仝小林院士治疗胃癌术后进食困难验案1 例

燕 艳，张博荀，张莉莉，赵林华*

（1.中国中医科学院广安门医院治未病中心，北京 100053；2.中国中医科学院广安门医院代谢病研究所，北京 100053）

胃癌患者常出现进食困难、营养状况下降等症状，尽管肿瘤化疗方案和支持治疗有了极大的改善，但放化疗后由于黏膜损伤，导致患者进食困难的症状会进一步加重。现代医学对于这一疾病的治疗以术后早期营养支持、止血、预防感染、抑酸、禁食、胃肠减压等为主。仝小林院士基于“态靶辨证”诊疗思路，将宏观“调态”与微观“打靶”进行有机结合，审查病因病机，把握疾病之态，态靶同调、量效并举，本文通过对仝小林院士治疗胃癌术后进食困难的医案资料进行整理分析，总结其治疗理念及用药经验。

1 病案举例

王某，男，59 岁，2021 年12 月6 日初诊。身高170 cm，体质量47.5 kg，BMI 16.43 kg/m2。主诉：进食困难半年，加重2 月。现病史：患者2020 年6 月因胃癌于北京航天中心医院行胃癌切除术，术后行放化疗治疗。2021 年3 月行CT 检查，结果提示复发，6 月初开始出现进食困难，无腹痛腹胀症状，未行系统治疗。2021 年10 月后患者症状加重，进食、饮水困难，腹胀、腹痛持续至今，西医予止痛药、反酸药治疗均未得到缓解。刻下症：进食困难，现服用流食，食后呕吐，腹胀，腹痛，体质量下降（近3 月下降25 斤），乏力、头晕、恶心、怕冷、盗汗，无口干口苦，自觉舌冰凉，双下肢肿胀，右足为甚，易烦躁，眠尚可，大便3 ～4 d 1 次，偏干，小便调，夜尿2 ～3 次。舌紫斑，苔黄，根部厚腻，边有齿痕，底瘀，脉沉弱尺弱甚，关弦。现服用铝碳酸咀嚼片0.5 g，每日3 次、氨酚羟考酮片5 mg，每日4 次、芬太尼透皮贴（外用）3 d 1 贴。既往史：胃癌切除术，无过敏史。辅助检查：血压：86/52 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），心率：每分钟69 次。2021 年11 月17 日北京肿瘤医院检查，GLU：5.24 mmol/L，CR：76 μmol/L，ALT：11 u/L，AST：20 U/L，TBIL：6.5 μmol/L，TP：60.4 g/L↓，ALB：33.8 g/L ↓，UA：244 μmol/L，CHO：3.57 mmol/L，AFP：1.75 ng/mL，CEA：637.5 ng/mL ↑，CA199：16.4 U/mL，CA125：42.2 U/mL ，NSE：16.17 ng/mL↑，β2微球蛋白3.08 ng/mL↑，WBC：4.2×109/L，RBC：3.48×1012/L↓，HGB 109 g /L ↓。2021 年11 月10 日北京肿瘤医院查胃镜示：胃癌术后，残胃复发。2021 年11 月17 日北京肿瘤医院查腹盆CT 示：胃癌术后，贲门周围食管壁、胃璧较前增厚，贲门下方占位大致同前，周围淋巴结增大，腹腔膜后多发转移灶较前增大，肝左叶小囊肿同前，盆腔少量积液。T11，S1高密度小结节。胸部CT示：纵膈淋巴结同前，食管、胃连接处环璧增厚，胸主动脉旁淋巴结增大，考虑复发淋巴结转移。2021 年12月3 日北京中医药大学房山医院查上消化道X 线造影示：食管占位性病变。目前西医诊断：胃恶性肿瘤；中医诊断：积聚，脾胃虚弱证。方以附子理中汤联合苏连饮加减：附片45 g（先煎2 h），人参片15 g，干姜30 g，桂枝30 g，紫苏梗6 g，广藿香6 g，黄连片1.5 g，黄芪30 g，丹参30 g，枳壳15 g，28 剂，水煎服，日 1 剂，分早、中、晚的饭前和饭后6 次服用，1 次50 mL 左右。嘱1 月后复查血常规、生化、肿标等相关检验、检查。

2022 年1 月10 日二诊：患者服药28 剂后复诊，进食困难好转80%～90%，停药后有所加重，现进食略有呛、噎；纳少改善70%～80%；现服半流食，餐后呕吐完全消失，腹胀改善80%，腹痛基本同前；乏力怕冷略好转，盗汗消失，双足及小腿肿胀同前，头晕好转50%，近期耳鸣，进食过多后夜间有食物反流，眠差易醒，需服用药物助眠，服用药物后睡眠4 h 左右，二便调。舌紫黯，苔根部腐腻，底瘀滞，脉沉细弦。现服用奥氮平5 mg，每晚1 次，氨酚羟考酮片5 mg，日3 次。辅助检查：血压85/58 mm Hg，心率每分钟66 次。GLU：4.60 mmol/L，Urea：5.23 mmol/L，CR：60 μmol/L，ALT：17 u/L，AST：33 u/L，ALP：91 u/L，TBIL：8.6 μmol/L，TP：55.8 g/L ↓，ALB：35.4 g/L ↓，UA：235 μmol/L，CHO：2.71 mmol/L，TG：0.55 mmol/L ↓，HDL-C：1.12 mmol/L，LDL-C：1.30 mmol/L，CK：258 IU/L，LDH：305 IU/L，AFP：1.41 ng/mL，CEA：514.3 ng/mL ↑，CA125：44 U/mL ↑，CA199：17.22 U/mL，NSE 未 见 异 常，WBC 6.49×109/L，HGB 105 g/L ，PLT 183×109/L。2021年12月24日北京肿瘤医院腹部CT示：胃癌术后，贲门周围食管壁、胃壁增厚较前减轻，贲门下方占位较前缩小，周围淋巴结部分缩小，部分增大。腹腔、腹膜后多发转移灶较前缩小。肝左叶小囊肿同前。盆腔少量积液。胸11、腰1 椎体内小结节同前。2021 年12 月27 日北京肿瘤医院查胸部CT 示：纵隔淋巴结同前。食管胃连接处璧环周增厚大致同前，胸主动脉旁淋巴结缩小。扫及腹部病变，请参见腹部检查。2021年12 月28 日北京肿瘤医院心电图：窦性心律；电轴左偏。继续予中药调服，改附片30 g（先煎2 h），丹参15 g，加三七15 g，青黛3 g。患者服上方后进食困难症状基本消失，进食偶有呛、噎，无腹胀呕吐，腹痛症状也较前好转，又继上方服用2 周，患者进食困难症状完全消失，无呛、噎，无恶心呕吐腹胀，纳尚可，腹痛症状较前改善，余诸症均较前好转。

2 讨论

胃癌术后进食困难归属于“噎膈”范畴，《吴鞠通医案·噎》云：“大凡噎症，由于半百之年阴衰阳结。”[1]《金匮翼·卷三·膈噎》云：“膈噎之证，大都年逾五十者。”[2]本案患者中老年男性，因胃癌行胃癌切除术，术后行放化疗治疗，手术在切除肿瘤病灶“祛邪”的过程中，导致人体正气直接损耗，气虚导致温煦作用降低。

治疗本例以“态靶辨治”思想为指导，“态”是人体内环境的状态、动态、态势，是中医认识疾病非常独特的视角［3］。仝小林院士认为：阳光强弱，寒热分焉；水分多少，旱涝分焉；空气厚薄，赢亏分焉；营养溢缺，壅瘪分焉；老和虚是人生不可避免的自然趋势。基于此，提出慢病“十态”即寒态、热态、燥态、湿态、郁态、瘀态、瘠态、壅态、老态、虚态[4]。本案患者胃癌术后脾胃气虚、温煦气化功能减退，中焦虚寒，以“寒态、虚态”为本，患者年龄近60 岁，长期患病致气血两虚，身体机能衰退，又兼有“老态”。“寒”态有脏腑寒和经络寒之别。对于脏腑寒而偏于中焦者，仝小林院士常选用附子理中汤作为调态方进行治疗。方中附子性辛、甘，大热，有毒，归心、肾、脾经，《本草正义》曰“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”附子有温补脾肾之效；人参，具有大补元气，复脉固脱，补脾益肺，生津养血之功效。仝小林院士临床多于中重度脾虚时应用人参，以求补脾益气之效专力宏，快速收效。干姜辛，热。归脾、胃、肾、心、肺经。《本草求真》记载：“干姜，大热无毒，守而不走，凡胃中虚冷，元阳欲绝，合以附子同投，则能回阳立效，故书有附子无姜不热之句。”干姜主入脾胃而长于温中散寒、健运脾阳，为温暖中焦之主药。三药合用温中祛寒，补气健脾。

本例患者调态之治在于运用药物的偏性调整机体的偏态，“寒者热之”“虚则补之”，通过调“态”改善人体环境所处的病理状态促使机体自调节、自修复、自平衡的能力得以最大效能的发挥。仝小林院士基于“态靶辨证”诊疗思路，宏观“调态”的同时，结合微观“打靶”。传统的中医是依靠宏观表征的定性、定向，现代医学是依靠微观表征的定量、定靶，而现代中医应该是二者的结合，提高治疗的“靶向性”。对某种疾病具有特殊疗效的处方或药物，称之为“靶方”[3]。仝小林院士对于肿瘤症靶主要是选用针对性改善临床症状的方药，对于消化道肿瘤或化疗后出现的内伤气郁化火所致恶心呕吐者，常选用苏连饮加减治之。本例患者脾胃气虚，易烦躁，情绪不佳，内伤气郁化火，胃气上逆而致呕吐，故予苏连饮治之，方中黄连苦寒，清热泻火为君，采用小剂量的黄连“反佐”可取“四两拨千斤”之功；紫苏梗辛、甘、微温，开胸膈之结气，行气宽中，使气机畅达，郁火得以透达为臣。紫苏梗之辛散与黄连之苦降，共同组成辛开苦降之方。患者首诊时食后呕吐、头晕、恶心，结合舌紫斑，底瘀，苔黄，根部厚腻，边有齿痕，因此加藿香化湿，和中止呕，《本草图经》曾记载：“治脾胃吐逆，为最要之药。”患者腹胀，腹痛加枳壳行气开胸，宽中除胀。黄芪和桂枝是虚寒性胃痛的“靶药”，可温中补气，温扶脾阳以助运水，又可温肾阳以助膀胱气化。在临床用量上仝小林院士倡导精准辨证下的“重剂起沉疴”，仝小林院士常用黄芪治疗各种气虚证，且一般用量较大，在治疗糖尿病性胃轻瘫等消化系统及虚劳性疾病时，用量范围为15 ～45 g[5]；桂枝常选用川桂枝，在本组合中主要取其温健脾阳之效，用量范围为15 ～30 g。仝小林院士常说“一味丹参，功同四物”，对于血虚血瘀所致的贫血常用到丹参[6]。该患者胃癌术后贫血，脾胃虚寒，运化不好，气郁日久，导致瘀血阻络，加之胃癌术中胃肠之脉络为金创所伤，造成局部血脉受损、进一步加重瘀血阻滞，结合舌紫斑，底瘀，苔黄，根部厚腻，边有齿痕，加丹参补血活血、散瘀止痛、除烦安神。二诊时，患者进食困难症状明显好转，仍有腹痛、双足及小腿肿胀，余诸症均较前有所改善，改附片45 g 为30 g 先煎2 h，改丹参30 g为15 g，加三七15 g 化瘀止血，活血定痛，此外，本品具有补虚强壮的作用。加青黛3 g，青黛味咸性寒，归肝经，有清热解毒、凉血消斑、泻火定惊的功效[7]。