轻型缺血性脑卒中患者早期疾病进展的危险因素分析

陈薇薇 余丹华 俞伟飞 岳弘伟

缺血性脑卒中在脑血管病中很常见，多数患者伴有不同程度的肢体功能障碍，现已成为我国成年人残疾的首要病因[1]。缺血性脑卒中发病后未遗留显著残疾的轻型患者预后良好，但仍有部分患者在短时间内病情进展，远期预后不佳[2]。研究显示，早期强化治疗是预防轻型缺血性脑卒中病情加重的有力措施，早期识别疾病进展的危险因素并及时干预对改善患者远期预后有重要意义[3]。既往研究多从传统危险因素探讨缺血性脑卒中远期疾病进展，且对早期进展的研究较少[4]。本研究分析轻型缺血性脑卒中患者早期疾病进展的影响因素，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2019 年3 月至2021 年11 月义乌市中心医院收治的轻型缺血性脑卒中患者135 例，其中男59 例，女76 例，年龄54～86（69.91±7.84）岁。根据疾病进展情况，将入院后7 d 美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale score，NIHSS）评分较入院时增加≥2 分的33例患者归为观察组，将发病7 d 内NIHSS 评分较入院时增加不足2 分的102 例归为对照组。纳入标准：符合急性缺血性脑卒中诊断标准[5]；NIHSS≤3 分；发病48 h 内入院；新发脑卒中或继发脑卒中但未遗留明显神经功能缺损。排除标准：合并脑出血、动脉瘤、心源性脑梗死等其他脑血管疾病；合并严重心、肝、肾功能障碍、恶性肿瘤者；既往有脑外伤、脑部手术史；需立即溶栓、取栓或支架植入治疗；精神疾病。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：K2020-IRB-200），患者或家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 收集两组患者性别、年龄、吸烟史、高血压、糖尿病、冠心病、既往卒中史、家族史、血压昼夜节律异常情况、是否存在多发病灶、住院期间是否并发急性感染以及血清学指标甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipo-protein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）、尿酸、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、D-二聚体水平。血压昼夜节律异常判定标准：入院72 h 内行24 h 血压监测，记录昼夜血压差值百分比，若昼夜差值百分比≥10%则判定为血压昼夜节律异常。

1.2.2 早期疾病进展评估 分别于入院时、入院后7 d 评估两组患者NIHSS 评分，若入院后7 d NIHSS评分较入院时增加≥2 分则判定为早期疾病进展。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计软件，计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t 检验，计数资料组间比较采用χ2检验。采用多因素logistic回归评估轻型缺血性脑卒中早期疾病进展的影响因素。采用ROC 曲线评估血清学指标预测早期疾病进展的效能。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 观察组患者高血压、糖尿病、血压昼夜节律异常比例、多发病灶比例、并发急性感染比例、尿酸、Hcy、D-二聚体水平高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者其他指标比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 影响患者早期疾病进展的多因素回归分析以高血压、糖尿病、血压昼夜节律异常、多发病灶、并发急性感染、尿酸、Hcy、D-二聚体为自变量，以是否出现早期疾病进展为因变量进行多因素logistic回归分析，结果显示，血压昼夜节律异常、多发病灶、Hcy、D-二聚体均是患者早期疾病进展的影响因素（均P＜0.05），高血压、糖尿病、并发急性感染、尿酸与轻型缺血性脑卒中早期疾病进展不相关（均P＞0.05）。见表2。

表2 影响轻型缺血性脑卒中早期疾病进展的多因素回归分析

2.3 Hcy、D-二聚体预测患者早期疾病进展的效能ROC 曲线分析结果显示，Hcy 联合D-二聚体预测患者早期疾病进展的AUC 高于Hcy、D-二聚体。见表3、图1。

图1 Hcy、D-二聚体预测患者早期疾病进展的ROC 曲线

表3 Hcy、D-二聚体预测患者早期疾病进展的效能

3 讨论

急性缺血性脑卒中是我国中老年群体最常见的脑血管疾病，致残率较高，患者多伴有不同程度的认知障碍和肢体障碍。虽然轻型患者发病后未遗留显著残疾症状，但约有15.2%的轻型患者仍会出现早期疾病进展[6]。早期疾病进展是患者远期不良预后的影响因素，指南也建议此类患者应在2 周内就诊[7]。由此可见，轻型缺血性脑卒中亟需临床干预，而急性期则是最佳防控窗口，早期识别疾病进展风险并给予有效干预对减轻病情、改善预后有积极意义。

本研究回顾性分析轻型缺血性脑卒中患者的一般资料，轻型患者早期疾病进展发生率为24.44%（33/135），略高于既往研究结果[6]，考虑可能与本研究纳入患者年龄较高、合并基础疾病较多有关。万慧娟等[8]研究认为，高血压、糖尿病等慢性病与轻型缺血性脑卒中近远期不良预后显著相关，高血压、糖尿病不仅造成微血管病变、血管内皮损伤，也会引起动脉粥样硬化，脂代谢紊乱，加重脑缺血程度。另外，高血糖还会引起脑内乳酸水平升高，脑组织处于酸中毒状态，从而加速疾病进展[9]。在本研究中，高血压、糖尿病与轻型缺血性脑卒中早期疾病进展不相关，可能与本研究患者合并的基础疾病程度较轻。本研究显示，血压昼夜节律异常是早期疾病进展的影响因素，血压过度波动会造成脑血流灌注异常，缺血半暗带血流难以快速恢复，病灶进一步扩大，早期进展风险也增加[10]。由此可见，在疾病急性期应关注血压变异，维持血压平稳，降低疾病进展风险。本研究结果显示，多发病灶也是早期疾病进展的影响因素，这提示在疾病急性期也要关注病灶数目，充分发挥影像学检查的作用。

轻型缺血性脑卒中疾病进展受多种因素，除了传统高危因素外，本研究还从血清学方面进行了探讨，结果显示，Hcy、D-二聚体是影响早期疾病进展的主要因素。Hcy 是已知的心血管疾病的独立危险因素，当血清学水平达到6.3 μmol/L 时，提示患者可能会发生心脑血管事件，且随着Hcy 水平的增加，心血管疾病风险也逐渐升高[11]。Hcy 可使氧化自由基大量产生，引起内皮细胞损伤，促进脂质过氧化，对血管造成破坏，破损的血管壁逐渐生成斑块，加速动脉粥样硬化，导致血管代偿能力下降，从而加速疾病进展。D-二聚体是评估肺栓塞、深静脉血栓等血栓性疾病的重要因子，其水平升高说明机体存在高凝状态和继发性纤溶蛋白溶解亢进，缺血风险和血栓也越高，临床表现为脑血管血流供应不足，缺血程度加重，导致原有症状加重[12]。本研究ROC 曲线结果显示，Hcy 联合D-二聚体预测轻型缺血性脑卒中早期疾病进展的AUC 高于Hcy、D-二聚体。这说明联合检测Hcy、D-二聚体水平有助于评估早期疾病进展风险，对制定临床治疗方案有重要意义。本研究初步确定了早期疾病进展的影响因素，为临床决策提供了参考依据，但不足之处在于本研究属于单中心回顾性研究，可能存在选择性偏移，结果缺乏代表性；疾病急性期治疗方案未能统一，不同的治疗药物对疾病结局也可能存在影响，后期还需进一步研究。

综上所述，多发病灶、血压昼夜节律异常、高水平Hcy、高水平D-二聚体是轻型缺血性脑卒中早期疾病进展的影响因素，临床应注重筛查高危人群，及时给予干预，降低早期疾病进展风险。