别让抗肿瘤药物“伤了心”

哪些抗肿瘤药物会“伤心”

蒽环类药物

蒽环类药物是常见的有心脏毒性的化疗药物，常见药物包括多柔比星、伊达比星、表柔比星和米托蒽醌等。蒽环类药物导致的心脏毒性可表现为急性或慢性。急性心脏毒性在化疗中或治疗结束后即可出现，以心肌炎或心律失常多见，多数患者在停药后可逆转。而慢性心脏毒性则表现为在化疗结束后几个月至数十年后出现，其中以充血性心力衰竭最为常见，多数不可逆转，严重影响肿瘤患者预后。

抗代谢类药物

这类药物包括5-氟尿嘧啶和卡培他滨等。虽然这类药物导致心脏毒性发生率不高，但其产生的心脏毒性可能是致命的。有研究报道显示，其导致的心脏毒性发生率为1%～19%，致死的心脏毒性发生率为0～13%。该类药物导致的心脏毒性主要表现为心律失常、心肌缺血、充血性心力衰竭、心源性休克和猝死等。

微管抑制剂

这类药物主要包括紫杉类和长春碱。紫杉醇是紫杉类的代表性药物，其致心脏毒性的发生率为5%左右，可引起心动过缓、早搏、束支传导阻滞等。这些症状通常发生在用药后数小时，与顺铂、蒽环类药物联用时，其心脏毒性可显著增强。

烷类剂

这类药物主要包括环磷酰胺、异环磷酰胺和顺铂等。环磷酰胺常见的心脏毒性有心力衰竭、心肌炎、心包积液和心包炎等。有研究报道，应用环磷酰胺治疗后导致心功能不全的发生率为7%～28%，但对其致心脏毒性的机制尚不明确。顺铂作为广谱抗肿瘤作用的烷化剂，主要是诱发各种心律失常，其机制可能是通过生成自由基等引发脂质氧化。尽管顺铂致心脏毒性的发生率较低，但仍不可掉以轻心。

靶向药物

1.曲妥珠单抗：单独使用或与其他药物联合使用时，心脏毒性的发生率可达3%～64%。它可通过抗原交叉损伤心肌进而导致心肌纤维化和心功能受损，还可以阻断HER-2（人表皮生长因子受体-2）相关信号通路，破坏冠状动脉保护机制。此外，该药还可以导致心肌细胞氧化应激，线粒体受损，氧自由基增加，从而促使细胞凋亡。

2.贝伐单抗：是一种作用于血管内皮生长因子单克隆抗体，通过结合VEGF-A阻断肿瘤血管生成过程从而达到抑制肿瘤细胞生长的目的。贝伐单抗所致心脏毒性包括高血压、心力衰竭、血栓栓塞等，其中高血压最为常见，发生率可达36%。

3.伊布替尼：在接受该药治疗的患者中，房性心律失常尤其房颤、房扑的发生率明显升高。有研究报道，接受伊布替尼治疗的患者的房颤2年积累发病率高达38%，发生房颤的风险比一般人群和未接受伊布替尼治疗患者高15倍。

4.舒尼替尼：在应用该药可导致患者中高血压和心力衰竭发生率分别为17%～43%和2.7%～15%。该药还可导致心肌线粒体结构异常，引起心肌细胞损伤，导致心肌收缩功能障碍。

5.聚腺苷二磷酸-核糖聚合酶（PARP）抑制剂：目前广泛应用于皮性卵巢癌的治疗，常用的PARP抑制剂有尼拉帕尼、奥拉帕尼和瑞卡帕布等。其中尼拉帕尼最常见的心脏毒性为高血压（20%）和心悸（10%）。

如何避免抗肿瘤药物“伤心”

预防抗肿瘤药物“伤心”，可在抗肿瘤治疗前筛选出心脏毒性的高风险人群进行干预，在治疗过程中进行心脏毒性的监测和评估，并对出现心脏毒性的患者进行治疗。在抗肿瘤治疗周期结束后，继续对患者进行心脏毒性的监测和评估。

1.甄别心脏毒性高风险人群

女性、年龄（>65岁或<18岁）、体质消瘦及某些遗传因素等是抗肿瘤药物致心脏毒性易发的高风险因素。既往已有高血压、冠心病、肾功能不全基础疾病或有心血管病高危因素如吸烟、糖尿病、高脂血症的肿瘤患者，抗肿瘤药物相关心血管毒性发生率会更高。

2.监测抗肿瘤药物的心脏毒性

目前临床常用的监测心脏毒性的方法主要有心电图、超声心动图、肌钙蛋白I（cTnI）、BNP（脑钠肽）、心脏磁共振等。一般患者出现cTnI、BNP持续升高提示心肌受损，可及时发现心血管疾病高风险患者。

3.治疗中严格控制用药剂量

为避免或降低蒽环类药物所致的心功能不全的发生，要严格控制用药剂量，一般剂量限于450～500毫克/平方米，终生累积剂量一般应小于550毫克/平方米。对于使用抗HER-2靶向药物的患者，如果在治疗过程中出现射血分数明显减少，建议中断或停止抗HER-2靶向药物，并在使用该药物前检测心脏指标和治疗3个月后复查。

4.药物预防及治疗心脏毒性

目前血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、右雷佐生、醛固酮受体拮抗剂、他汀等药物对抗肿瘤治疗所致心肌损害有保护作用。如果能早期发现化疗相关心肌毒性并尽早治疗，心脏功能有可能完全恢复。否则，心功能将进行性下降，可能进展至难治性心衰。

目前抗肿瘤药物治疗导致的相关心血管毒性问题日益突出，心血管毒性已经严重影响肿瘤患者的生存质量和预后。要避免发生抗肿瘤药物的心脏毒性，重点在于早期预防，“防”重于“治”，且要贯穿抗肿瘤治疗的全过程。这需要肿瘤科、心血管内科等多学科协作，在抗肿瘤治疗前、中和后正确评估抗肿瘤治疗所致的心脏毒性的风险，充分认识到早期预防的必要性。