医院住院收费管理中会计核算存在的问题与对策研究

宗 妍 盐城市大丰人民医院

引言

医院住院收费管理是医院财务管理的重要内容。新时期我国医疗体制改革对医院住院收费管理提出了更高的要求。会计核算作为收费财务管理的基础性工作，核算工作质量的高低直接影响住院收费工作的开展，进而影响医院规范运营。但目前我国医院相关工作还存在不足，主要包括住院收费、退费和会计核算稽核等三方面，需要有针对性地加以改进。

一、会计核算在医院住院收费管理工作的重要性

从会计作用角度，会计是现代经济组织运营发展不可或缺的职能岗位，是记录经济活动的一套信息系统，以其科学性、系统性和量化特征，能够让组织决策者清晰地掌握组织运营的实际情况，对组织决策起重要的参考作用。对医院住院收费管理工作而言，全面、准确、完整的会计核算是其基础和前提，如果会计核算有重大错误甚至是舞弊行为，将会导致会计信息失真，无法忠实地记录和反映医院住院收费管理工作质量，无法提供正确的住院情况信息，将影响医院住院管理决策。这无疑对医院的规范运作、提供更有效率的医疗服务十分不利。

从医院管理角度，住院收费管理是医院运营收入的重要组成部分，涉及定价、结算、收费以及退费等环节，具体与个人自费、社会保障、公费医疗、商业保险以及其他类型主体开展结算，收付款方式包括现金、银行卡、信用卡、支付宝、微信以及数字人民币等，内容和形式的繁杂程度，与十几年前只是资金收支已无法同日而语。社会越发展，收费管理面临的情况越复杂，做好会计核算就显得愈加重要。

二、医院住院收费会计核算的要求

第一，会计核算应当依法做到“真实”“规范”。例如，我国《会计法》第九条规定：“各单位必须根据实际发生的经济业务事项进行会计核算，填制会计凭证，登记会计帐簿，编制财务会计报告。任何单位不得以虚假的经济业务事项或者资料进行会计核算”，这对包括医院在内的所有经济单位的会计核算，提出了法定要求，即“真实”性。再如《会计法》第十三条规定：“会计凭证、会计帐簿、财务会计报告和其他会计资料，必须符合国家统一的会计制度的规定”，即各经济单位的会计核算资料以及财务报告，都必须按照国家颁布的《企业会计制度》《企业会计准则》《事业单位财务规则》《行政单位财务规则》等规定进行。

第二，医院应当根据自身性质，选择适用的会计准则。同为医院，可能适用的会计准则不同，同一业务，核算结果也大相径庭。例如，公立医院作为事业单位，适用《事业单位财务规则》，而民营医院作为企业性质单位，适用《企业会计准则》或《小企业会计准则》，极少数医院还可能是民办非企业单位法人性质，适用《民办非企业单位法人会计制度》。不同财务制度在核算具体事项时可能不同。例如，对增值税进项税加计抵减的会计处理，企业会计准则要求借进项税贷未交增值税，而民办非企业单位法人会计制度要求贷方进入非限定性净资产，即入所有者权益，而非负债。如果医疗机构当年度购买了大额医疗设备，产生了大额进项税加计抵减，那么对单位资产负债情况会产生较为显著的影响。因此医院住院收费的会计核算，要根据医院本身的性质，选用适当的会计准则。

第三，会计核算应当准确，能够为医院管理者提供真实完整的会计信息，这也是会计信息质量的要求。从会计核算理论角度来说，实务中很多经济业务需要会计人员作出职业判断，例如变更折旧年限的会计估计等。但是医院住院收费管理的核算对象主要是资金收支，按收付实现制进行，对权责发生制所要求的会计估计几乎并不涉及，因此需要会计人员作出的职业判断不多，可以实现准确性的要求。另外，医院住院收费管理，涉及与银联、社保、公费医疗和商业保险等多方的核算，金额也必须准确无误。因此医院住院收费会计核算，应当满足准确性要求。

三、现阶段医院住院收费会计核算存在的问题

(一)计费主体多

医院住院部的计费主体主要是临床科室，具体包括医生工作站、护士工作站、医疗技术人员工作站(例如麻醉师)等。不同主体提供不同的医疗服务，不同服务适用不同的计费标准，而医生、护士和医疗技师之间对彼此提供的具体医疗服务及定价标准不了解，因此可能出现同一医疗业务重复开单、漏单、错单的情况。例如以冠心病介入手术为例，术前需要“备皮”，即刮去开刀区附近的毛发。在实务中，可能医生开了个备皮计价，护士又重复开了一次，医生和护士彼此之间并不知情。加上住院手术环节多、费用高，计费单都使用医疗术语，患者和家属如果是非专业人士，无法看懂里面的“门道”，就可能会重复交费。同样，有一些业务可能医生和护士都没有开单，而是认为对方开了单，就按照医疗流程进行操作，导致漏单情况。例如，生理盐水或葡萄糖注射，是术后常见的医疗手段，病人可能需要多日多次注射，医生和护士都没有开单，但也按医疗流程进行了注射，就会导致漏单情况。

(二)结算对象多

医改以来，医院财务处和收费处同事普遍反映，收费结算对象太多、太复杂，需要较长的时间才能适应，同时患者对自费、医保定点、公费结算和商业保险赔付结算等也不是很清楚，患者更是一头雾水，一线收费人员每天都要花大量时间反复向患者讲解医保政策。有时患者自费付了款，才想到要用社保或商业保险，于是要求退费，更有甚者产生了医患关系问题。同样，在结算时，因为结算对象多、结算周期长，加上同一位患者可能有多种结算方式，给会计核算带来了很大压力，客观上影响会计核算的效果和效率。

(三)电算化系统未能适应实际需要

目前医院的收费结算系统，主要是医院自主购买的结算软件，软件由软件开发公司开发后，交给医院进行测试，经过必要调试和完善后上线使用。但即便经过调试和个性化配置，软件的本质还是信息系统，这注定了软件操作要更多地要符合软件运行逻辑，而不是会计核算逻辑。这也是会计在电算化发展过程中难免存在的问题。随着医疗改革的持续推进，以及医院提供的医疗服务日益丰富和完善，结算系统开发不及时，会出现不适应实际需要的情况。例如以往医院普遍没有开展集团化运作，财务部只需要结算本院住院部收费收支即可；但现在集团化办院越来越普及和广泛，集团财务部门除了统计各院区住院部收费情况外，还要编制合并报表，进行合并抵消处理，很多单位的会计软件沿用以往版本，没有增加合并报表编制功能，就只能由财务人员手工合并抵消，大大增加了会计核算的工作量，同样会在客观上影响会计核算的效率和效果。

四、医院住院收费会计核算改进措施

(一)规范会计业务流程

1.增加收支费用复核，例如广州某医院，在医生或护士开单以后，在交费之前，要再进行“划价”的环节，主要目的就是规避重复开单、漏单或者错单的问题，对患者来说是一个保障。在会计进行资金核算后，按《会计法》规定，增加稽核岗位。稽核是在会计、复核岗之后的岗位，主要是对会计核算准确性、复核正确性再次进行稽核，除了关注金额录入正确、科目分类无误以外，还会关注款项支出是否经过必要审批、支出方向是否符合法律法规和政策要求等，比复核岗位工作更全面，要求也更高。比如某医院规定，对于住院部保洁外包劳务费的核算，会计主要负责按时做账，确保录入金额和科目分类正确，复核岗对会计工作的正确性和准确性进行复核，稽核则除了对前面环节工作再次检查外，还要关注住院部保洁劳务外包的行为是否符合医院管理制度，是否经过必要审批，审批流程是否规范等，从整体上提高包括会计核算在内的会计管理工作的效率和效果。

2.资金收支做到日清日结。医院每天定时把当天的资金流水全部导出来，核对收费系统和银行回单的资金收支发生额、余额，对差额编制余额调节表，做到资金日清日结，确保总额和发生额无误。已经实现资金集中管理的集团化医院，要定期对集团内所有住院部的资金余额进行核查。有条件的医院可以参照事业单位预算资金使用规定，对下属单位住院部实行零余额管理，即每日或每月，将下属单位账上资金全部转至集团，由集团再下拨支出，进一步加强款项收支的核算管理。

3.统一计价基础并公开，例如部分三甲医院已经对住院医疗收费事项进行了规范梳理，按政府指导价进行定价，在网站、公众号等渠道进行公示，确保广大患者知情权，也降低了计费误差的可能。同时，设置固定收费金额后，可以结合电算化软件，在前端设置业务系统，每笔资金收入都可以对应收费项目，在收付款环节自动生成会计凭证，会计只需要对预制凭证的科目分类、金额准确性进行复核即可，大大提高核算效率和准确性。很多会计软件都能专业且系统的完成。如用友NC 系统已经研发得比较成熟。

(二)按不同结算对象分类核算

会计核算要求账实相符，“实”不仅仅是经济业务这个“事实”，同时也要求核算分类准确。传统的会计核算主要是在核算资金收支对应损益时，通过设置供应商或客户辅助账来区别不同结算对象。但住院收费不同的是，同一笔资金流水，可能同时对应多个结算对象。例如某患者使用城镇职工医保卡，支付了一笔10 000 元的住院费。银行流水上只会有一笔金额为10 000 元的流水，但是医院会计要把10 000 元拆分给相应的结算对象，例如，拆分为个人自费部分2 000 元；社保统筹资金8 000 元，再以8 000元与社保统筹资金结算，有商业保险还要再拆分到商业保险，一笔支出对应多个结算对象。为了避免统计混乱，导致结算数据偏差，应当借助会计电算化系统，在收款时，即将同一笔收入款项按结算对象进行拆分，生成同一笔顺序单号，后面加注符号标识，这样会计就可以清楚看出，是哪一笔银行流水被拆分成了哪些明细，核算的效率和准确性也会进一步提高。

(三)加强会计电算化软件研发与应用

会计电算化软件应用于医院住院收费核算，应当更多地向医院会计“使用友好”的方向努力。

首先，软件要向“业财融合”方向发展，不能满足于仅仅是一个简单的做账工具，而是要结合会计核算流程，对一些常规的、频繁发生的、金额相对比较固定的业务进行自动化、智能化处理。比如前文提到的，有固定计价的诊疗服务，医生或护士开单之后，软件就要自动建立业务单据，进行预收款处理，待患者实际支付时进行收款确认，而不能等到患者付款时，才开始建立业务单据。这样的好处是，会计软件从医生开单的时点就开始介入，实现了会计与业务同步开展的目标，这也正是“业财融合”的目标；如果等到患者付款、会计核算再根据银行回单一笔笔往回找，三甲医院业务量普遍非常庞大，核算很可能发生错误，导致会计信息失真。

其次，软件要完善预算和专项资金使用模块，进一步辅助会计核算。一些医院的住院资金收支，除了医疗服务收支外，还有财政资金收支，例如固定设备专项购置款、政府的医疗资金补贴款和科研扶持资金等。这些款项也会不定期发生，按照财政资金管理规定，上述资金应当专款专用、专户核算。但从以往实践来看，特别是近年来上级的巡察审计，财政资金使用的核算一直是问题高发区，其原因之一就是没有按要求进行专项核算，混在日常款项一起支出，计入损益。借助会计电算化软件，可以将财政资金建立专门的核算子模块，设置自动条件识别财政资金使用特征，与日常收支在不同模块核算，制作报表时再合并。

最后，软件要根据医院业务实际而不断发展。例如前文提到的合并报表模块，医院可以进一步研发或购买会计软件核算模块，例如关联交易模块、往来款对账模块和合并报表编制模块等，减少会计核算工作量，提高核算效率，更好地为医院管理和决策服务。

五、结语

本文从会计核算在医院住院收费管理工作的重要性和具体要求入手，分析了当前医院住院会计核算存在的不足，例如计费主体多、结算对象多、软件系统未能适应实际需要等问题，并有针对性地提出了改进建议，包括规范会计业务流程规范会计业务流程、按不同对象分类结算以及加强会计电算化软件的研发和应用等。会计核算工作对医院加强住院管理和提高决策能力具有重要意义，值得相关工作者思考和进一步研究。■