超声监测下腔静脉内径在创伤失血性休克患者指导液体复苏中的临床价值

莎日娜 耿立霞

创伤失血性休克是急诊科中常见的危重症, 属于低血容量性休克的一种, 虽然目前随着医学技术的发展, 对于该病的治疗也有一定的进步, 但无法控制出血仍是死亡的主要原因之一［1］。早期快速对出血和组织灌注状况进行评估已成为创伤患者的重要诊断及治疗措施［2］。对于创伤失血性休克的患者, 临床上鼓励早期迅速对其进行液体复苏, 但如果补液过度造成体内容量过负荷则不利于患者的预后, 甚至有加重病情或造成其他严重并发症的风险, 因此, 准确估计血容量有助于指导临床治疗［3-5］。常规的静态参数如脉搏、心率和血压通常是评估出血和复苏效果的常见指标, 但其无法准确评估血管内容量和心脏功能的变化［6］, 因此在许多情况下, 休克的严重程度和治疗效果也无法准确反映, 所以, 科学评价非常重要。超声因其无创、量化指标及其简便实时的特性, 可有效评估患者的容量反应性并指导临床治疗, 因而, 超声监测IVC 是一种新的尝试［7］。基于此, 本研究选取2021 年11 月～2022 年11 月本院收治的80 例创伤失血性休克患者作为研究对象, 观察超声监测IVC 内径对于创伤失血性休克患者液体复苏治疗的指导效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年11 月～2022 年11 月本院收治的80 例创伤失血性休克患者, 随机分为观察组和对照组, 每组40 例。两组患者的一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。所有研究对象家属均知情同意, 并经医院伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般资料比较(n, x-±s)

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《创伤失血性休克诊治专家共识》［8］中创伤失血性休克的诊断标准；②均于受伤后2 h 内入院；③创伤严重度评分(ISS)＞16 分；④急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分≥15 分；⑤低血压, 即MAP＜65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；⑥存在器官灌注不足的表现, 如血乳酸＞2 mmol/L, 酸中毒, 尿少、意识障碍等。

1.2.2 排除标准 ①有其他主要器官功能不全的患者；②院前采取心肺复苏的患者；③既往心脏病史,重大手术史的患者；④严重颅脑外伤的患者；⑤合并有精神疾病的患者；⑥入院前接受液体复苏的患者；⑦入院后1 h 内死亡的患者。

1.3 方法 所有患者入院后均接受气管插管和呼吸机治疗, 将潮气量控制在6～8 ml/kg, 并进行早期液体复苏。

对照组采用常规液体复苏治疗。观察组采用超声监测IVC 内径指导液体复苏治疗, 采用床旁超声监测IVC 内径, 留置颈内/锁骨下中心静脉置管。患者取仰卧位, 采用彩色多普勒超声诊断仪, 选择3.5～5.0 MHz的腹部凸阵探头, 同时配合使用2.0～8.0 MHz 的心脏相控针探头。对患者的IVC 内径、管壁厚度进行测量并指导液体复苏。对于进行机械通气的患者, 吸气时胸腔压力增高、右心房压力比腹内压增高更多, 一过性阻碍血液通过IVC 回流入心脏。使用床旁超声测量吸气相下腔静脉最小内径(minimun of IVC, IVCmin)和呼气相下腔静脉最大内径(maximum of IVC, IVCmax), 测3 次取平均值, 根据公式计算下腔静脉变异度(inferior vena cava variability, IVCV), IVCV=(IVCmax-IVCmin )/IVCmax×100%。选取距右心房入口2 cm 处测量IVC管径内径, 于呼吸末和吸气末同步冻结超声图像测量下腔静脉呼气末最大内径(IVCe)和吸气末最小内径(IVCi), 根据公式计算IVC-CI, IVC-CI=(IVCe - IVCi) /IVCe×100%。根据IVC-CI 和IVCV 指导液体复苏,IVC 变化值＞18%就可以指导临床行补液治疗。超声监测IVC 内径指导液体复苏方法见图1。

图1 超声监测IVC 内径指导液体复苏方法

液体复苏治疗方法：两组患者均行液体复苏治疗, 通过快速补液使患者的MAP 在30 min 内达到65～70 mm Hg, 收缩压达到70～90 mm Hg。并同时实施有效止血措施, 立即快速补液、输血纠正休克。对于具有手术指征的患者应做好立即手术的准备, 床旁监测由同一位医生完成, 每项测量3 次, 结果取平均值。如果液体复苏治疗后1 h 症状仍未改善, 则应使用血管活性药物治疗。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 比较两组患者复苏前后的复苏指标及观察组复苏前后的IVCV、IVC-CI 水平 于复苏前及复苏后2、6、12、24 h 记录患者的复苏指标(MAP、CVP、ScvO2)及观察组的IVCV、IVC-CI 水平。

1.4.2 比较两组患者复苏前后的乳酸水平 采集两组患者复苏前及复苏后6、12、24 h 的外周动脉血, 使用同一血气分析仪行血气分析, 观察乳酸变化情况。

1.4.3 比较两组患者血管活性药物用量和输血量血管活性药物包括多巴胺、5%碳酸氢钠、去氧肾上腺素；输血包括悬浮红细胞、血浆。

1.4.4 比较两组患者预后情况 包括病死、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者复苏前后的复苏指标及观察组的IVCV、IVC-CI 水平比较 复苏前, 两组MAP、CVP、ScvO2比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；复苏后2、6、12、24 h, 两组MAP、CVP、ScvO2均高于本组复苏前, 且观察组复苏后2、6、12、24 h 的MAP 均高于对照组,复苏后12 h 的CVP 高于对照组, 复苏后6、12、24 h的ScvO2均高于对照组, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。观察组复苏后2、6、24 h 的CVP 及复苏后2 h 的ScvO2与对照组比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组复苏后2、6、12、24 h 的IVCV 均低于复苏前,复苏后24 h 的IVC-CI 低于复苏前, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)；观察组复苏后2、6、12 h 的IVC-CI 与复苏前比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者复苏前后的复苏指标及观察组复苏前后IVCV、IVC-CI 水平比较( ±s)

表2 两组患者复苏前后的复苏指标及观察组复苏前后IVCV、IVC-CI 水平比较( ±s)

注：与本组复苏前比较, aP＜0.05；与对照组复苏后同时间点比较, bP＜0.05；-表示无数值；1 cm H2O=0.098 kPa

组别例数时间MAP(mm Hg)CVP(cm H2O)ScvO2IVCV(%)IVC-CI观察组40复苏前51.80±3.602.85±0.670.55±0.04 27.52±10.310.43±0.16复苏后2 h 60.95±3.87ab 6.12±1.63a 0.60±0.03a20.45±5.76a0.38±0.12复苏后6 h 69.70±4.31ab 6.50±1.56a 0.67±0.03ab17.70±4.78a0.39±0.16复苏后12 h 72.75±3.34ab 6.93±1.23ab 0.68±0.02ab18.70±2.44a0.38±0.11复苏后24 h 75.50±3.08ab 7.21±1.49a 0.67±0.02ab18.91±3.39a 0.36±0.13a对照组40复苏前51.42±3.172.66±0.410.56±0.03--复苏后2 h 58.52±3.15a 5.91±1.16a 0.61±0.02a--复苏后6 h 66.42±4.17a 6.16±1.21a 0.64±0.03a--复苏后12 h 68.52±3.15a 6.21±1.06a 0.65±0.02a--复苏后24 h 70.26±2.25a 7.03±1.04a 0.66±0.02a--

2.2 两组患者复苏前后的乳酸水平比较 复苏前, 两组乳酸水平比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；复苏后6、12、24 h, 观察组乳酸水平均低于对照组, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者复苏前后的乳酸水平比较( x-±s, mmol/L)

2.3 两组患者血管活性药物用量和输血量比较 观察组多巴胺、5%碳酸氢钠、去氧肾上腺素、悬浮红细胞、血浆用量均少于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者血管活性药物用量和输血量比较( x-±s)

2.4 两组患者预后情况比较 观察组病死率和肺水肿、急性呼吸窘迫综合征发生率均低于对照组, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表5。

表5 两组患者预后情况比较［n(%)］

3 讨论

创伤失血性休克是一种常见于急诊外科的急危重症, 死亡率极高［9］。有效和适当的液体复苏可以有效降低多器官功能障碍综合征发病率和死亡率［10］。对于行液体复苏的创伤失血性休克患者, 有必要动态监测血管容量及器官组织的灌注状态来评估液体复苏的效果, 但其测量有许多困难［11］。自20 世纪50 年代以来,通过测量CVP 评估心脏负荷、血管内容量和心输出量,为休克患者的液体复苏提供参考［12］。与其他类型的休克不同, 创伤失血性休克患者会出现心输出量增加, 周围血管阻力降低, 因此创伤失血性休克末期可能并不会出现CVP 的降低［13］。在这种影响下, 单纯通过CVP的变化来指导液体复苏的用量是不准确的, 可能会导致医护人员对于患者情况的评估不准确。液体复苏是创伤失血性休克患者的一线治疗方案, 但对容量有反应性的患者仅占到50%左右, 与血容量不足所致的组织低灌注风险相比, 容量过负荷同样可以导致组织水肿及器官功能损害, 可出现心功能不全、肺水肿等加重病情变化的并发症, 因而在进行快速补液前后对容量反应性进行判断, 有助于减少液体过负荷所带来的风险。

近年来, 超声心动图得到了发展, 作为一种常见的诊断方法, 超声具有可以在床旁进行, 方便、快速、无创、且能进行动态评估的优点, 因此被越来越多的应用于对重症加强护理病房(ICU)患者病情监测、诊断及治疗中［14-16］。IVC 是人体反应容量良好的大血管, 在静脉系统中拥有最大的内径, 血管壁薄, 具有很好的容量反应性, 在机械正压通气的状态下, 吸气时胸内压增高, IVC 因回流受阻而扩张, 现已证实IVC 内径不受机体对容量损失的代偿性缩血管反映的影响, 可较为真实地反映前负荷, 在患者容量不足时, IVC 会塌陷, 且内径随呼吸变化的幅度会增大, 这些解剖学和生理学特性使得通过超声监测IVC 内径可以直接反映患者的有效血容量［17-19］。因此, 通过监测IVC 内径并计算得出 IVC-CI 和IVCV, 为后续补液提供参考。

本研究中, 通过对对照组患者采用常规液体复苏,对观察组患者采用超声监测IVC 内径指导液体复苏,发现观察组患者的复苏指标相较于同时点对照组均明显更趋近正常值, 这表明超声监测IVC 内径对于创伤失血性休克的患者进行早期液体复苏具有重要的指导作用。采用超声测量IVC 内径, 并计算得出IVC-CI和IVCV, 有助于快速评估患者的血容量状态和液体反应性, 避免由于常规只监测CVP 而创伤失血性休克患者可能不出现中心静脉血变化而导致的错误判断。乳酸属于无氧酵解产物, 其水平的高低可以反映休克的严重程度, 本研究中, 复苏后6、12、24 h, 观察组患者的乳酸水平均低于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。考虑是由于超声指导液体复苏, 快速有效补充血容量, 维持重要器官血流灌注, 减轻了患者的酸中毒与休克程度［20］。本研究中观察组患者的病死率和肺水肿、急性呼吸窘迫综合征发生率均低于对照组, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。由此说明通过床旁超声实时的反映患者的组织灌注状况, 对液体复苏患者进行的指导快速且有效, 有效改善了患者的预后情况。

综上所述, 创伤失血性休克患者采用超声监测IVC 内径指导液体复苏可以准确的评估患者的血容量及组织灌注情况, 从而可以更加有效的对患者进行补液, 改善患者的预后情况, 减少并发症的发生率。