柴胡类方治疗慢性盆腔炎的研究进展

祝昌昊，张洪鹏*

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

慢性盆腔炎是妇科常见病、多发病，一般继发于急性盆腔炎，以下腹疼痛和带下量多为主要临床表现。本病病情较为顽固，不易彻底治愈，容易反复发作，严重影响患者的身心健康，给患者造成极大痛苦。对于慢性盆腔炎，临床上尚未有统一、完备的治疗方法，中医药在治疗本病方面得到了广泛认同。柴胡类方是《伤寒杂病论》中的代表方剂，下文通过概述其治疗慢性盆腔炎的理论依据，综述代表方剂小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤治疗慢性盆腔炎的临床与实验研究现状，探寻中西医结合治疗慢性盆腔炎的更多可能，以期为今后的研究拓宽新的思路。

1 中西医对慢性盆腔炎的认识

慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治愈或患者体质虚弱、病程迁延所致，亦可无急性发病史，起病缓慢，病情顽固，反复不愈[1]。现代医学根据病变特点及部位不同，分别称为慢性输卵管炎、输卵管积水、输卵管卵巢炎、输卵管卵巢囊肿和慢性盆腔结缔组织炎等。研究发现，慢性盆腔炎的发病机制是由于炎性反应因子的释放，加速一系列连锁反应，引起异常免疫反应，从而加剧盆腔内的病理损伤[2]。中医典籍对于慢性盆腔炎的描述最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时。”《景岳全书·妇人规》云：“瘀血留滞作癥，唯妇人有之，其证则或由经期或由产后，凡内伤生冷或外受风寒或恚怒伤肝，气逆而血流……总由血动之时，余血未净，而由所逆，则留滞日积，而渐以成癥矣。”其描述与慢性盆腔炎临床特点相似。慢性盆腔炎隶属于中医学“腹痛”“癥瘕”“带下病”“痛经”“不孕症”等疾病范畴[3]。本病的病位在冲任和胞宫，其发病脏腑与肝脾肾相关，主要病因病机是湿热瘀结、气虚血瘀、气滞血瘀或寒湿凝滞，致胞宫受袭，冲任失调，证候表现常虚实夹杂，病情缠绵反复[4]。

2 柴胡类方治疗慢性盆腔炎的理论基础

慢性盆腔炎病灶在盆腔，而中医讲盆腔乃肝胆经循行所过部位，内含胞宫胞络，系冲任二脉。慢性盆腔炎以湿、热、瘀、虚为基本病理特点，病程较长，伤气耗血，久病情志不畅，气郁血瘀，心身俱病。柴胡类方是《伤寒杂病论》中的一组经典方剂，由小柴胡汤为基础方加减化裁而来。柴胡类方中的核心药物为柴胡、黄芩，二药发挥着疏利少阳的主导作用。柴芩合用，内解半里之热，外达半表之邪，清透并施，使少阳邪气内外分消，肝胆调和，气机畅通和谐，枢机升降有序[5]。少阳病多病在肝胆，柴胡类方对于慢性盆腔炎的治疗，多从少阳肝胆论治。《读医随笔》云：“肝者，贯阴阳，统血气，居贞元之间，握升降之枢者也。”少阳主枢理论与疾病发生的关键在于与之相关的脏腑辨证系统，具体而言，涉及肝脏、胆腑等，这正说明了肝胆在少阳病中发挥着重要的枢纽作用[6]。少阳主枢，转达表里、脏腑之气血津液，肝胆互为表里，肝主疏泄，胆主决断。肝失调达，生理功能怯弱，气血运行不畅，不通与不荣皆痛，可予柴胡类方调理枢机以疗疾[7]。

3 柴胡类方与慢性盆腔炎证候联络

《伤寒杂病论》中有关治疗慢性盆腔炎的柴胡类方包括小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤3 首方剂，这一类方剂或从少阳论治，或少阳阳明同治，均离不开少阳枢机理论，通过调节气机枢纽以畅达一身气机，从而更好地发挥疏布运行气血津液的作用[8]。小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤在治疗慢性盆腔炎方面具有显著优势。

3.1 小柴胡汤

小柴胡汤主要是由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣组成。其在《伤寒论》首见第96 条，张仲景在后文提到“但见一证便是，不必悉具”，临床应用中出现小柴胡汤证候，病机为少阳枢机不利者，均可考虑用小柴胡汤。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》有关于“热入血室”的描述，是指妇女经期感受外来邪气引起发热、寒战、出汗、胸胁胀满、谵语等的一类疾病，临床上包括盆腔炎性疾病、产褥期感染以及某些经期相关疾病，其中以盆腔炎性疾病急性发作最为常见[9]。胡希恕[10]提出小柴胡汤同时具备解热驱邪与健胃生津之功，扶正气、存津液，以达到正盛邪退的状态，此为和法之核心。杨东霞等[11]应用小柴胡汤加减治疗慢性盆腔炎急性发作患者92 例，总有效率为92.39%。王飞儿[12]认为慢性盆腔炎病位属肝胆循经部位，病理表现以湿、热、瘀、虚为主，因此应用小柴胡汤合仙方活命饮加减治疗，和解扶正的同时配合清热化湿、活血祛瘀、通络散结而取效。李恒明[13]认为本病因肝脾失调、气滞血瘀、湿热瘀毒蕴结下焦所致，证见虚实夹杂，故治宜调和肝脾、活血行气、化湿解毒，标本兼顾，方采用小柴胡汤合逍遥散加减，治疗慢性盆腔炎患者20 例皆取得良好疗效。现代药理研究表明，小柴胡汤具有解热、抗炎、抗病原体、调节机体免疫功能等作用，这和现代医学对于慢性盆腔炎抗炎止痛、清除病原体、调节免疫的治疗作用机理相吻合[14]。

3.2 大柴胡汤

大柴胡汤在小柴胡汤的基础上去甘温之人参、甘草，加大黄、枳实以泻热逐瘀、行气导滞，加白芍养血开郁，较小柴胡汤活血行气力量更强。对于湿热瘀结的慢性盆腔炎患者，气滞血瘀，肝郁化火，湿热下注，少腹热结，予大柴胡汤泻热利湿，破结消瘀。胡希恕[15]认为少阳失和、阳明热结为大柴胡汤核心病机，先生临床善用大柴胡汤治疗慢性肝炎、阑尾炎、盆腔炎等多种内伤疾病。袁秋玮[16]通过临床观察发现，大柴胡汤联合膈下逐瘀汤治疗慢性盆腔炎患者相较于单纯西药组能够明显缩短病程，提高临床疗效。樊学忠等[17]应用大柴胡汤加减水煎液保留灌肠治疗慢性盆腔炎85例，方中用大黄配伍败酱草、蒲公英等清热解毒，用当归、枳壳、赤芍等行气化瘀，直抵巢穴，既能整体调节又起到局部治疗作用，取得满意疗效。魏绍斌[18]以湿热瘀结立论，在治疗盆腔炎性疾病方面应用大柴胡汤，取其运转枢机、清热泻火、疏结破滞之力。实验研究发现，大柴胡汤可降低机体炎症因子，改善免疫功能，且能减少盆腔积液和缩小盆腔包块直径[19]。

3.3 柴胡加龙骨牡蛎汤

柴胡加龙骨牡蛎汤由柴胡、黄芩、龙骨、牡蛎、半夏、茯苓、桂枝、大黄、生姜、人参、大枣、铅丹12 味药组成。其出自《伤寒论》第107 条“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”本方中柴胡、黄芩和解少阳，泻肝胆火；半夏、茯苓、生姜和胃化痰利湿；龙骨、牡蛎镇摄浮阳，安神定惊；人参、大枣补脾和中；桂枝温通经脉；大黄苦寒通腑泻热。全方共奏清热化痰，镇惊安神，益气补虚之功。冯世纶[20]认为柴胡加龙骨牡蛎汤实为小柴胡汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤合苓桂术甘汤化裁而来，具有和解少阳、镇惊安神、清泄里热、平冲化饮之功效。检索文献发现，柴胡加龙骨牡蛎汤在治疗精神或神经系统疾病方面具有突出优势，在治疗女性慢性盆腔炎方面也取得较好疗效[21]。周海军[22]运用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗323 例慢性盆腔炎患者，治疗后总有效率达到94.7%。此外，现代药理研究显示，柴胡加龙骨牡蛎汤具有调节女性生殖激素水平的功效，这可能是其治疗慢性盆腔炎的作用机制之一[23]。

4 小结

随着社会发展，伴随女性生活压力增大及生活习惯的改变，慢性盆腔炎的患病率呈逐年上升趋势。近年来，关于慢性盆腔炎的临床诊疗、实验研究和现代药理学等方面的相关报道颇多，其中关于中医药治疗本病的研究占有较大比重。中医治疗讲究方证相对，根据慢性盆腔炎不同的临床表现及体征，选用不同的柴胡类方进行辨证施治，是中医同病异治特点的体现。本文仅论述柴胡类方3首，而历代医家对柴胡类方的认识多有发挥，如柴胡桂枝干姜汤、柴胡疏肝散等在治疗盆腔炎性疾病时也显现出重要作用[24-25]。然而，目前临床上使用柴胡类方治疗慢性盆腔炎的研究证据较少，有待大样本实验、大数据分析来验证与支撑，而对于柴胡类方治疗慢性盆腔炎的机制研究也需要更进一步探索。