结核病和糖尿病的“相爱相杀”

糖尿病合并结核病已成为临床上常见的共患疾病。结核病与糖尿病就好像一对患难兄弟，相互影响、互为因果。糖尿病患者是发生结核病的高危人群，而活动性结核病作为感染因素又会加重糖尿病，使糖尿病患者的血糖难以控制。我国不仅是结核病的高负担国家之一，也是糖尿病患病率增长最快的国家之一。

糖尿病患者易发结核病

糖尿病患者为什么容易发生结核病？主要有三个原因。

首先，糖尿病患者容易在糖代谢紊乱的基础上合并脂肪、蛋白质代谢紊乱，导致自身营养不良，机体抵抗力降低。

其次，糖尿病患者因糖代谢和脂肪代谢紊乱，使过多的糖、甘油和酮体为结核杆菌的生长繁殖提供了能量来源，同时也削弱了单核吞噬细胞的功能，进一步降低了机体免疫力。

再次，糖尿病患者体内容易发生多种维生素缺乏，特别是维生素A缺乏会导致呼吸道黏膜防御功能减退，更利于结核杆菌定植生长。

两病合并增加治疗难度

糖尿病合并结核病多发于40～70岁年龄段，男性多于女性。两病一旦合并则起病较急，病变进展较快。患者肺部病变范围较广泛，干酪病变多，更容易形成肺部空洞。同时，患者排菌较多，传染性更强；耐药率也更高，治疗难度增加。此外，两病合并还会给患者带来以下影响。

第一，结核性中毒症状可使隐性糖尿病、边缘性糖尿病、糖耐量异常发展为临床糖尿病，加重糖尿病，甚至诱发酮症酸中毒等。

第二，某些抗结核药物可能干扰糖代谢，导致血糖不稳。例如，异烟肼、利福平等药物有升血糖效应。利福平作为肝酶诱导剂，可加速某些降糖药的灭活而影响降糖效果。吡嗪酰胺可能导致血糖水平难以控制。

第三，某些抗结核药物可加重糖尿病的慢性并发症。例如，异烟肼可能加重糖尿病末梢神经炎。又如，乙胺丁醇可能对糖尿病视网膜病变产生不良影响。

值得注意的是，两病合并的患者有时发热并不显著，咳嗽也不剧烈，还会少痰或者无痰，但咯血比较多见，且持续时间较长，尤其是大咯血的发生率较高，消瘦、乏力、食欲减退比较明显。

血糖达标是预防关键

首先，糖尿病患者应到内分泌专科就诊，遵从医嘱，合理应用降糖药物，控制饮食，适当运动。血糖控制达标了，才能减少糖尿病对机体的损伤。

其次，糖尿病患者要加强自我防护，尽量减少在通风不良、人群密集的场所长时间活动。一旦发现周围有肺结核患者，要加强隔离，戴好口罩，降低结核杆菌感染风险。

再次，糖尿病患者应做好自我监测，定期体检。检查项目要有胸片或胸部CT，以便及早发现肺结核。特别是在出现咳嗽、咳痰≥2周或咯血、痰中带血、发热、盗汗、不明原因体重减轻等肺结核可疑症状时，患者应高度怀疑患上结核病，及时就诊。

最后，糖尿病患者经过筛查后，如果发现存在结核杆菌潜伏感染，可接受预防性抗结核治疗。这样可有效降低结核病发病风险。

结核病患者做好糖筛

同样，结核病患者也要积极进行糖尿病筛查，早期发现糖尿病并接受治疗和健康教育，可改善结核病的治疗效果，降低结核病复发风险。

患有活动性结核病的成年人应该进行糖尿病筛查，特别是年龄≥40岁、超重或肥胖、有糖尿病家族史、既往存在临床前期糖尿病、有妊娠糖尿病史、巨大胎儿生育史的患者。糖尿病筛查项目包括空腹血糖（FPG）、葡萄糖耐量试验（OGTT）、糖化血红蛋白（HbA1c）等，条件允许时，尽可能行葡萄糖耐量试验。

两病并存怎么治疗

当患者合并发生这两种疾病时，临床上必须同时治疗两种疾病。由于糖尿病对结核病的影响要大于结核病对糖尿病的影响，因此，在治疗中首先要积极控制糖尿病，即控制好血糖水平，使血糖达标。结核病的治疗效果取决于糖尿病控制的好坏，如果糖尿病控制良好，结核病的治疗同样也能取得良好效果，并能预防糖尿病的多个相关并发症。

治疗糖尿病包括健康教育、饮食疗法、运动疗法，合理应用降糖药物等。只有多管齐下，争取在短时间内尽快控制糖尿病，才能改善结核病病情。目前较为一致的观点是，肺结核合并糖尿病患者的降糖药物首选胰岛素。在治疗过程中注意监测血糖，包括糖化血红蛋白（HbA1c）及自我血糖监测（SMBG）。一般认为，成年人空腹血糖控制在4.4～7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白＜7.0%较为理想。但对于重症结核病、老年结核病患者，血糖范围可以适当放宽，因为这些患者若血糖控制太严格容易发生低血糖。

其次，对于结核病的治疗，与单纯肺结核一样，抗结核治疗必须遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则，采用以异烟肼、利福平、盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺等为主的杀菌药与灭菌药组成的治疗方案，其疗程比单纯肺结核的疗程要长，一般为9～12个月，必要时还可延长疗程至一年半左右。

第三，糖尿病患者的细胞免疫功能及体液免疫功能均降低，两病并存时，会进一步加重免疫功能损伤，因此适当的免疫支持治疗也是非常必要的。

最后，早期发现、及时治疗，是控制两病的关键。肺结核合并糖尿病患者接受及时规范的抗结核治疗及有效的血糖控制，一般预后较好。如果结核病情重、血糖控制不理想、抗结核治疗不规范，或者合并的是耐药结核病，则患者预后较差。

在此呼吁大家重视糖尿病与结核病的双向筛查与治疗，早发现、早治疗、早获益，全面遏制糖尿病与结核病的双重威胁。