颈动脉斑块相关参数在PCI术后冠心病患者非罪犯血管病变进展预测中的应用

苏鑫辉，车旭，姚德山，焦云根

扬州大学附属医院心血管内科，江苏 扬州 225000

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的发病率在近年来逐步上升，严重威胁人类的生命健康［1］。自1977年首例经皮球囊冠状动脉成形术应用于临床后，并且随着新型药物洗脱支架及新型抗血小板药物等新手段的应用，PCI 成为冠心病血运重建的有效治疗方法，与内科保守治疗相比，PCI 能及时有效地开通罪犯血管，显著改善患者的生活质量［2］。但非罪犯血管病变（non-culprit coronary lesions，NCCLs）进展仍然是影响冠心病患者预后的重要因素，有研究认为除了与解剖或支架有关的心肌血运重建失败外，PCI 术后主要不良心血管事件通常来自于NCCLs［3］。NCCLs 进展的病理基础是冠状动脉粥样硬化，颈动脉与冠状动脉同属于肌性动脉，两者粥样硬化斑块形成有着相同的危险因素、发病机制和病理基础［4-5］。超声可便捷有效地对颈动脉有无斑块形成及斑块的位置和性质进行评估［6］，目前早已证实颈动脉斑块可作为冠心病事件风险预测的有效因子［7-8］，然而少有颈动脉斑块与NCCLs 进展的相关研究。本研究收集了167 例PCI 术后冠心病患者的临床资料，分析颈动脉斑块相关参数对PCI术后冠心病患者NCCLs 进展的预测价值，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年9月—2022年9月在扬州大学附属医院首次行PCI术并间隔≥6个月复查冠状动脉造影（CAG）的冠心病患者167 例。纳入标准：①所入选患者均在扬州大学附属医院住院并按照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》规定的标准首次行PCI术并成功植入药物洗脱支架，术后≥6 个月因胸痛或其他原因再次入院复查CAG；②住院期间行颈动脉彩超检查并证实存在颈动脉斑块；③病史资料及相关实验室检查、颈动脉彩超检查记录完整；④所入选患者均接受良好的冠心病二级预防。排除标准：①合并除心脏疾病外其他系统严重疾病如免疫系统疾病、血液病、恶性肿瘤等；②严重的心力衰竭、肝肾功能损害、瓣膜性心脏病患者，既往有冠状动脉旁路移植术、起搏器植入术者；③合并有急慢性炎症性疾病者；④复查CAG 时存在支架内再狭窄者。依据NCCLs 前后两次CAG 检查的结果，将研究对象分为进展组和非进展组。NCCLs 进展［9］：①原造影已狭窄≥50%的冠状动脉，复查CAG时其狭窄直径再增加≥10%；②原造影已狭窄＜50%的冠状动脉，复查CAG 时其狭窄直径再增加≥30%；③原造影正常的冠状动脉出现≥30%的新发狭窄；④复查CAG 时任何冠状动脉病变进展至完全闭塞。本研究已获得扬州大学附属医院伦理委员会的批准，批准号：2022-YKL10-（课02）。

1.2 两组患者颈动脉斑块相关参数测算 患者均在住院期间接受超声检查，由有丰富经验的超声科医师完成，采用中国Sonoscape S20 型彩色多普勒超声诊断仪，依次检查两侧颈总动脉及其分叉处、颈内动脉，根据超声报告结果测算颈动脉斑块相关参数，包括最大斑块厚度、最大斑块长度、颈动脉粥样硬化等级积分、斑块易损性积分。把颈动脉内中膜厚度（IMT）＞1.2 mm 定义为斑块。两侧颈动脉存在的厚度最大的斑块为最大斑块厚度，长度最大的斑块为最大斑块长度。颈动脉粥样硬化等级积分依据黄铮等［10］对颈动脉粥样硬化超声分型的分级计分原则进行：内膜无增厚，IMT＜1.0 mm，计0 分；内膜局限性增厚，1.0 mm≤IMT≤1.2 mm，计1 分；颈动脉斑块形成，但未造成明显狭窄，计2 分；20%≤血管狭窄＜50%，计3 分； 50%≤血管狭窄＜99%，计4 分；血管完全闭塞，计5分；两侧颈动脉粥样硬化超声分型的分级计分之和，即为颈动脉粥样硬化等级积分。依据杨甲等［11］研究中设立的斑块易损性评分标准计算颈动脉斑块易损性积分：斑块表面形态光滑、纤维帽完整计0 分，斑块表面形态不光滑、纤维帽不完整计1分，溃疡性、出血性斑块计2 分；均质回声斑块计0分，不均质回声斑块计1 分；回声特点为强回声、混合回声、低回声的斑块分别计0 分、1 分和2 分；颈动脉轻度狭窄为＜50%，中度狭窄为50%～69%，重度狭窄为70%～99%，分别计0 分、1 分和2 分；两侧颈动脉斑块易损性评分之和，即为斑块易损性积分。

1.3 两组患者一般资料及血生化指标收集 收集患者的基础信息（姓名、性别、年龄、身高、体质量）、相关既往史和个人史（高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史、吸烟史、饮酒史）及冠心病二级预防等情况，收集患者入院24 h 内晨起空腹外周静脉血的检测结果，包括血常规、肝肾功能、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂指标，并计算单核细胞与高密度脂蛋白胆固醇比值（MHR）、中性粒细胞与高密度脂蛋白胆固醇比值（NHR）。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0 统计软件。计量资料呈正态分布时以±s表示，比较用两独立样本t检验；计量资料呈非正态分布时以中位数［M（P25，P75）］表示，比较用Mann-Whitney U检验；计数资料比较用χ2检验。将单因素分析中有统计学差异的指标纳入多因素Logistic回归模型进一步分析NCCLs进展的独立影响因素，绘制ROC 评估影响NCCLs进展因素的预测价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者颈动脉斑块相关参数比较 进展组患者最大斑块厚度、最大斑块长度、斑块易损性积分依次为2.70（2.10，3.48）mm、11.75（8.83，16.00） mm、6.00（3.25，9.00）分，非进展组患者最大斑块厚度、最大斑块长度、斑块易损性积分依次为2.40（2.00，3.00） mm、9.10（6.40，13.30） mm、3.00（1.00，6.00）分，两组相比，P均＜0.05。进展组颈动脉粥样硬化等级积分为5.00（3.00，7.75）分，非进展组颈动脉粥样硬化等级积分为5.00（2.00，7.00）分，两组相比，P＞0.05。

2.2 两组患者一般资料及血生化指标比较 进展组100 例患者中，男74 例、女26 例，年龄（67.59±8.28）岁，体质量指数（24.53± 2.75）kg/m2，有吸烟史42 例，有饮酒史14 例，有高血压病史70 例，有糖尿病史39 例，有高脂血症14 例，两次冠脉造影时间间隔483（342，865）天，白细胞（6.63± 2.07）×109/L、中性粒细胞（4.42± 1.55）×109/L、淋巴细胞（1.64± 0.92）×109/L、单核细胞0.36（0.30，0.48）×109/L、丙氨酸氨基转移酶25.50（19.00，32.75）U/L、天冬氨酸氨基转移酶27.00（22.00，31.23）U/L、肌酐70.15（59.75，84.48）μmol/L、糖化血红蛋白6.10%（5.70%，7.43%）、空腹血糖5.59（4.90，8.12）mmol/L、总胆固醇（3.58± 0.96）mmol/L、甘油三酯1.55（1.08，2.22）mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇0.94（0.81，1.14）mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇1.76（1.31，2.11）mmol/L、MHR 0.38（0.29，0.53）、NHR 4.86± 2.38；非进展组67 例患者中，男44 例、女23 例，年龄（65.81± 7.85）岁，体质量指数（24.69± 2.99）kg/m2，有吸烟史27 例，有饮酒史5例，有高血压病史49例，有糖尿病史24例，有高脂血症6例，两次冠脉造影时间间隔515（343，760）天，白细胞（6.34± 1.41）×109/L、中性粒细胞（4.17±1.11）×109/L、淋巴细胞（1.60± 0.53）×109/L、单核细胞0.39（0.31，0.51）×109/L、丙氨酸氨基转移酶27.00（21.00，39.70）U/L、天冬氨酸氨基转移酶26.60（22.00，34.10）U/L、肌酐68.90（59.80，83.10）μmol/L、糖化血红蛋白6.00%（5.70%，6.50%）、空腹血糖5.44（4.93，6.31）mmol/L、总胆固醇（3.46± 0.86）mmol/L、甘油三酯1.46（1.03，2.36）mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇0.97（0.87，1.18）mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇1.66（1.21，1.96）mmol/L、MHR 0.42（0.29，0.54）、NHR 4.25±1.51；其中，进展组患者NHR 高于非进展组（P＜0.05），其余指标差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.3 PCI 术后冠心病患者NCCLs 进展的独立影响因素 以PCI术后冠心病患者NCCLs是否发生进展为因变量，以单因素分析中有统计学差异的NHR、最大斑块厚度、最大斑块长度、斑块易损性积分为自变量，纳入全模型Logistic回归，结果显示斑块易损性积分是PCI术后冠心病患者NCCLs进展的独立危险因素［OR（95%CI）=1.190（1.062～1.335），P=0.003］，见表1。

表1 PCI术后冠心病患者NCCLs进展的独立影响因素Logistic回归分析结果

2.4 斑块易损性积分对PCI 术后冠心病患者NCCLs 进展的预测价值 斑块易损性积分预测PCI 术后冠心病患者NCCLs 进展的ROC 见图1。由图1 可知，斑块易损性积分预测PCI 术后冠心病患者NCCLs 进展的AUC 为0.693（95%CI为0.610～0.776，P＜0.001），取截断值为4.5时，斑块易损性积分预测PCI 术后冠心病患者NCCLs 进展的灵敏度为72.0%、特异度为68.7%。

图1 斑块易损性积分预测PCI术后冠心病患者NCCLs进展的ROC

3 讨论

2002年，PETER 等［12］学者从人体的结构与功能相统一的整体观念出发而首次提出“泛血管疾病”的概念，它是以动脉粥样硬化为共同病理特征的系统性血管疾病［13］，动脉粥样硬化是在多种因素作用下的一种慢性进行性、全身的炎症性疾病［14］，而NCCLs进展是建立在冠脉粥样硬化病变基础之上。研究［15］显示，颈动脉粥样硬化与冠脉粥样硬化显著相关，且通常早于冠脉粥样硬化。有研究［7］表明，与颈动脉IMT 相比，颈动脉斑块诊断未来心血管事件的准确性更高。以上理论均为颈动脉斑块相关参数作为PCI 术后冠心病患者NCCLs 进展的预测因子提供了有效依据。

本研究发现，根据以往国内的颈动脉粥样硬化超声分型进行分级计分［10］在进展组与非进展组并无统计学差异。考虑到本研究中纳入的患者虽然都有颈动脉斑块形成，但大多数斑块未造成显著血流动力学意义的狭窄（狭窄＜50%），不能很好量化颈动脉斑块的特征。有证据表明，颈动脉斑块相关参数中的最大斑块厚度［16］和最大斑块长度［17］能反映冠心病的严重程度。而关于NCCLs 进展方面，在本研究中这两个参数并没有表现出良好的判别能力，结果显示它们均不是NCCLs 进展的独立影响因子，这与既往研究报道颈动脉斑块长度与NCCLs 进展有关［18］不相符。不能否认小样本量和选择偏倚的影响，但也与这两个参数忽略小斑块、造成低估病情、不能很好表明疾病进程有关［19］，后续研究仍需进一步分析证明。

大量研究［20］表明，易损颈动脉斑块即纤维帽薄而不完整、脂质池大的斑块，超声下表现为斑块表面不规则、低回声［21］。此外，颈动脉血流动力学、颈动脉斑块负荷与易损斑块形成也有关［22］，颈动脉血管狭窄程度有一定识别易损斑块的能力［23］。本研究采用杨甲等［11］设立的超声下斑块易损性评分来量化颈动脉斑块的稳定性，杨甲在研究中证实了该评分识别易损斑块的可行性，该评分综合了上述易损斑块的超声学特点，从斑块的形态、均质性、回声特点和血管狭窄程度进行评估，评分高者提示颈动脉斑块易损可能大。本研究结果表明，斑块易损性积分是NCCLs 进展的独立危险因素，ROC 显示斑块易损性积分对预测NCCLs 进展有一定价值。既往研究已证实冠脉内易损斑块与NCCLs 进展有关［24-26］，而目前评估冠脉内斑块的形态与性质仍依赖于冠脉内超声显像、冠脉内光学相干断层显像等有创且昂贵的检查［26-27］。从泛血管疾病的观点出发，我们预计有易损的颈动脉斑块者在冠脉循环区域也会有更多类似病变，从而有高危NCCLs 进展可能。超声具有低成本、无创、普遍适用、操作简单等特点，是首选的影像学诊断方法，在识别易损颈动脉斑块方面具有良好的灵敏度［20-21］，通过超声获得颈动脉斑块易损性积分可能作为评估PCI术后冠心病患者NCCLs 进展的潜在指标。

炎症、脂质代谢参与动脉粥样硬化的形成，MHR、NHR 作为一种由白细胞亚群与高密度脂蛋白胆固醇组成的新型复合炎性指标，有研究［28］表明它们与冠心病的发生和严重程度相关。在本研究中，进展组的NHR 水平显著高于非进展组，可见，积极控制炎症和血脂水平对预防NCCLs 进展仍有益。此外，影响动脉粥样硬化的传统危险因素（如吸烟、糖尿病病史、高血压病史等）在两组间无统计学差异，可能与我们纳入的患者均接受良好的冠心病二级预防有关，另外，本研究没有量化这些危险因素暴露的持续时间，可能低估了它们对NCCLs 进展的影响。

总之，颈动脉斑块易损性积分是PCI 术后冠心病患者NCCLs 进展的独立危险因素，对PCI 术后冠心病患者NCCLs 进展有较好的预测价值。由于本研究是单中心的回顾性病例对照研究，数据采集方面可能存在误差，有必要加大样本量行前瞻性验证，同时有待纳入更多能描述颈动脉斑块特征的参数进行下一步研究。