医保支付方式改革下冠心病患者住院费用构成对总费用的影响研究

杨帆, 吕翔, 童雪君

据《中国心血管健康与疾病报告2021》显示,我国心血管病的发病率与致死率高居榜首,每5例死亡患者中就有2例死于心血管疾病[1]。冠心病是心血管疾病死亡的主要原因之一,且其住院费用占同期心脑血管疾病患者住院总费用的40%;同时中国第五次卫生服务调查显示,国内冠心病患病率逐年递增[2],疾病风险的增加和医疗费用的增长,导致冠心病加重城乡居民生活负担[2],是制约“健康中国”战略和医保基金安全的重要因素。在我国卫生体制改革中,公立医院在卫生事业的发展中起着举足轻重的作用。随着人口老龄化和医学科技的进步,公立医院面临着越来越大的经济负担,如何对公立医院患者的治疗费用进行合理调整和控制,已成为人们关注的焦点。为控制医疗费用的不合理增长、保障医保基金的安全运行、减轻群众的就医负担,扬州市自2016年起开展20个日间手术按病种付费、2017年起实施总额预付、2019年开始尝试单病种付费,再到2021年7月开始模拟按病种分值付费(diagnosis intervention packet,DIP)[3-5],在一系列医保支付方式改革背景下,冠心病患者的次均费用是否得到有效控制、费用结构是否得到优化等都具有研究意义。本文通过某三甲医院信息系统(Hospital Information System,HIS)采集患者的住院费用信息,采用居民消费价格指数(Consumer Price Index,CPI)消除物价变动等因素对费用产生的影响,利用灰色关联分析和结构变动度分析各类费用与总费用的关联程度、结构占比及变动情况,探讨影响冠心病参保患者住院费用的主要影响因素,为保障医保基金安全、制约医疗费用不合理增长提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源与研究对象

从某三甲医院HIS内导出2019-2022年6月所有出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”的住院患者病案费用信息,通过Excel表格首先排除自费和非心内科及冠心病重症监护室的出院患者,保证研究对象和治疗方案的统一性。其次排除无住院天数或诊查费以及费用出现极端值的患者,缩减极端值的影响,确保费用信息的有效性,最终得到6 368名冠心病参保患者住院费用信息数据。

1.2 数据预处理

依据HIS内费用结构的分类,将冠心病参保患者住院总费用分为四类。①药品费:包括西药、中成药、中草药费用等;②材料费:包括手术耗材、一次性采血器输液器费用等;③检查费:包括CT、MR、超声等影像学检查费等;④检验费:包括血常规、尿常规、肝肾功能等辅助诊断的化验费。

居民消费价格指数(CPI)是宏观经济中的一项前瞻性指标,主要为国家宏观经济政策的制定提供一定的数据支撑,作为衡量物价变化和社会面通货膨胀或者紧缩的重要参考指标[6]。它也是反映一定时期内居民购买的生活消费品和服务价格水平随着时间变动的情况[7]。很多学者通过CPI消除物价水平对不同年份住院患者费用的影响,如李风芹等[8]在分析青岛市宫颈癌患者病历费用、马强等[9]在研究脑梗死医保患者住院费用时运用了该方法。故本文拟以江苏省每年公布的居民消费价格指数为基准,对2019-2022年6月所有住院患者的费用运用CPI进行预处理,用以排除因物价水平变化产生的影响[10],计算公式见表1,其中居民消费价格指数来源于《中国统计年鉴》。

1.3 研究方法

灰色关联分析法是通过研究数据关联性大小,以关联度衡度量数据之间的关联程度,从而辅助决策的一种定量研究方法。在邓聚龙[11]教授的《灰色系统理论》中提及,当数据具有层次、结构关系的模糊性、动态变化的随机性、指标数据的不完备或不确定性时就会呈现出灰色特性,医疗费用即充满灰色特性,因此可采用灰色关联分析探究住院费用变化的影响因素。

计算步骤为:①确定参考数列和比较数列[12],以冠心病患者次均住院费用为参考数列X0,其他各类费用为比较数列Xi(K),K=1～4,代表2019-2022年4个年份。i=1～4,代表4类费用。②计算差序数列△i(K)并找出绝对差值(△max和△min)[13-14]。③计算关联系数ξi(k),本文分辨系数采用p=0.5。④计算关联度(γi)并排序[15]。

表1 江苏省居民消费价格指数调整住院患者费用计算公式

2 结果

2.1 基本情况

本研究6 368名冠心病参保患者中,6 022人次来源于本地,346人次来源于其他城市;男性3 760例,女性2 608例,男女比例约1.44∶1;患者的平均年龄为(70.01±11.07)岁,患者年龄最小为19岁,最大98岁;平均住院天数为(8.09±3.52)天;次均住院费用为15 533.54元。

分析2019-2022年6月冠心病参保患者住院费用的构成,占比最大的为材料费(29.45%);其次分别是药品费(21.87%)、检验费(12.76%)和检查费(12.31%)。从趋势来看,冠心病患者住院次均费用呈先升后降趋势,年均降幅约3.16%,与此同时材料费占比也实现三连降,年均降幅约20.46%,其中2019-2020年降幅达到27.08%。药费占比呈现先升后降,检查和检验费占比均呈现上升趋势。见表2。

2.2 灰色关联分析

2.2.1 差数列计算利用CPI预处理后的2019-2022年6月各类冠心病参保患者各类人均费用,计算差数列△i(K)和绝对差值(△max和△min)。最大差值位于2020年,为检查费与次均费用产生的差额;最小差值位于2019年,为2019年材料费与次均费用产生的差额。见表3。

表2 2019-2022年6月某医院冠心病参保患者人均住院费用构成

表3 2019-2022年6月某医院冠心病参保患者人均住院费用差数列 单位:元

2.2.2 关联度(γi)计算与排序针对4个评价项(药品费、材料费、检查费、检验费),以均次费用作为“参考值”(母序列),分辨系数取0.50,结合关联系数计算公式计算出关联系数值[14-16]。根据关联系数计算平均值得出关联度,它表示各评价项与“参考值”之间的相似关联程度[16]。分析可知,材料费的关联度排在第一,其次为药品费。材料费用是冠心病参保患者住院费用各构成中对住院费用影响最大的费用类别。见表4。

表4 2019-2022年6月冠心病参保患者住院各项费用关联度排名

3 讨论

3.1 均次费用逐年降低,医改实效突出

研究发现,2019-2022年6月冠心病参保患者住院均次费用呈降低趋势,年均降幅3.16%。其中,2021年降幅达9.32%,材料费占比也逐年递减。此外,冠心病住院患者费用中,材料费和药品费是住院费用的主要构成和支出,对这类患者的费用起主导作用,与黄果和董来东[17]及李月[18]等的研究结果基本一致。这一方面体现了扬州市开展的系列医保支付方式改革政策取得一定实际效果,让医院化被动为主动,主动顺应医改新形势和新要求,不断强化医保管理,充分发挥医保调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的杠杆作用;另一方面,国家医保局首次实施医用高值耗材带量采购,冠脉支架降价明显,临床常规使用的10种支架系统,价格从原先均价1.3万元左右降至469～798元,最大降幅达93%。同时集采政策的实施也有效降低了冠心病患者的经济负担,有助于提升参保患者就医的获得感、幸福感和安全感。

3.2 材料费关联系数高,控费抓手突出

灰色关联分析结果显示,材料费用关联度排在第一位,对冠心病参保患者住院次均费用的影响要远远高于其他费用,分析原因主要是冠心病患者多采取经皮冠状动脉介入治疗,包括了球囊扩张、支架置入、旋磨手术等,该类治疗方式耗材费用占比均较大,这与钱丽娟等[19]、马宗奎等[20]的研究结果一致。临床常用的医用耗材种类多、数量大、价格高、使用广泛,容易在诊疗过程中出现浪费。从相关政策解读来看,国家医疗保障局等七部委于2018年印发的《关于开展药品耗材专项治理的通知》中也明确指出,将重点治理高值医用耗材、医用设备多开及滥用等问题[21]。因此,加强临床科室医用耗材使用的日常监管与考核,是目前医院控制冠心病参保患者住院费用增长的有效措施之一;同时,还可以从完善集中采购管理制度、建立采购价格动态调整机制等方面来强化耗材管理。

在对该三甲医院三年半来的冠心病住院患者费用分析的基础上,本研究发现,材料费在冠心病住院患者次均费用中起到了最大的作用,但由于数据统计口径等方面的限制,并没有对冠心病不同诊疗方式的分类进行讨论,针对不同治疗方式组间患者住院费用结构的变化未能在本研究中呈现。

综上所述,在医保支付方式改革下冠心病患者次均费用得到了有效控制,与此同时,材料费和药品费是对于冠心病参保患者住院费用不合理增长的有效控制焦点。下一步研究方向将与上述结果相结合,在对影响因素进行分析的同时,探讨对材料费、药品费等物化成本的有效控制举措,以医疗项目等费用的提高来体现医务人员的劳动价值[22]。