基于“医患沟通”目标的《伤寒论选读》课程思政医德教育教学改革总结

万广宋 孙 闵 郑灿磊 王 荣

（济南医学院中西医结合学院，山东 济宁， 272067）

教书育人是教学的根本任务，治病救人、救死扶伤是医生的天职。在讲授医学专业知识的同时，加强医德教育成为教学亟待解决的问题[1]。

总书记的讲话精神，以及医生特有的神圣职业使命，都是医学专业课程思政教学改革的强大动力。中华优秀传统文化凝聚着中华民族特有的精神基因，积淀着中华民族最深层的价值理念，呈现出强大的生命力、吸引力和号召力[2]。作为中华优秀传统文化的代表，中医学自古以来就主张以人为本，人文思想浓厚，如《素问·宝命全形论》：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人”。《伤寒论选读》，是以医圣张仲景所著的中国第一部临床医学专著《伤寒论》为基础发展而来，属于中医学核心和经典课程，蕴含丰富的思政教学素材。本文以《伤寒论选读》课程思政教学改革中的医患沟通环节为目标，梳理归纳医患沟通赋予医患双方的实际意义，并总结医学生在课程学习中存在的问题，提出改进措施。

1 医患沟通的概念

医患沟通是在疾病诊治过程中医患双方围绕疾病治疗开展的沟通，涵盖了疾病诊断、治疗方法、预后调护、健康教育等各个方面。良好的医患沟通是以患者为中心，减轻其心身痛苦[3]。医患沟通能力的培育是医学教育的重要内容，是适应高等医学教育发展，培养合格医生的需要[4]。林岚等[5]认为，良好的医患沟通作用巨大，一是能减少患者的疑虑，提高治疗效果；二是能建立良好的医患关系，减少医疗纠纷。医学生作为未来的医疗骨干力量，必须掌握过硬的医患沟通能力。

2 张仲景时代的医患沟通状况

医患沟通在中医学中具有悠久历史并且备受重视，以《素问·汤液醪醴论》为例，岐伯曰：“病为本，工为标，标本不得，邪气不服，此之谓也”。病，指的是患者；工，指的是医生。只有医患双方高度配合，才有可能制伏邪气，使患者恢复健康。

中医学发展到张仲景时代，医患沟通仍在继续。在《伤寒论·序》中，张仲景为我们还原了他所见到的部分医患沟通场景，“相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂闕庭，尽不见察”。在张仲景看来，这种医患沟通不过是“窥管而已”。在此基础上，如果想达到高水平的治疗效果，甚至是“视死别生”，则“实为难矣”。

有鉴于此，在继承《素问》、《九卷》等著作学术思想基础上形成的《伤寒论》一书中，关于医患沟通，张仲景进行了细致的演示和说明。在课程思政教学改革中，通过对《伤寒论》相关条文进行解析，梳理总结出医患沟通赋予了医患双方如下实际意义。

3 医患沟通对医生的实际意义

3.1 避免误诊

正确诊断是最基本的医德。能否做出正确诊断，除了受限于医生医疗水平高低不同之外，还取决于医患沟通的质量。

原文第75 条中记载了这样一次医患沟通场景，“未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此”。这位患者出现了不配合医生的状况，“教试令咳而不咳”，医生判断患者有“耳聋”的问题。“耳聋”的原因，根据“未持脉时，病人手叉自冒心”，判断患者是因为之前接受的发汗治法不当，发汗过度耗伤清气，导致清气不足不能上充清窍进而清窍失养，出现“手叉自冒心”和耳聋，根本就没听清楚医生的话，因此才不配合医生做相关检查，并非是患者主观拒绝。设想，如果医生将这种不配合理解为患者主观拒绝，没有进一步沟通，很可能就忽视了“耳聋”以及其背后发汗过度耗伤清气的客观存在，导致误诊。

在教学查房过程中，笔者曾经遇到过此类现象。某医院神经内科病房，一老年女性患者，因中风病住院，言语不甚流利，反应相对迟缓。医学生在对患者进行体格检查之前，向患者说道“大娘您好，我现在需要对您进行查体操作，请您配合我一下”。患者因身体不便的原因，还未完成应答的时候，医学生便向带教老师回复到，患者拒绝配合。这种现象反映出医学生对医学知识的掌握仍较为机械地停留在课堂环节，还没有将患者作为真正“患病的人”去看待，不能将疾病对患者言语功能的影响考虑到医患沟通中，以至于出现这种误会。

患者的信息反馈，对我们排除疑似诊断有直接意义。比如在原文第340 条中，“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也”。同样是“手足厥冷”的症状，常见两大原因，一是“结胸”，一是“冷结在膀胱关元”，两者差别较大。如果是“结胸”，患者会出现胸部“按之痛”的症状。经过医患沟通，患者主动排除掉“结胸”这个可能后，诊断“冷结在膀胱关元”的准确性就将极大提高。

3.2 及时调整治疗方案

治疗是一个过程，中间可能需要不断调整治疗方案，使之更加适合患者，是贯彻诊断的必要环节，也是医德教育中以人为本的直接体现。

患者体质有强弱之分，病因有外感与内伤的不同，甚至是内外因夹杂致病，病机也常虚实并见，复杂的病因病机决定了治疗方案有需要及时调整的可能。只有在患者对服药效果做出及时准确反馈的基础上，对治疗方案的及时调整才会顺利实现。如原文第12 条“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂”、第212 条“若一服利，则止后服”、第213 条“若一服，谵语止者，更莫复服”。在这些原文中，患者服用发汗、通下等祛邪方剂后取得良好疗效，医生根据这种反馈及时停药，能祛邪而不伤正，体现了“中病即止”，还避免药材浪费，减轻了患者的心理和经济负担。

3.3 准确预后增强患者信任

预后是对疾病将来发展趋势的判断，越是能够准确地预后病情，就越能增强患者对医生的信任，进而提高医患沟通质量。

如在原文第30 条，师曰：“言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言”。医生通过对患者脉象的分析，准确地判断了手足的症状变化，夜半时手脚会逐渐变得温热，两条腿也就能伸展开来。原文第187 条中，“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄。若小便自利者，不能发黄。至七八日，大便硬者，为阳明病也”。面对太阴病感受外邪之后出现“脉浮而缓，手足自温”的情况，医生判断有三种可能：小便不利者可能要发黄；小便利者可能不发黄；七八日后出现大便硬者是变化成了阳明病。这种准确预后，一定是建立在高超的医学专业水平和充分的医患沟通前提之上，这也是张仲景被后世尊为“医圣”的原因之一。

3.4 提高自身医疗水平

医生的高超医疗水平，是实现和谐医患关系的基本条件，是贯彻医德教育的基本保证。患者得病后的症状、体征以及服药后的反应是客观真实展现的，无法弄虚作假，需要医生通过四诊合参进行全面掌握。唯有如此，医生才能更好地理解理论知识，提升自身医学水平。以四诊中的问诊为例，关于口中感觉是一个细微问题，容易被忽视。在《伤寒论》中，关于口中感觉有第219 条“口不仁”与第304 条“口中和”的不同描述。“口不仁”是口中感觉失常，黏腻不清爽，食不知味，言语不利[6]。“口中和”是口中不苦、不燥、不渴[7]。望诊中也会有类似问题，如对第64 条“其人叉手自冒心”的观察。“其人叉手自冒心”作为患者下意识的一个动作，不光医生容易忽略，患者本人可能也不以为然。如果医生能及时察觉这种看似无关紧要实则直指病机关键的特殊症状和体征，患者也将客观感受坦诚相告，这将显著提高医患沟通的实际质量，既丰富了医生的四诊资料，又精炼了诊断思路，自身医疗水平必将更上一个台阶。

4 医患沟通对患者的实际意义

4.1 知晓服药反应

药物作用于人体之后，通过对正邪斗争的状态进行调整，进而达到治病的目的。在这个调整过程中，部分患者可能会出现某些特殊感觉。提前知晓服药反应，避免危险状况，是医德教育的直接价值体现。

《尚书·说命上》记载“若药弗瞑眩，厥疾弗瘳”，大意是指服药后若没有发生瞑眩反应，则疾病难以治愈[8]。在《伤寒论》中也有类似“瞑眩”的记载，比如第46 条“服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解”、第116 条“欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解”。这里的“发烦目瞑”“衄”和“烦”，都是服药以后阳气宣散的表现。

除“瞑眩”之外，《伤寒论》还记载了其他服药反应，比如原文第236 条中，茵陈蒿汤证，患者在服药以后，可能会出现“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤”。此时，如果治疗前已经有充分细致的医患沟通，患者已经知晓可能会出现这种情况，就会减少甚至是避免出现紧张情绪，同时也对医生的医术更加信任，继续坚持治疗，从而使疾病渐渐向愈。

4.2 提高健康素养

“治未病”是中医学特色内容，包含丰富具体的健康素养。“上工治未病”与21 世纪医学目的调整的方向是完全一致的[9]。党的十八届五中全会作出“推进健康中国建设”的战略决策，“全民健康”成为了社会经济优先发展的重点领域[10]。提高健康素养，发扬“治未病”，能有效减少甚至是防止部分疾病发作，对于提高全民健康水平，缓解医疗和社会压力无疑具有直接巨大帮助，体现的是医德的社会价值。

《伤寒论》中，关于健康素养有生动细致的展示。原文第17 条，“酒客不喜甘”。对于长期饮酒的患者或者因饮酒而导致发病的患者，饮食方面需要注意避免摄入过多“甘”味，比如糖果糕点。原文第84 条，“淋家，不可发汗，发汗必便血”。久患淋证之人，需要避免参加容易导致人体出汗过多的活动，比如汗蒸。

4.3 倡导正确养生

养生自古就有，在现代社会渐趋流行，被患者广泛认可。中医养生，是以中医理论为指导，强调心神统一、心神共养、修身养德。通过医患沟通，让患者去伪存真，正确养生，避免伤害身体，体现了医德在健康教育中的现实意义。

以使用频率较高的灸法为例，借灸火的热力和药物的作用达到温经散寒、扶阳固脱、消瘀散结、防病保健等作用[11]。灸法之中，又以艾灸最为常见。艾叶具有辟秽化浊、温经透达性能，作用于机体的特定穴位，可以发挥经络的调整功能，振奋人体正气[12]。但是，灸法毕竟偏于温热，操作者必须明确掌握其注意事项。在《伤寒论》里，对于灸法的使用就有专门说明，比如第116 条“微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆。追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也”。阴虚血热之人，误行灸法，容易导致火热灼伤血脉筋骨，损害健康，也就失去了养生的意义。

4.4 感受有温度的医疗

有温度的医疗在近年来的医疗活动中被越来越多地提及，是医德教育中以人为本的生动展示。

新冠肺炎疫情期间，北京大学第一医院援助武汉医疗队在重症病房的医疗救治中，通过谈话沟通、写爱心卡片等方式鼓励患者，让他们感受到了有温度的医疗[13]。于河等[14]通过对25 位患者进行深入访谈，总结出患者重视医生的态度和耐心细致的医疗服务过程，希望能够和医生进行良好、有效和足够的沟通，希望医生的态度良好，能够耐心地给自己讲解。这些都是有温度的医疗应该包含的必要内容。

在《伤寒论》里，同样有较多关于医疗温度的记载。第391 条“吐利发汗，脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也”。第398 条“病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈”。两条原文，都是在提醒患者大病初愈之时，饮食宜清淡好消化，如因进食过于丰盛导致病情略有反复时可适当“损谷”。这种源于生活实际的细致医嘱，借助一种家常式的口吻，拉近了医患距离，体现了中医治疗的温度。

5 教学中存在问题及改进措施

5.1 原文语言理解困难

医学生生源地遍及国内天南海北，所处的语言环境差别较大。据调查显示，目前医学生普通话测试达标的实际情况与目标存在很大差距，很多学校的学生日常交流用地方语言[15]。在《伤寒论》中，也有部分张仲景生活环境的方言出现，如“中”“了了”“嘿嘿”等。当今不同语言环境下成长起来的医学生，学习具有一定方言特色且又经过近两千年历史演变的《伤寒论》，尤其需要加强对语言的真实理解。面对不同语言环境的患者，在医患沟通时，可以通过演绎模仿、比喻类比等必要形式，确认语言的准确含义，尤其是关于症状的描述，避免误会和歧义，保证沟通的真实性和有效性。

5.2 临床经验欠缺

医学术语承担医学知识的教育普及功能，是医生社会身份的标记；合理、适度使用医学术语也是医患沟通中一种交际方式，是医学社会化转变的标记[16]。医学生处于学校理论学习阶段，临床经验不足，对于医学术语的理解存在一定困难。比如小柴胡汤，原方以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。在《伤寒论》中，煎指的是将过滤掉药物渣滓的药液进行加热浓缩的过程，不同于煮。而对于一般患者而言，煎药则是将被水浸泡的中药饮片进行加热煮制。两种方法原理不同。医学生需要通过文献引证、临床调查等方式，明确《伤寒论》中方剂加工要求的实际情形，才能在医患沟通中，准确告知患者类似煎与煮等不同操作的具体方式，以便充分发挥方剂药效，保证治疗效果。

5.3 生活阅历不足

医学生处于青春年华，大多身体健康，加之学生时代长期处于学校学习环境，缺乏对疾病症状的直观感受以及必要的社会阅历。比如原文第167 条“病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者”，这种“连在脐旁”的“痞”是什么形状？原文第196 条“虫行皮中状”，是哪种虫，虫行皮中到底是痒还是疼？原文第338 条“吐蛔”，吐之前又没有其他征兆，能吐出多少蛔虫？解决此类问题，需要医学生多多体验生活，勤于临床观察，以生活和临床实际为基础形象理解不同症状。

6 小结

医患沟通是治疗的基本前提，是医学生走向临床所必须掌握的一项基本能力，是医学教育的必修内容。以“医患沟通”为目标，通过开展《伤寒论选读》课程思政教学改革，挖掘医患沟通的内容及其意义，总结其能够帮助医生避免误诊，及时调整治疗方案，准确预后增强患者信任，提高自身医疗水平；能使患者知晓服药反应，提高健康素养，正确养生，感受有温度的医疗。最终，有利于共同构建和谐的医患关系，进而提高治疗效果。对于医学生而言，掌握和提高医患沟通能力还存在一定问题，需要通过加强语言学习、增加临床观察、丰富生活阅历的方法逐渐解决。