,或食生冷瓜果及甜腻之物。”[15]随着饮食偏嗜严重,肥人体内痰湿日渐加重,耗伤气血,气虚则易聚湿化痰,伤血则易形成瘀血等病理产物,若三焦气化失常,通调水道功能受限,水液代谢失常,各种代谢紊乱随之而生。最终痰瘀互结于体内,对人体的各脏腑功能造成损害,导致多脏腑功能失调,表现为各种新的严重并发症,如糖尿病[16-17]、心脑血管疾病[18-19]等,迁延不愈,预后不佳。

2 证治经验

2.1 祛湿化痰,重以化瘀 李惠林教授认为,在祛湿化痰的基础之上,应当结合现代人的饮食、作息习惯,认识到血瘀在现代人患肥胖中的重要性,重在化瘀,加用活血化瘀之品,如桃仁、红花、当归等。甚者可予以少量水蛭、虻虫等虫类药,能起到走窜通达、破血行气、化痰散结的效果,既能散瘀,又兼化痰湿。岭南地区气候湿热,加之现今生活节奏快、压力大导致的焦虑紧张情绪普遍存在,痰湿瘀皆易从热化,李惠林教授喜用黄连温胆汤,以奏清化痰热之效,亦可用三黄泻心汤,平日冲泡饮用可奏清泄三焦湿热之效。

2.2 病本为虚,勿忘补脾 肥胖虽常兼夹湿、痰、瘀,但需善辨虚实,湿、痰、瘀的产生与脾的生理功能失调密切相关,脾气亏虚,津液失布,久滞而成瘀;湿、痰、瘀互结,阻滞气血,日久失于濡养,导致气血亏虚。脾乃气血生化之源,忌勿补脾,李惠林教授常用补中益气汤、四君子汤等加减,人参甘温益气健脾,黄芪补气升阳,白术健脾燥湿,茯苓甘淡渗湿健脾,甘草益气和中。考虑到岭南气候多以湿热为主,补气药不宜滋腻助热,常以五指毛桃、太子参等清补之品代替党参、黄芪。补脾后得以气顺血和,痰无再生之源,从根本上除去肥胖发病之因。

3 验案举隅

某,19岁,男性,2021年6月11日初诊,主诉体质量增加2年。2年来因饮食不节导致体质量逐渐增加,常进食后出现吐痰。症见:精神欠佳,易疲倦,汗多,纳眠可,大便2～3次/d,不成形。现体质量97 kg,身高175 cm,体质量指数:31.67 kg/m2。既往有“甲状腺功能亢进症、高尿酸血症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征射频消融术后(软腭)、改良悬雍腭咽成形术后、双侧扁桃体切除术后”病史,现口服“甲巯咪唑5 mg,1次/d”。舌淡胖,苔白腻,脉沉细。西医诊断:肥胖症、甲状腺功能亢进症、高尿酸血症。中医诊断:肥胖病 脾虚痰湿夹瘀证。治以健脾利湿,活血化瘀。处方:补中益气汤合抵挡汤加减。用药:黄芪30 g、炙甘草10 g、当归20 g、陈皮15 g、升麻10 g、炒白术20 g、水蛭5 g、虻虫5 g、桃仁10 g、北柴胡15 g、苍术20 g、薏苡仁30 g、五指毛桃30 g、党参30 g、槟榔15 g。7剂,水煎服,每日1剂,分2次服。

二诊(2021年6月25日):服药后体质量下降2 kg,大便次数较前增加,3～4次/d。舌脉象同前。效不更方,原方再续14剂。

三诊(2021年7月16日):体质量继续下降2 kg,自觉痰液上泛,仍汗出多,大便次数同前。舌淡红,苔白,根稍腻,脉沉细。前方去升麻,加莱菔子15 g,桂枝10 g,益智仁15 g,补骨脂15 g,14剂,煎服方法同前。后患者体质量逐渐下降至88 kg,BMI降至28 kg/m2左右,痰液上泛、出汗症状较前明显改善,嘱其定期复诊。

按语:患者,19岁,男性,体型肥胖,平素精神易疲倦,食后口中易泛痰液,汗多,参其舌脉,李惠林教授考虑为脾虚痰湿夹瘀之证,治以健脾利湿、活血化瘀,方予补中益气汤合抵挡汤加减。脾气虚弱则运化转输无力,水谷精微失于输布,化为水湿、膏脂,留滞肌肤,故致肥胖。脾主升清,脾气亏虚致无以升清,气血生化乏源,则上不得精气滋养,故神疲乏力;浊气亦不得降,精气下泄,故大便不成形、次数偏多,且水湿易困脾阳,进一步导致脾运失司,清浊不分。患者汗出较多,虽有甲亢病史,但无心慌、手抖、消瘦等高代谢症状,故李惠林教授认为汗多并非甲亢所致,而缘其脾气虚弱,气无以固摄津液,脾阳亏虚,阳无以制阴,二者共致汗液外泄。脾开窍于口,在液为涎,脾虚无以摄涎,阳虚无以温化痰湿,故可见痰涎自口而出。方中黄芪为君,味甘微温,入脾肺经,重用以补中益气、升阳固表;白术味甘苦性温,归脾、胃经,助黄芪以健脾温阳,亦能燥湿利水;党参性平,投之大量以合黄芪、白术健利脾气。当归养血和营,协党参、黄芪补气养血;陈皮理气和胃,使诸药补而不滞。少量升麻、柴胡升举脾阳,协助君药以升提下陷之中气,共为佐使。炙甘草以调和诸药。加五指毛桃,味甘性平,既无滋腻之弊,又能强健脾利湿之用;薏苡仁、苍术增其利湿、燥湿之力,亦能健脾;槟榔取其行气利水之功。肥胖日久,痰湿易化生为瘀,阻滞经脉,痰湿难去,故合以抵挡汤,去大黄无峻下伤正之意,以水蛭、虻虫破血逐瘀,加红花,合桃仁以活血化瘀通经。二诊时体质量较前减轻2 kg,诉大便次数增多,但未诉腹部胀痛等不适,考虑为邪向下去之势,效不更方,续予半月药量。三诊时患者体质量继续稳步下降,但自觉痰液上泛感明显,汗多,大便次数偏多,考虑其本仍为脾气虚升清降浊失司,脾阳虚无以温化痰湿,浊阴上犯,痰液上泛于口,遂去升麻以减其升提之力,加莱菔子以降气消痰。脾虚日久常波及于肾,大便频、汗多之症不应只责之于脾,更应顾及肾阳。肾主一身之阳气,肾阳虚衰,无以温煦脾阳,运化失常,则长期大便频数;脾肾阳虚,难以固摄肌肤腠理,故汗多之症难以改善。加补骨脂、益智仁补肾阳,亦能温脾止泻,脾肾同补;加桂枝以加强温阳、化气、利水之效。后患者多次复诊,痰液上泛及汗出症状皆得以改善,体质量下降至88 kg,效显。

4 讨论

李惠林教授结合当代人的生活作息及饮食规律,创新性地提出“肥为百病之长”,治百病当以肥为先,以虚、痰、瘀为治疗肥胖的病机关键,其中抵挡汤为其治疗肥胖时最常用的方剂,此方出自张机《金匮要略》,方中水蛭、虻虫、桃仁、大黄四味均能破血祛瘀,桃仁兼润肠,助大黄攻下,合用虻虫、水蛭增强破血力量。同时根据虚实偏盛,加以补气或化痰方,忌滋腻、过燥,随证加减。现目前相关研究发现在超重肥胖患者中痰湿内蕴型患者最多,但所有患者均易兼夹血瘀证[20-21],并且随着肥胖病情的迁延,血瘀证检出率有增高的趋势,与李惠林教授的观点不谋而合。李惠林教授师古而不泥古,治肥胖巧用祛瘀之经方,紧扣虚、痰、瘀病机之本,每获良效,对当代临床认识和治疗肥胖一病上提供一定的参考价值与指导。

利益冲突声明:无。