胃食管反流病的内镜治疗现状及展望

徐磊，叶国良

胃食管反流病（GERD）是指由酸性胃内容物持续反流至食管，从而导致的一系列反酸烧心症状和/或食管外并发症[1]。质子泵抑制剂（PPI）及近年来上市的钾竞争性酸阻滞剂（P-CAB）是目前指南推荐用于控制GERD 反流症状和治疗食管炎的首选药物。然而，研究发现，长期使用PPI等可能导致诱发痴呆、骨折、心梗及提高感染风险等不良事件[2]。近年来，随着内镜技术的发展，对于药物治疗效果不佳，或者由于担心长期不良反应而不愿意终生服用药物且不接受手术治疗的GERD 患者，内镜下治疗不失为一种有效的替代方案。本文综述目前与GERD 相关的内镜治疗方面的最新进展。

1 射频治疗

射频治疗主要是利用射频产生热能（465 KHz 低频和5 W 低功率输出的温度，65 ～85 ℃），通过四个针状电极将其传递至距胃食管结合部（EGJ）上下方约2 cm 处的固有肌，达到增加压力、重塑抗反流屏障功能、降低一过性下食管括约肌松弛（TLESR）的发生次数和食管酸敏感性的目的。

Stretta 低温射频消融技术（Restech，Houston，TX，美国）于2000年由美国食品药物监督管理局（FDA）批准，是首个针对GERD的内镜下微创疗法。然而，由于装置的局限性，该技术不适用于食管裂孔疝超过2 cm 或食道扩张的患者。Stretta 手术有较高安全性，是抗反流手术中侵入性最小的一种方法。据报道所有严重不良事件均发生在2002年之前[3]。此后，有研究报告Stretta 的不良事件发生率为0.93%，其中最常见的不良事件是黏膜糜烂和黏膜撕裂。从2006—2020年Maude 数据库中共35 000 例Stretta 手术的结果统计中发现，不良事件发生率仅为0.0001%（3 个不良事件）[4]。

对于Stretta手术的短期和长期疗效，Fass等[5]汇总了多项随访时间至少为3 个月的临床研究，这项研究共纳入2 468 例患者，结果表明Stretta 手术可显著改善GERD患者烧心症状、pH值（未达正常化）和Demeester 评分，且食管下括约肌（LES）压力显著增加。在对患者进行8 ～15年的长期随访研究中发现，GERD健康相关生活质量问卷（GERD-HRQL）评分和Qol 评分均有所改善，部分患者甚至达到正常化，超过半数患者可减少或完全停用PPI 治疗[6-9]。

2 内镜下胃底折叠术

内镜下胃底折叠术是使用特殊装置将胃底固定在食道下段，以重新建立His 角，从而缩小食管裂孔疝并形成单向阀瓣，有效控制反流症状的一种方法。EsophyX 系统（Endo Gastric Solutions，雷蒙德，美国）是此类设备中首个获得FDA 批准使用的装置。目前，最流行的装置还包括GERD-X 系统（G-SURG GmbH，Seeon-Seebruck，德国）和MUSE 系统（Medigus，Omer，以色列）。

2.1 经口无创胃底折叠术（TIF） TIF 的首次出现是通过当时称为腔内胃底折叠术（ELF）的胃-胃折叠方式完成的。在ELF 的基础上，TIF 1.0 将紧固件放置在EGJ 上方1 cm 处，从而创建了食管-胃折叠术。通过设备及程序的不断更迭，基于EsophyX 设备的TIF 2.0 无需手术切开即可重现3 ～5 cm 长、270 °旋转包绕的胃底折叠术[4]。

TIF 术后的并发症和症状通常很轻微并有自限性。术后常见的不适症状包括咽痛、咳嗽、打嗝、疼痛、恶心、呕吐、腹胀、便秘和左肩痛，而这些事件发生的概率较低且持续时间较短。研究者分析了近10年FDA 制造商和用户设施设备体验数据库中的上市后监测数据，共纳入22 000 例手术中的131 例并发症。结果发现，最常见的不良事件是穿孔（19.8%），其次是撕裂伤（17.6%）、出血（9.2%）和胸腔积液（9.2%），而这些事件的总体发生率为2.4%，且与TIF手术直接相关的死亡率极低[10]。

在临床有效性方面，目前已有证据表明与持续服用PPI 相比，TIF 2.0 可以在短期内缓解反流症状，GERD-HRQL评分显著改善，并减少对PPI的依赖[11]。在一项包含57 例患者的RCT 研究中，采用了TIF 2.0 患者相较PPI 患者表现出较高的满意度（51.4%vs 0%）[12]。一项对TIF 2.0 术后随访5年的研究结果显示，在随访结束时，63 例患者中，86%的患者仍未出现反流症状，80%的患者消除了烧心等非典型症状[13]。

2.2 微创联合TIF裂孔疝修补术（cTIF） 对于食管裂孔疝≥2 cm 的患者，单纯采用TIF 无法做到修补作用，因此，一些外科医生和消化病学专家提出在全身麻醉下联合使用最小限度的侵入性裂孔疝修补术和TIF 2.0。首先进行食管裂孔疝的修补，其次在腹内手术结束后进行TIF 2.0 手术[14]。

该技术于2017年获得FDA 批准。尽管存在争议，但早期的研究结果表明，与腹腔镜抗反流手术（LARS）相比，采用裂孔疝修补术联合以TIF为特征的Omega 胃底折叠术的综合治疗方式可能提供有效的GERD 治疗，发生腹胀、吞咽困难的概率降低，术后无长期并发症。同时，GERD-HRQL 评分显示63%的患者烧心症状消除，76%的患者不再需要每日PPI 治疗[14]。

2.3 内镜下胃底全层折叠术（EFTP） EFTP 利用GERDxTM 系统，使用折叠夹将胃壁黏膜反折至贲门前壁1 cm 处，并进行至少一次透壁缝合，从而在胃食管连接处固定反折的黏膜，以重建抗反流屏障。目前关于EFTP 的临床研究较为有限，一项印度胃肠病学研究所的结果显示EFTP装置在3、6 及12 个月对GERD 患者GERD-HRQL 的改善、反流症状评分等均优于对照组，且未发生与手术相关的重大不良事件。因此，使用新型装置的EFTP 可在短期和长期内安全有效地改善这类患者的生活质量[15]。

针对经口内镜肌切开术（POEM）后GERD 患者，近期，Maydeo 等[16]将该技术与内镜假手术（放置EFTP装置，但不进行缝合）相比，直至观察终点6 个月时，EFTP在食管酸暴露时间、DeMeester评分和所有反流发作方面仍具有显著改善作用。

2.4 超声波胃底吻合技术（MUSE） MUSE吻合技术类似TIF，但其首先在超声探头的引导下进行组织黏膜厚度的探测，随后将装有钛钉的头端与设备近端的铁砧以类似订书机的方式进行局部胃底折叠，从而建立阻止胃食管反流的有效屏障。

MUSE 最常见不良事件的是术后胸痛和咽痛。然而，一项研究报告了2 例较为严重的MUSE 术后并发症，均需手术治疗。其中1 例于术后48 h 发生延迟性食道穿孔，另1 例发生术中胃底穿孔[17]。此外，还存在其他严重并发症，如气腹和合并胸腔积液的纵隔气肿，因此MUSE 手术的安全性仍需要进一步改进和提高。

现有研究结果表明，MUSE 手术在1年的随访中可显著改善症状，使90%的患者停止或减半服用PPI。在另一项对13 例MUSE 手术患者进行为期38 ～63 个月的随访结果显示，治疗PPI 依赖型GERD 的长期疗效也较为显著，能明显改善患者症状和生活质量，减少长期酸暴露时间[18-19]。

3 抗反流黏膜干预（ARMI）

ARMI 是最新提出的腔内治疗方法。通过对贲门黏膜的切除或消融，诱导瘢痕形成挛缩，从而达到使胃食道瓣膜收紧的目的。由于采用的具体手术方式不同，ARMI 可分为狭义的抗反流黏膜切除术（ARMS）、抗反流黏膜消融术（ARMA）、内镜下贲门圈套紧缩术（PECC）等。

3.1 ARMS 2014年，日本的lnoue 教授开创了该项技术的先河。采用标准黏膜切除术（EMR）和黏膜下剥离术（ESD）进行抗反流黏膜切除是狭义的ARMS。此后，采用其他不同的切除技术又衍生出不同种类的术式，例如帽辅助黏膜切除术（EMR-C）、ESD/EMR 联合折叠缝合的方法（RAP）和黏膜下注水后套切黏膜的方法（ARM-b）。

狭义的ARMS 被初步证明了这项技术的安全性及有效性。其中，最常见的并发症为术后狭窄。最初接受ARMS 手术的两例患者均在贲门处出现了严重狭窄，并且需要反复进行内镜扩张[20]。为了提高术式的安全性，将原始的“新月形”（270 °切除）切除方式改为“蝴蝶形”（180 °切除），保留了胃大弯和小弯的少量黏膜。研究表明，这种方式可以减少吞咽困难的发生，且不影响症状的改善[21]。

其他并发症如出血和穿孔的发生率相对较低，并且随着技术的逐渐成熟，可以在很大程度上避免这些问题的发生。目前的大多研究均报道ARMS 术后患者GERD-HRQL 评分、反流严重程度指数、DeMeester 评分及AET 等得到显著改善，甚至有研究报道约90%的患者都能够停止使用PPI。一项研究将ARMS 与Nissen 和Toupet 的手术进行了比较，ARMS显示出手术时间短、恢复快、并发症发生率少的显著优势，并且在长达5年的随访中，生活质量改善情况都相似[22]。

3.2 ARMA 2020年，Inoue等[23]报道了ARMA技术。与ARMS 不同的是，这项技术利用三角刀电凝标记后，在黏膜下层注入靛胭脂，然后使用三角刀喷凝模式消融黏膜层以达到诱导EGJ 的瘢痕形成的目的。对于这项技术，Inoue 等[23]进行了一项前瞻性单中心单臂研究，评估并随访了12 例PPI难治性GERD 患者经ARMA 治疗后的情况，结果显示，在平均随访9 个月的时间里，GERD-HRQL 评分、FSSG 评分显著提高，DeMeester 评分显著下降，术中无出血穿孔等不良事件发生。但在随访中，1 例患者术后2 周发生了EGJ 狭窄，在经过2 次气囊扩张后成功得到改善。结果初步表明ARMA 是一项安全有效的抗反流技术。

3.3 PECC PECC 是由我国令狐恩强教授首创治疗GERD 的新技术[24]。他利用套扎器将齿状线上方1 cm大弯及小弯侧黏膜及黏膜下部肌层套扎形成皱褶，从而增加贲门周围紧张度以减轻反流。

目前关于PECC 的研究较少。现有研究表明，GERD 患者PECC 治疗后各项反流症状明显改善，部分患者可停用抑酸药或减少药量，胃镜下评估可见食管糜烂减轻或愈合。安全性方面尚未见操作相关的严重并发症发生。我国一项共纳入16 例GERD患者的回顾性研究显示，PECC 术后GERD-Q 评分、GERD-QOL 评分均较前改善，62.5%的患者认为症状控制满意，且无出血、穿孔等严重并发症发生[25]。

4 小结及展望

除上述治疗方法外，还有内镜下贲门缝合术（ELGP）、内镜下填充剂注射或植入治疗等，由于这些技术存在疗效维持时间短、并发症较为严重等缺点，限制了其在临床上应用推广。Stretta 手术及TIF手术开展时间相对较长，在安全性及有效性已在较多研究中证实，而相对较为新颖的其他术式，虽初步研究显示出安全有效，但研究随访时间普遍较短，需更多大样本队列人群进一步明确其长期疗效。

由于黏膜切除及消融技术是治疗性内镜操作中常用的技术，在技术操作方面，ARMI 有较短的学习曲线，有望推广为GERD 标准化的治疗手段。随着内镜技术的飞速发展，对于已行胃底折叠术或袖状胃切除术后GERD 患者，继续进行Stretta 手术治疗可能是一种可行的治疗方式；对于难治性GERD 的治疗方面，或许TIF 2.0 及其联合有应用潜质。但是目前该领域研究有限，未来还需要进一步前瞻性研究、更大的队列和更长时间的随访来明确。

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