《国家医保目录》待谈判中成药药物经济学研究系统评价*

郑雅婷，谭重庆，王 勇

（1. 广东省妇幼保健院，广东 广州 511442； 2. 中南大学湘雅二医院，湖南 长沙 410011； 3. 广东省药学会，广东 广州 510080）

2021 年，全国中医类医疗卫生机构总诊疗人次突破12 亿，出院人次超3 800 万［1］。《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（简称《国家医保目录》）2022 年版共收录药品2 967个（包括协议期内谈判药品），其中西药1 586 个（53.45%），中成药1 381 个（46.54%）［2］。可见，中成药是我国医疗卫生服务体系的重要组成部分，在常见疾病的预防、治疗及康复保健中的作用越来越重要。目前，对中成药的评价主要聚焦于有效性和安全性方面，存在定位不清晰、临床价值不明确等问题［3］。2021 年国务院办公厅发布的《关于加快中医药特色发展若干政策措施》［4］指出，要建立中医医疗服务卫生技术评估体系，纳入医保时应综合考虑中医药的有效性、经济性等因素。2022 年，中华中医药学会牵头制定的《中成药临床综合评价指南（2022 年版试行）》，明确从安全性、有效性、经济性、创新性、适宜性6 个维度对中成药进行全面评价［5］。药物经济学在国家基本药物目录制订、药品上市后评价等方面发挥着越来越重要的作用，但在中成药领域的研究相对较少。2023 年9 月1 日，国家医疗保障局正式公布《2023 年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整通过初步形式审查的申报药品名单》［6］（以下简称《申报药品名单》），名单中收录药品390 个（《国家医保目录》内164个），其中中成药42个（《国家医保目录》内28个）。本研究中拟针对国内外学术期刊发表的涉及2023 年《国家医保目录》待谈判中成药相关的药物经济学研究进行系统评价及质量评估，以期为其进入《国家医保目录》提供数据支撑。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索PubMed 和中国知网、万方、中国生物医学文献服务系统（Sinomed）《申报药品名单》中待谈判中成药的药物经济学研究文献，检索时限为各数据库自建库起至2023 年8 月。将研究类型和具体药物的中英文通用名相结合作为检索词，英文检索词包括“cost”“cost analysis”“cost - benefit”“cost - effectiveness”“cost -minimization”“cost - utility”“economic assessment”“economic evaluation”“pharmacoeconomic”+ 药品通用名的英文名称；中文检索词包括“药物经济学”“成本效果”“成本效用”“成本效益”“最小成本”“卫生技术评估”+药品通用名的中文名称。

1.2 文献筛选

纳入标准：纳入前述目标中成药药品说明书中适应证人群；试验组用药为《申报药品名单》中待谈判中成药；对照组为安慰剂/空白对照或其他阳性药物；研究结果包含药物经济学评价相关指标；研究类型为药物经济学评价；对于同一药品，如果存在适应证、对照组和研究方法相同的药物经济学研究，仅纳入最新的或样本量最大的研究（同时满足则纳入最新研究）。

排除标准：会议摘要；重复文献，重复报告；无法获取全文。

筛选策略：由2 名研究人员独立完成文献筛选，遇到分歧时通过讨论达成一致。

1.3 资料提取

由2名研究人员独立完成数据提取，遇到分歧时通过讨论达成一致。提取文献的基本情况（第一作者、发表年份）和研究数据（研究模型、研究角度、研究时限、研究方法、成本类型、结局指标、敏感性分析、研究结论等）。

1.4 质量评价

参考国际药物经济学与产出研究学会制定的卫生经济学评价报告标准共识（CHEERS）清单对纳入研究进行质量评价［7-8］，评价内容包括6 个部分24 个条目。根据条目要求判断纳入文献是否有报告，报告是否有清楚描述，描述是否符合CHEERS 清单建议和标准。完全符合，计1 分；部分符合，计0.5 分；不符合或未说明，计0分。

2 结果

2.1 文献筛选流程与结果

初始检索获得文献772 篇，筛选后，最终纳入31篇［9-39］。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程Fig.1 Flowchart of study screening

2.2 纳入研究基本特征

纳入研究的基本特征见表1，其中空白处为未报告，ICER 为增量成本- 效果比，QALYs 为质量调整生命年，rt-PA 为重组组织型纤溶酶原激活剂。纳入文献均为中文文献，发表于2014 年至2023 年，目标对象涉及丹红注射液、复方丹参滴丸、注射用丹参多酚酸、银杏内酯注射液、银杏二萜内酯葡胺注射液、参一胶囊、注射用益气复脉（分别纳入10，8，6，3，2，1，1 篇）。30篇涉及心脑血管系统疾病［10-39］，1篇涉及肿瘤［9］。8篇文献报告了模型选择，其中，决策树模型5篇［10，22-23，25，30］，Markov 模型3 篇［21，30，32］。10 篇［20-25，30，32，37，39］文献报告了研究角度（医疗保健系统、全社会、卫生体系），8篇［21-25，30，32，39］报告了研究时限（6个月至14年）。13 篇文献［9-12，16-19，23，25，29，31，36］仅采用了成本- 效果分析、5 篇［13，15，20，37，39］仅采用了最小成本分析、4 篇［22，28，30，32］仅采用了成本-效用分析、3篇［14，35，38］仅采用了成本分析、6篇［21，24，26-27，33-34］同时采用了成本-效果和成本-效用分析。4篇文献同时纳入直接成本和间接成本，27篇仅纳入直接成本。有17篇文献进行了敏感性分析。

表1 纳入研究的基本特征Tab.1 Basic characteristics of included studies

2.3 纳入文献质量评价

纳入的31 篇文献CHEERS 评分的均值为13.3 分，（中位值为11.5 分），报告质量整体较差。其中，符合要求的条目比例大于90% 的条目分别为条目1、条目4、条目7、条目10。详见表2。

表2 纳入文献CHEERS具体条目得分（分）Tab.2 Score of specific items in CHEERS of included studies（point）

2.4 经济学评价结果

31 项研究中的14 项结果表明，7 种待评价药品与各自相应对照组治疗方案比较，用于非小细胞肺癌［9］，急性脑梗死［11］，冠心病心绞痛［14］，冠心病稳定型心绞痛［15］，缺血性脑卒中［17，28-29，37］，不稳定型心绞痛［20，33］，稳定型心绞痛［25］，脑卒中［30］，重症缺血性脑卒中［31］，慢性心力衰竭［39］具有经济学优势。

3 讨论

3.1 中成药药物经济学研究不足

近年来，经济学评价在医保谈判中的作用日益凸显，而中成药在临床中的使用日益增长也推动着相关药物经济学评价的陆续发表。《申报药品名单》中有42个中成药（包含《国家医保目录》内28 个）［6］，检索通过文献发现，目前仅7 个有相关的药物经济学文献发表。此外，上述42 个中成药涉及9 类系统疾病领域，但纳入的31 篇文献中有30 篇涉及心脑血管系统疾病。原因可能是我国中成药药物经济学研究开展时间较短，研究总量不足，集中在较先开展研究的领域［40］。因此，未来亟需针对不同药物、不同疾病领域进行药物经济学研究。

3.2 研究方法存在明显缺陷

纳入的31项药物经济学研究在研究设计方面存在诸多明显的缺陷。首先，仅有10 篇文献报告了研究角度。缺乏研究角度会影响研究结果的外推性，且不同的研究角度代表不同立场，对最终结果的解释会产生偏倚［41］。其次，多数文献未报告时限或基于临床研究的有效性随访时间，中成药主要用于治疗周期相对较长的慢性疾病，研究时限选取不恰当，会显著影响慢性病长期治疗下的效果和成本。再次，仅10 篇文献采用了成本- 效用分析（包括同时采用成本- 效果和成本- 效用分析），慢性病的治疗应注重考虑患者长期生命质量的改善，而非短期疗效指标的变化［41］。最后，在经济学的结局指标方面，有14 篇文献仅报告了治疗的费用成本，而未报告ICER 和QALYs 等能更好地反映经济性结局的指标，且27篇文献仅考虑了直接成本。提示现有研究在成本项目的识别和测量方面尚有较大改进空间［41］。

3.3 整体报告质量水平有待提高

纳入的31 篇文献CHEERS 评分的均值为13.3 分（中位值为11.5分），报告质量整体较差。一方面反映出当前国内药物经济学研究者对于研究流程和方法的规范性欠重视［42］。另一方面，可能与CHEERS 评分在中成药领域应用存在适用性不足有关［41-42］。CHEERS 中条目21（异质性分析）几乎均为0分，主要是由于所纳入的研究样本量均普遍较小，不足以去做对应的亚组分析。大部分研究条目23 和条目24 均存在缺失，反映出目前中文文献对于资金来源和利益冲突进行声明未得到该有的重视。

3.4 本研究的局限性

1）42个中成药中，仅纳入了7个药品的药物经济学文献，可能存在未发表的研究，可能存在发表偏倚；2）CHEERS评分主要是从定性分析对条目进行赋分，不同研究人员对条目的理解差异可能会给出不同的评价分值，存在明显的主观性，对最终的文献质量评价结果可能造成较大影响。

基于CHEERS 评分的文献质量评价发现，现有研究存在明显的研究内容缺失或方法不规范等问题。未来亟需高质量的中成药药物经济学研究来支撑更多中成药纳入《国家医保目录》，切实促进我国中成药临床综合评价的高质量发展［43］。