膝自发性骨坏死单髁置换与胫骨高位截骨比较

陈金雄，周观明，陈希聪，肖可明，郑雅伟，余海波，刘少华

（1.广州中医药大学，广东广州 510006；2.佛山市中医院，广东佛山 528000）

膝关节自发性骨坏死（spontaneous osteonecrosis of the knee,SONK）是老年膝关节疼痛的常见病因，其疼痛特点为突发关节疼痛，在1968 年首次被Ahlbäck所描述［1］。尽管其病因尚未明确，但文献认为与半月板损伤后软骨下骨高应力致软骨下骨折相关，近年来也称之为软骨下不全骨折，其发生发展会继发严重的骨关节炎已成为共识［2～4］。目前治疗方案众多，分为保守治疗和手术治疗，保守治疗包括减轻负重，口服非甾体类消炎药、双磷酸盐类药及镇痛药等；手术治疗包括关节镜下清理、微骨折、髓心减压、自体骨软骨移植、胫骨高位截骨（high tibial osteotomy,HTO）、单髁膝关节置换术（unicompartmental knee arthroplasty, UKA）或全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）等，对治疗方案的选择尚未达成共识［5］。诸多文献［6～9］报道，对于中晚期膝关节内侧间室自发性骨坏死行UKA 或TKA 能取到较好的临床疗效。随着近年来保膝手术的广泛开展及人们对保留天然关节的渴望，学者对SONK 进行了HTO 联合关节镜病灶清理、微骨折、自体骨软骨移植等治疗，并取到良好的临床疗效［10～13］，但对UKA 与HTO 治疗SONK 的临床疗效比较鲜有报道。本文比较了UKA 与HTO 治疗SONK 的临床疗效，旨为临床治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）单侧股骨内髁或胫骨内髁SONK；（2）行UKA 或HTO 治疗；（3）年龄≤65 岁；（4）膝关节活动度≥90°，内翻＜15°，屈曲挛缩＜10°。

排除标准：（1）继发性骨坏死；（2）合并外侧间室及髌股关节炎（Kellgren-Lawrence, K-L）分级＞II级；（3）严重内科疾病，难以耐受手术；（4）精神疾病，不配合治疗者。

1.2 一般资料

回顾性分析2015 年1 月—2021 年10 月本科收治的所有SONK 患者的临床资料，共39 例符合上述标准，纳入本研究。根据术前医患沟通结果，将患者分为两组，其中，22 例行UKA 治疗，17 例行HTO治疗。两组术前一般资料比较见表1，两组在年龄、性别、BMI、病程、侧别、部位、Koshion 分期差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

表1 两组术前一般资料比较

1.3 手术方法

UKA 组：在髌骨内侧缘做长约8～10 cm 的纵行皮肤切口，逐层切开皮肤、皮下及关节囊，探查关节并清理游离体，切除内侧半月板，行胫骨与股骨截骨，清理骨坏死区，安装试模，测量下肢力线，测试关节稳定性，安装Oxford 假体，骨水泥固定，再次测试假体稳定性，冲洗伤口，不留置引流管，逐层缝合。

HTO 组：在鹅足上缘、距关节线下2.5 cm 处向下做长约5 cm 纵行切口，C 形臂X 线机透视确定截骨线，截骨线通过胫骨结节下1/3、上胫腓联合下0.5 cm并与膝关节线成30°角。沿截骨线平行钻入2 枚克氏针，沿克氏针进行斜行截骨，直至距前侧胫骨结节及外侧皮质约1 cm 处，保留外侧合页，使用3.0 mm 克氏针由内向外对外侧合页钻孔分散对侧骨皮质应力，撑开器逐步撑开截骨间隙至两股骨髁最低点连线与腓骨中轴线成93°角。截骨间隙用羟基磷灰石垫块填充，然后π 形锁定钢板固定。冲洗切口，放置引流管，逐层缝合。

术后予预防感染、止痛、抗凝处理。术后当日行踝泵训练，术后第2 d 开始视情况扶双拐下地轻负重行走。

1.4 评价指标

记录围术期资料，包括手术时间、切口长度、术中失血量、下地行走时间、切口愈合、住院时间及早期并发症。采用完全负重活动时间、VAS 评分、WOMAC 评分、KSS 评分、膝伸屈关节活动度（range of motion,ROM）评价临床效果。行影像检查，记录股胫角（femorotibial angle, FTA）、Insall 指数、外侧间及髌股室K-L 情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 21.0 软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内不同时点采用配对T检验或单因素方差分析；资料呈非正态分布时采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组间比较采用Mann-whitneyU检验，组内不同时点比较采用Kruskal-WallisH检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期资料

两组患者均顺利完成手术，围手术期无神经血管损伤、感染、深静脉血栓形成等并发症。两组围手术期资料见表2。UKA 组手术时间及下地行走时间显著优于HTO 组（P＜0.05），但前者的切口总长度显著大于后者（P＜0.05）；两组术中失血量、切口愈合及住院时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者围手术期资料比较

2.2 随访结果

患者均获随访，随访时间12～48 个月，平均（24.7±10.0）个月。随访期均无再次手术情况。两组患者随访资料见表3。UKA 组完全负重活动时间显著早于HTO 组（P＜0.05）。随时间推移，两组VAS 评分及WOMAC 评分均显著降低（P＜0.05），KSS 临床及功能评分显著增加（P＜0.05），膝ROM 无显著变化（P＞0.05）；术前两组上述指标的差异均无统计学意义（P＞0.05），术后不同时点UKA 组的VAS 评分、WOMAC评分、KSS 临床及功能评分均显著优于HTO 组（P＜0.05），但膝ROM 的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者随访资料（±s）与比较

表3 两组患者随访资料（±s）与比较

指标完全负重活动时间(d)VAS 评分(分)时间点P 值＜0.001 0.137＜0.001 0.034＜0.001术前术后1 个月术后3 个月末次随访P 值术前术后1 个月术后3 个月末次随访P 值术前术后1 个月术后3 个月末次随访P 值术前术后1 个月术后3 个月末次随访P 值术前术后1 个月术后3 个月末次随访P 值WOMAC 评分(分)0.609＜0.001 0.004 0.005 KSS 临床评分(分)0.383＜0.001 0.004＜0.001 KSS 功能评分(分)0.400 0.028 0.016＜0.001膝伸屈ROM(°)0.548 0.157 0.541 0.542 UKA 组（n=22）7.1±2.0 7.9±0.8 6.1±0.3 5.0±0.3 3.0±0.4＜0.001 104.0±12.0 86.8±6.7 61.0±6.2 50.6±8.6＜0.001 53.6±4.4 69.4±4.3 83.0±3.1 90.8±3.0＜0.001 55.9±8.8 66.8±4.3 70.9±3.5 88.3±5.7＜0.001 132.0±6.6 131.1±6.6 133.0±4.8 133.8±4.9 0.381 HTO 组（n=17）34.5±3.6 8.2±0.5 7.1±0.4 5.3±0.6 4.0±0.2＜0.001 106.0±12.0 95.3±7.6 67.9±7.7 58.3±7.1＜0.001 52.2±4.9 63.6±2.7 79.4±4.2 86.9±2.7＜0.001 58.1±6.8 63.7±4.1 67.7±4.3 82.1±4.3＜0.001 133.1±4.3 133.8±5.0 132.1±4.6 134.8±4.6 0.420

2.3 影像评估

两组影像资料见表4。与术前相比，术后即刻及末次随访时UKA 组的FTA 角、Insall 指数、外侧室K-L、髌股室K-L 均无显著变化（P＞0.05）；但是，HTO 组FTA 角显著减小（P＜0.05），Insall 指数无显著变化（P＞0.05），外侧室及髌股室K-L 分级退变程度加重（P＜0.05）。术前两组间上述影像指标的差异均无统计学意义（P＞0.05），术后即刻及末次随访，UKA 组的FTA 角显著优于HTO 组（P＜0.05）；术后即刻，两组外侧室及髌股室K-L 分级的差异无统计学意义（P＞0.05），末次随访时，UKA 组外侧室及髌股室K-L 分级显著优于HTO 组（P＜0.05）。相应时间点，两组Insall 指数差异均无统计学意义（P＞0.05）。末次随访两组均未见内置物松动及断裂。UKA 组典型病例见图1，HTO 组典型病例见图2。

图1 患者，男，58 岁。1a: X 线片示左股骨内髁卵圆形透亮区，提示骨坏死；1b: 术中见左股骨内髁扁平塌陷，局部见坏死灶；1c, 1d: 术后1 年X 线片示假体位置良好，无松脱。

图2 患者，女，55 岁。2a: X 线片示右股骨内髁卵圆形透亮区，提示骨坏死；2b: MRI 示右侧股骨内髁骨坏死，Koshion 2期；2c, 2d: 术后2 年X 线片示下肢力线落在Fujisawa 点，截骨端愈合，内置物位置良好。

表4 两组患者影像资料比较

3 讨 论

SONK 是膝关节疼痛的常见病因之一，其特点是膝关节突发疼痛，夜间痛甚，常累及股骨内髁［5］。目前认为SONK 与骨质疏松及半月板失去缓冲作用相关，因膝内侧间室应力增加而导致软骨下不全骨折，因此又称其为软骨下不全骨折［2，14～16］。SONK 保守治疗失败率高，Pareek［2］报道最终转为手术治疗的比例达到34%（76/223），其中转为关节置换术的比例达到30%（66/223），并认为导致SONK 转为手术治疗的风险因素有术前K-L 分级高、膝内翻、内侧半月板挤压、股骨内髁骨坏死及年龄≥65 岁。因此在早期阶段采取积极的保膝手术治疗显得尤为重要，而UKA 和HTO 是保膝手术中最常见的两种。

UKA 治疗SONK 是通过清理坏死病灶，置入人工关节假体，大部分保留了自身的韧带和骨组织，本体感觉良好。Chalmers 等［9］报道UKA 治疗SONK的10 年生存率为93%，但同时也发现伴有继发性骨坏死的患者生存率低，不建议继发性骨坏死的患者行UKA；Bruni 等［17］报道其10 年生存率为89%，翻修的原因为胫骨假体下沉和无菌性松动，没有因骨坏死进展或髌股关节炎而进行翻修的病例。马童等［18］比较了UKA 治疗SONK 与骨关节炎的疗效差异，发现两者疗效相当。随着手术技术、假体材料的进步和合适的适应证选择，文献报道UKA 治疗SONK 可获得可靠的临床效果和长期生存率［6，9，19］。

随着保膝理念的普及，近年HTO 的手术增长迅速，并获得较好的临床疗效［10，11］。与大多数内翻膝骨关节炎一样，SONK 患者通常合并膝内翻及内侧半月板损伤［20］。Fujisawa 等［21］的研究发现所有SONK患者均存在半月板撕裂，大多数半月板出现内侧挤压，内侧半月板挤压程度与SONK 病变面积呈正相关。刘新光等［22］的研究也得出了相似的结论。由此可见，HTO 治疗SONK 的原理与KOA 相同，均是通过改变下肢负重力线，从而减轻内侧间室的负重而达到减轻疼痛的目的。文献报道，SONK 下肢力线改变后，膝关节的生物学环境也得到改善，软骨得到再生［23］。

本研究结果发现，UKA 组手术时间少于HTO 组（P＜0.05），这与HTO 术中需反复透视有关。UKA 组的术后下地时间、术后完全负重行走时间均显著早于HTO 组（P＜0.05），笔者认为与UKA 组直接清除了病灶，负重面为假体相关，而HTO 虽然改变了下肢负重力线，内侧间室仍负担一定的负荷，同时截骨端也有影响。随时间推移，两组的VAS 评分及WOMAC 评分均显著改善（P＜0.05）；术后不同时点UKA 组的VAS 评分、WOMAC 评分、KSS 临床及功能评分均优于HTO 组（P＜0.05）；说明UKA 与HTO治疗SONK 均能取得较好的临床疗效，但UKA 组的效果优于HTO 组，这与最近的一项UKA 与HTO 治疗骨关节炎的荟萃分析结果相似［24］，笔者认为这与HTO 组的病灶需较长时间修复有关，文献报道HTO联合微骨折或软骨移植效果良好，而本研究未对坏死病灶进行处理，也影响了HTO 组的疗效［11，12，25］。影像学末次随访，UKA 组的FTA 大于HTO 组（P＜0.05），且UKA 组的外侧室及髌股室退变轻于HTO组（P＜0.05），这可能与HTO 组的力线改变增加了外侧间室及髌股关节的负荷相关。

综上，UKA 与HTO 治疗SONK 均能取得较好的临床疗效，但UKA 的早期临床效果优于HTO。