卵圆窝造影在卵圆孔未闭精准封堵临床教学中的应用

兰贝蒂

（西安交通大学第一附属医院 心血管内科，陕西 西安 710061）

卵圆孔未闭（Patent Foramen Ovale,PFO）是一种先天性的心脏缺陷，成年人中卵圆孔未闭的发病率为25%～30%［1］。PFO可介导反常栓塞，并与不明原因脑卒中、偏头痛以及神经减压病等临床综合征相关［2-3］。对PFO合并大量右向左分流的不明原因脑卒中患者可实施PFO封堵术来预防脑卒中复发。

心腔内解剖结构复杂，尤其一些病例合并欧氏瓣、希阿里氏网、高活动度房间隔等右房特殊解剖结构，大大增加了介入手术的难度［4］。因此，如何实施精准的PFO封堵术需要相当长的学习曲线，临床带教难度仍较大。

随着超声技术的发展，人们对卵圆窝处解剖结构的认识也逐步加深［5-6］。在心尖四腔心的二维超声切面上，房间隔呈现薄层软组织，中部卵圆窝部分常常存在回声失落；可应用彩色血流来协助诊断，但往往是较大孔隙PFO才能在静息状态观察到左向右分流（见图1A、1B）。右心声学造影常规用于评估经过PFO的右向左分流，但不能明确PFO相关解剖结构，不能直接指导封堵器的选择。在经食管心动超声（见图1C）和心腔内超声心动图的应用对房间隔的解剖结构有了进一步的了解，但考虑患者不耐受及费用等因素，它并不是最佳选择。卵圆窝造影（见图1D）逐渐成为经济而高效的选择。

虽然卵圆窝造影技术可使卵圆孔未闭封堵的术前评估、手术方案制订及实施更加精准，但其对卵圆孔未闭封堵临床带教的影响尚处于探索阶段。

一、对象和方法

（一）研究对象

选取西安交通大学第一附属医院2022年1月至2022年12月在结构性心脏病科学习的进修医师与规培医师为研究对象，随机分为对照组（n=25）、实验组（n=25），医师平均年龄为25岁，两组医师在年龄以及性别等方面无显著差异。两组医师入科前均无PFO封堵相关学习经历。

（二）卵圆窝造影方法

PFO患者签署封堵手术知情同意书后，完善常规术前准备。手术当日于手术室中，进行常规消毒，铺无菌巾，2%利多卡因局部麻醉后穿刺股静脉成功，置入6F血管鞘。肝素80IU/kg～100IU/kg鞘注射。在J型导丝帮助下递送右心导管至上腔静脉，随之在透视下下拉导管见导管头端越过卵圆嵴时有轻微弹跳即停止，然后缓慢下拉导管至卵圆窝处。在左前斜位30°～45°加头位10°～20°投照位置，经导管快速手推造影剂，直至清晰显示PFO的解剖结构（见图1D）。

（三）教学过程

收集10例进行PFO封堵手术并同步实施卵圆窝造影患者的病例，重点结合术中造影的影像学资料进行说明。将培训医师随机分为两组：对照组采用术前心动超声文字与图片结合的模式；实验组采用卵圆窝造影联合心动超声检查结果分析相关心房内结构的实践模式，进而讨论手术决策，全面掌握疾病特点。基础理论的讲解由同一教师担任，内容覆盖基础心腔内解剖结构、典型案例心动超声报告的解读与分析、手术适应证与禁忌证、手术方案的制订。

（四）教学效果的评价

向两组学生发放教学效果评价表，内容包括基础理解、心腔内解剖结构和封堵器选择原则的掌握情况，设置较好和一般两个选项。

（五）课程考核

理论考核包括疾病相关临床特点与手术流程及封堵策略要点；技能考核包括解剖结构辨识与实战病例中封堵器型号的选择及评估。两种考核成绩均采用百分制。

（六）统计学方法

应用SPSS 26.0软件进行本研究所得数据的统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。计量资料采用［n（%）］来表示，组间比较采用卡方检验。p＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

（一）教学效果调查

共发放问卷50份，回收率100%。对照组和实验组相比，教学效果各个分项反馈结果间的差异均具有统计学意义（p＜0.05），如表1所示。

表1 两组医师的教学效果反馈结果（n=25）

（二）考核结果

对照组理论和实践考核成绩分别为（81.88±2.32）分、（83.16±2.29）分；实验组理论和实践考核成绩分别为（85.56±3.32）分、（85.08±3.20）分，两组间成绩差异具有统计学意义（p＜0.05）。

三、讨论

如何全面了解PFO局部以及毗邻的心血管解剖结构，直接影响着PFO介入手术策略的制定。一项源自经食管超声心动图的研究显示，合并欧氏瓣、希阿里氏网、高活动度房间隔等右心房特殊解剖结构的患者，与PFO相关的分流分级更高，右向左分流的分级与PFO内径呈正相关［5］。这些特殊的右心房的解剖结构，不仅增加了PFO介导反常栓塞脑卒中的风险，更使得PFO介入封堵手术的个体差异化更为突出，在临床带教过程中需要耗费更多的时间和精力。

卵圆窝造影在PFO的诊断、评估和治疗上有着非常重要的意义。通过卵圆窝造影可清晰显示PFO通道的立体解剖结构，可协助原发隔的活动度、隧道长度、开口大小以及对继发间隔的厚度等进行评估。卵圆窝造影有助于全面了解PFO相关解剖结构，甚至具有媲美经食管超声心动图的特点，可为封堵器的选择和并发症的防治提供形态学依据。

与PFO术前通过阅读术前心动超声文字与图片结合的模式相比，联合卵圆窝造影的教学模式更为新颖和具有吸引力。从教学反馈结果来看，实验组各项指标较好的比例显著升高，课堂兴趣和满意度明显高于对照组（p＜0.05）。同时，卵圆窝造影可协助医生对不同解剖特点的PFO设计最优手术策略以及实施个性化封堵。实验组的理论和实践考核成绩均显著高于对照组（p＜0.05），在兴趣和发问的互动过程中加强理解和记忆，提升分析能力，缩短学习曲线［7-8］。相信将普通经胸超声心动图与卵圆窝造影相结合的方法，在未来的临床心血管介入医学教学中会逐步拓展应用范围。