肝细胞癌靶向/免疫治疗效果的预测指标

任鹏伟， 韩 英， 周新民

空军军医大学西京医院 消化内科， 西安 710032

肝细胞癌（HCC）是我国第4 位常见恶性肿瘤和第2 位肿瘤致死病因［1］。我国每年HCC 新发和病死人数约占全球50%［2］，且大部分患者发现时已处于肿瘤的中晚期（CNLC Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb 期），系统治疗被推荐为标准治疗手段之一［3］。自2007 年索拉非尼作为HCC 的一线治疗以来，更多的分子靶向药物酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）和免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）也相继在HCC 的临床研究中取得了成功，靶向/免疫治疗逐渐成为延长HCC 患者生存的重要手段［4］。但无论是单药治疗还是联合治疗，目前所有临床试验的客观缓解率（objective response rate，ORR）最高仅为45%左右，提示大部分患者尚无法从靶向/免疫治疗中受益。因此，探究预测靶向/免疫治疗效果的有效指标，既可以明确治疗受益人群，又能够避免因疗效不佳导致患者错失选择其他治疗的机会。

1 个体特征性改变

1.1 全身状况评估指标 美国东部肿瘤协作组体力状况评分（Eastern Cooperative Oncology Group performance status，ECOG-PS）是目前常用的术前评估的重要指标，简便、易行，同样也适用于HCC 使用TKI/ICI的治疗前评估。研究［5］提示，ECOG-PS≥1 分与HCC 治疗的较差预后密切相关。Hersberger 等［6］发现营养风险评分2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）是180天以上营养不良相关病死率和不良结局的强有力和独立的风险评分，提供足够的营养支持可以降低风险。因此，体能状态差、严重营养不良的HCC 患者预示治疗效果不佳。

1.2 肝硬度值 HCC 患者合并肝纤维化占比超过80%［7］。研究［8］显示，肝纤维化程度是索拉非尼治疗HCC 的负面预后因素，可能是因肿瘤致密细胞外间质形成T淋巴细胞屏障，阻止了CD8+T淋巴细胞向肿瘤浸润［9］。Yuan 等［10］发现在靶向/免疫治疗前采用剪切波弹性成像检测的肝肿瘤灶硬度值（tumor-LS）基线＞19.53 kPa与肿瘤病灶进展率较高有关，可用于筛选靶向/免疫联合治疗的优势人群，以优化晚期HCC的治疗。

1.3 Child-Pugh 评分 Kuzuya 等［5］对索拉非尼治疗后二线治疗的患者临床特征进行亚组分析，结果显示，ECOG-PS 0 分、无微血管侵犯和肿瘤进展时间≥4个月是首次疾病进展时良好的进展后生存时间的独立预测因子，在这项研究中，Child-Pugh A5 是二线治疗较长总生存期（overall survival，OS）的独立预测因子。提示索拉非尼治疗开始时，Child-Pugh 评分A5是影响二线治疗及良好预后的重要有利因素。

1.4 皮肤不良反应 Wang 等［11］发现HCC 患者应用卡瑞利珠单抗治疗后出现反应性皮肤毛细血管内皮增生与良好的生存获益有关。荟萃分析［12］表明，皮肤不良反应对索拉非尼单药治疗的预后有积极影响，出现皮肤性不良反应与索拉非尼治疗后出现完全缓解相关，完全缓解患者的中位OS 达85.8 个月（95%CI：67.8～103.8）。但皮肤不良反应与疗效之间的关系仍需要更多的临床循证证据观察。

1.5 肠道菌群 Mao 等［13］对肝胆恶性肿瘤患者免疫治疗的粪便样本进行宏基因组分析，结果显示，具有高丰度的毛螺旋菌GAM79 和拟杆菌的患者无进展生存期（progression-free survival，PFS）和OS 显著更长，或可作为预测肝胆恶性肿瘤患者免疫治疗生存获益的生物学标志物；其中来自拟杆菌门的普雷沃氏菌的相对丰度在重度腹泻（≥2级）患者中明显升高，或可作为预测重度免疫不良反应的生物学标志物。需要注意抗生素的使用对菌群产生短时间内快速变化的影响，疗效预测的准确性会受到影响，仍需进一步临床探索［14］。

2 外周血相关指标

2.1 早期AFP 变化 AFP 通过激活生长信号促进癌细胞的增殖和转移，抑制凋亡信号转导，阻止癌细胞凋亡，协助肿瘤逃逸免疫攻击和促进肝癌细胞生长［15］。AFP 也是目前用于诊断HCC 和疗效监测的常用标志物。接受ICI 治疗的前4 周，AFP 下降值超过20%的患者具有较长的OS（28.0 个月 vs 11.2 个月，P=0.048）和PFS（15.2个月 vs 2.7个月，P=0.002），早期AFP 快速下降是HCC 患者较长生存期的独立预测因子［16］。此外，对于治疗前AFP水平≥400 ng/mL的患者，接受雷莫芦单抗治疗的生存获益优于安慰剂，AFP水平的下降与PFS和OS的延长相关［17］。

2.2 循环肿瘤细胞（circulating tumor cell，CTC） CTC与传统的单点肿瘤组织取样或血清蛋白标志物相比，具有更高的敏感性和特异性、非侵入性、动态监测等优势［18］。Yue等［19］发现在35例接受ICI治疗的晚期胃肠道肿瘤患者（晚期HCC 6 例）中，CTC 中程序性死亡配体1（programmed cell death 1 ligand 1，PD-L1）高表达的患者具有更高的疾病控制率（48% vs 14%），治疗过程中总CTC、PD-L1表达阳性或PD-L1高表达的CTC的下降都与预后的改善密切相关（P值分别为＜0.001、0.002、0.007）；基线PD-L1 高表达时的CTC 丰度≥20%的患者比基线PD-L1 高表达时的CTC 丰度＜20%的患者有更长的中位无进展生存期（4.27 个月vs 2.07 个月，P=0.002）。Winograd等［20］对接受抗程序性死亡受体-1（programmed death-1，PD-1）治疗的10例晚期HCC患者研究显示，CTC 中PD-L1 表达阳性的6 例患者中仅1例出现疾病进展，而CTC中PD-L1表达阴性的4例患者均出现疾病进展，中位死亡时间为10.4 个月；多因素分析表明，CTC 中PD-L1 表达阳性是生存的独立影响因素（HR=3.22，95%CI：1.33～7.79，P=0.010）。PD-L1 表达阳性的CTC 可能是预测晚期HCC 患者抗PD-1免疫治疗反应的潜在生物学标志物，日后仍需更大样本量队列进一步探索。

2.3 肝癌免疫治疗预后（CRP and AFP in immunotherapy，CRAFITY）评分 2022年，Scheiner等［21］基于CRP和AFP构建了CRAFITY 评分模型：AFP＜100 ng/mL 且CRP＜1 mg/dL为0分；AFP≥100 ng/mL或CRP≥1 mg/dL为1分；AFP≥100 ng/mL 且CRP≥1 mg/dL 为2 分。研究发现，CRAFITY 0分的HCC患者在接受免疫治疗后的中位OS最长，达27.6个月；CRAFITY 1分和2分患者的中位OS分别为11.3个月和6.4个月（P＜0.001）。Yoshida 等［22］发现CRP 与肿瘤免疫抑制有关：CRP 抑制黑色素瘤患者活化的CD4+和CD8+T 淋巴细胞的增殖和效应功能，降低成熟树突状细胞上共刺激信号的表达。CRP同样也抑制MART-1抗原特异性CD8+T淋巴细胞的扩增［23］。此外，在肺癌患者中，高CRP与PD-L1表达阳性相关［24］。CRAFITY评分将有助于HCC患者的免疫治疗效果预测分层，制订个体化治疗方案，使患者长期生存获益。

2.4 炎症评分 炎症评分与HCC的进展和生存密切相关。在SHARP临床试验［25］中，与安慰剂对照相比，中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）是索拉非尼治疗患者获益的预测因子，低NLR HCC 患者的OS 和ORR 更高。在接受抗PD-1 治疗的442 例HCC 患者中，预后营养指数是多变量分析时OS 的独立预测因子（P＜0.001），在6、12、18、24 个月的预测准确性优于其他基于炎症的评分，C 指数为0.65，未来有必要进一步探索炎症评分的适用性［26］。此外，在接受纳武单抗治疗的HCC 患者中，获得部分或完全缓解的患者的NLR 或血小板/淋巴细胞比值均降低（P值分别为0.004、＜0.001），中位OS更长［27］。

3 肿瘤组织相关指标

3.1 基因突变

3.1.1 PI3K/MTOR Harding等［28］发现在81例接受索拉非尼治疗的晚期HCC患者中，在PI3K-mTOR途径中存在激活性突变的肿瘤患者表现出较低的疾病控制率（8.3% vs 40.2%，P=0.05）、更短的中位PFS（1.9 个月 vs 5.3 个月，P＜0.000 1）和更短的中位OS（10.4 个月 vs 17.9个月，P=0.01）。携带PI3K/MTOR 突变的晚期HCC患者有可能对索拉非尼产生耐药［29］。

3.1.2 Wnt/CTNNB1 研究［30-31］发现，约30%的晚期HCC 组织中富集肿瘤浸润淋巴细胞，分子特征类似于对免疫疗法有反应的黑色素瘤的分子特征。约30%的晚期HCC 组织中富集CTNNB1突变，排斥肿瘤浸润淋巴细胞［32-33］。另有研究［28］显示，在27例接受免疫治疗的HCC 患者中，10 例（37%）患者发生Wnt/CTNNB1 突变（7例CTNNB1突变，3例AXIN1突变），Wnt-β-catenin通路改变的患者对免疫检查点抑制剂不敏感，中位生存期也更短（9.1 个月 vs 15.2 个月），提示Wnt/CTNNB1突变可能是免疫治疗原发性耐药的生物学标志物，但仍需要进一步研究验证。

3.2 PD-L1表达水平 Liu等［34］发现肿瘤细胞的PDL1 表达与患者的生存呈负相关，巨噬细胞上的PD-L1表达与患者的OS 呈正相关，表明PD-L1 的表达具有异质性。CheckMate 040、459 研究［35-36］显示，肿瘤细胞PD-L1 阳性（截断值≥1）与PD-L1 阴性HCC 患者的ORR 和OS 并未表现出差异，提示PD-L1 在区分人群时缺乏准确性，不足以作为一个独立的生物学标志物用于预测疗效。但在使用ICI 治疗时，其在患者识别与筛选中的作用不容忽视。

4 小结与展望

近年来TKI和ICI的应用提高了晚期HCC 的生存率，但整体效果仍较为有限。筛选获益人群，优化治疗方案，提高治疗有效率是当前临床工作亟需解决的问题，目前可以从以下方面解决：靶向/免疫治疗开始前，根据HCC 患者的基础病因、体能状态、营养状况、肝功能状况、肿瘤分期、肝硬度值、CRAFITY 评分等进行获益人群的初步筛选；突变基因的检测费用昂贵，且HCC存在个体差异和高异质性，临床工作中应结合实际情况进行一定探索；PD-L1 虽尚不能准确区分获益人群，但其重要作用不容忽视。

综上所述，靶向/免疫治疗开始后，对于4 周内AFP 下降超过20%的HCC 患者，其预后更好；且治疗过程中体能和营养状态的改善可降低不良结局的风险，对炎症评分指标进行密切监测也十分重要。外周血CTC能够较好地反映肿瘤的异质性，对HCC的进展和预后具有预测作用，但由于技术原因，目前临床实际应用受限。此外，皮肤不良反应和肠道菌群变化与免疫治疗的生存获益有关，有望成为新的疗效预测因子，但仍需更多高质量的临床研究证据。

利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。

作者贡献声明：任鹏伟负责撰写论文；韩英负责修改论文；周新民负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。