公立医院财务风险成因分析与防范措施

□ 湖南衡阳 雷 铭

公益性是公立医院生存与发展的重要基石，社会公众对幸福生活的追求源自身体健康，公立医院作为社会公众身体健康的卫士，政府层面、社会层面及医院层面对公立医院的高质量发展均给予足够的重视与关注。公立医院积极主动承担其应有的社会责任，不仅仅需要投入人力资源，更需要投入更多的财物资源，这些资源的消耗，都必将转换为公立医院的成本与费用，在一定程度上也给公立医院带来了财务风险，加强与防范财务风险是公立医院高质量发展的关键。

一、公立医院财务风险的特征

公立医院财务风险是指公立医院为了持续发展，在其经营自主权范围之内，通过筹资活动进行举债，筹集公立医院软、硬件发展资金。但由于公立医院内部经营的波动及外部经营环境的变化，导致公立医院经营成果偏离预期目标而带来的损失，公立医院财务风险的特征可以归纳为以下3个方面。

1.客观性。众所周知，财务风险是由于负债因素所形成的，一般发生于企业。事业单位有全额拨款与差额拨款区分，公立医院作为财政拨款性质的事业单位，一般都是差额拨款，这就意味着国家财政会通过预算给公立医院下拨一部分医院发展经费，另一部分经费需要公立医院通过其自身开展诊疗活动寻求解决。公立医院与企业一样，同样面对生存与发展重任，2009年至2019年，国家陆续出台了一系列医改举措，旨在解决社会公众“看病难、看病贵”等社会问题，公立医院作为国家医改政策的执行者，作为差额拨款的公立医院必然会进行举债经营，一旦选择负债经营，其必然会带来财务风险，这是客观存在的，不以人的意志为转移。

2.全面性。公立医院的收支平衡不是静态的，而是动态的，也就是这种所谓的收支平衡绝不是为了将收入全部用于药品采购成本、耗材成本、医疗设备折旧费及人员薪酬与福利等。相反，公立医院为了寻求发展，会不断加大对诊疗软硬件设备及设施的投资，加强优秀人才的引进，特别是公立医院必须承担社会责任，投资活动所引发的资金短缺，而需要公立医院自身来解决，一方面需要保障公立医院日常运营，另一方面需要保证投资活动资金需要。因此，从动态视角来看，公立医院的财务风险存在投资活动、筹资活动及运营活动之中，具有全面性。

3.不确定性。财务风险之所以会带来损失，其原因就在于具有不确定性，这种不确定性包含发生的时间不确定性及带来损失的不确定性。公立医院财务风险不是单因素形成的结果，而是多因素共同影响的结果，不同因素的影响力并不相同，众多潜在的未知因素，很难判断财务风险发生的时间。公立医院扩张带来了公立医院投资的增加，增加了公立医院社会成本与经济成本，这种不具有补偿性的成本就是一种损失，未来投资事项的影响，导致公立医院损失难以估量。公立医院财务风险的不确定性，在一定程度上影响了财务风险防范措施的实施，导致公立医院财务风险防不胜防。因此，需要加强对公立医院财务风险的监测。

二、公立医院财务风险成因分析

公立医院如何在激励的市场竞争中为社会公众提供更加便利、优质的诊疗服务，就需要对公立医院加强科学管理、精准施策、消除与防范财务风险。公立医院财务风险包含筹资风险、投资风险及运营风险，其形成原因各不相同。

1.筹资风险成因分析。筹资风险形成原因主要有以下三个方面，第一，财政补助收入使用受限。虽然政府层面对公立医院会下拨预算经费，但这些经费具有专款专用性质，公立医院不能改变其资金用途，而且需要对资金进行绩效评价。国家根据公立医院承担项目，增加了公共卫生领域的财政补助，相对来说，对其公立医院运营经费的补助有所减少。第二，负债出现展期。2020年以前，受国家新医改政策的影响，一些公立医院都加大负债力度，强化对公立医院的建设，但这些负债并未按合同如期偿还，其原因在于这些年来公立医院收入有所降低，导致原有到期债务受不可控因素的影响只能展期。第三，公立医院自身收入减少。大多数公立医院总收入有所增加，特别是政府对二甲资质及以上的公立医院财政补助收入增加比较多，但一些公立医院自身收入（医疗收入、药品收入及检查收入）却是减少的，其原因在于一些患者担心来医院治疗比较难，且一些大医院看病检查费用贵，检查项目多，担心医院乱开药及开大处方。因此，不是一些非去医院治疗的疾病，都会选择通过到药房购药进行治疗。整体上来说，三甲资质公立医院虽然自身收入增加，但一些其他公立医院自身收入是减少，同时，一些人为的限制性措施，也会导致某些三甲资质公立医院出现个别月份自身收入减少，财务状况进而出现收不抵支。

2.投资风险成因分析。公立医院一些投资项目受财政资金的影响，出现停工、建设期延长及投资额增加等情况，投资风险已不可避免，投资风险的形成原因，主要有以下三个原因。第一，基建项目预算招标。建新院，拆旧院，是一些公立医院常用的做法，新院的规划与建设是经过政府审批与立项的，国家财政会进行立项资助，但对新院基本项目建设资金预算估计不足，如对门诊楼、住院楼配套建设的信息系统、环境绿化及大型检查设备等投资额估算不全面、不准确，导致实际资金超过立项资金，公立医院只能通过自筹资金解决项目建设资金。第二，新型医疗检查设备使用率低。一些公立医院除一般性常规性医疗检查设备外，还积极投资一些高、精、尖的新型大型医疗检查设备，以提高其竞争能力，三甲资质公立医院为了提高其诊断能力与治疗能力，在其设备使用人员及医务人员诊断能力范围之内，引进高、精、尖的新型大型医疗检查设备是非常必要的。但某些二甲资质公立医院及乡镇公立医院，其医院现有医务人员并不具备使用高、精、尖的新型大型医疗检查设备进行治疗的能力，其业务能力与新型设备不匹配，导致这些新型设备使用率过低，增加公立医院的日常维护费用。第三，常规性检查设备陈旧或缺乏。社会公众“看病难”的问题主要集中在乡镇，附着乡镇的合并，老百姓居住更加分散，乡镇只有一家公立医院，一旦出现疾病，老百姓一般选择县城公立医院或者市区公立医院，其原因在于一些乡镇公立医院缺乏设备或者设备陈旧，不能做一些常规性检查，舍近求远成了老百姓看病的基本选择，小病大治也就自然形成了“看病贵”，这既有老百姓自身的主观因素，更与乡镇公立医院常规性检查设备缺乏或陈旧有关。

3.运营风险成因分析。一切资源的消耗都必将转换为成本、费用，而这些成本、费用都需要补偿，公立医院才能正常运转，一旦出现成本、费用不能补偿的状况，就会诱发运营风险，公立医院运营风险的形成原因，主要有以下三个方面的原因。第一，应收账款增加。国家医保制度规定，医保病人结算由医保统筹支付，也就是说医保人员只承担自负费用，享受医保报销的费用先由医院垫付，这三年来来，医保资金承担了社会公众的检测费用，如免费的疫苗接种费用、核酸检查费用等，导致医保中心很难足额支付公立医院垫付的医疗费用，公立医院应收账款的持续增加，导致其坏账风险增加，影响了公立医院正常运转。第二，药品采购与管理不到位。公立医院对药品采购与管理大多都有相应的管理制度，制度流于形式的情况在一些规模较小的公立医院依然存在，采购批次及采购量少，导致药品价格高。药品存在领而未用的情况，会因药品保管不善，影响药品疗效。一些公立医院存在现有药品仓储条件未达标，霉烂变质药品时有发生，给公立医院带来直接经济损失。第三，人员经费居高不下。医务人员是公立医院正常运转的关键，公立医院医务人员可以分为三类，第一类是编制内人员，第二类非编制人员，第三类劳务外包人员。随着公立医院规模的扩大，编制内人员稳定的情况，一般是通过招聘非编制人员，解决医务人员的短缺，但这部分人员的薪酬与福利费用，都需要公立医院自身负担，同时对一些保卫、保洁、园林绿化等后勤工作，则是通过劳务外包的方式支付费用。一方面公立医院为了留住人才，一般参照同类型民营医院或公立医院的做法，修订与完善绩效考核制度，给医务人员较高的绩效；另一方面为鼓励医务人员成长，也会加大人才培养经费的投入及科研费费投入。这些固定性人员经费，已成为公立医院运营的固定成本，成为公立医院收支平衡的关键因素。

三、公立医院财务风险防范策略

1.筹资风险防范策略。第一，积极争取财政资金。公立医院积极承担了社会责任所带来的经济成本，应合理把握国家政策，明确投资计划，加强与主管部门的沟通与汇报，强化责任担当，主动分担社会公益带来的责任，明确自身实力与目标，抢抓项目立项机遇，用好财政资金，为医院发展争取更多财政资金，减轻医院发展资金困境。第二，变革经营理念，选择其他筹资方式。负债经营属于传统的经营理念，但由于其存在固定期限及固定的利息，会给债务人带来固定的财务负担，负债经营已不能适应公立医院新形势发展的需要。公立医院处于卖方市场，有政府作为背书保证，其一，对于检验设备作为采用融资租赁方式，事先明确租金与期限，获得检验设备的使用权，租赁期满后获取设备的所有权，这样可以减少公立医院的资金压力，降低资产采购成本。其二，对于检验设备也可以采用由第三方式直接提供，医院按使用次数，向第三方提供按月结算使用费用，检验设备日常维护由第三方负责。其三，对于基建项目，可以采用PPP模式，可以缓解公立医院建设资金筹资难的困境。经营理念的变革，可以降低公立医院的负债水平，为公立医院发展增添活力。第三，提高医院自身收入。为广大患者提供优质的诊疗服务，是公立医院生存与发展之本，诊疗水平是公立医院核心竞争能力的集中体现，患者的选择是对公立医院的认可，如何留住区域范围内的患者，是不能靠强迫方式实现的，主动权永远在患者手里。因此，公立医院的发展必须依靠规模发展，其一，根据公立医院的特色，设立特色专科门诊。其二，与大医院成立医联体，建立固定专家门诊日期。其三，积极开展义诊服务工作，特别是到偏远山区开展巡诊，免费发放一些常见性药品。其四，关注弱势群体，对区域范围内的村民或居民进行统计，对低保收入群体开展免费治疗活动，建立定期诊疗活动。通过一系列的口碑宣传活动，彰显公立医院的形象与责任，既能为区域范围内的患者提供诊疗服务，也能为医院增加收入带来保障。

2.投资风险防范策略。第一，加强基建项目科学论证。不管是财政资助项目还是自筹经费项目，公立医院都需要加强与上级主管部门的汇报，项目都需要经过立项与审批。基建项目投资应结合公立医院发展规划及规模，量体裁衣而不能盲目扩大投资规模；用好公共资源，充分发挥公共资源使用效应，是公立医院基建项目科学性论证的重要标准，基建项目的可行性论证报告的编制，需要高层医院专业人员参与，科学论证，科学决策。第二，科学估算投资项目资金需要量。投资项目所需要的资金要进行细化，同时考虑建设期内物价因素及发展形势的变化，确定投资项目的建设资金、资本化利息及流动资金，明确不同时期资金需要量，做好筹资规划，确保项目投资资金不断裂。可以对建设期限比较长的项目，不断根据未来的变化状况，对投资项目资金进行调整，以小变应大变，确保投资项目正常交付使用。第三，强化检验设备投资的适用性。检验设备是医生诊疗疾病的重要辅助手段，先进的检验设备既是医院实力的体现，也是竞争能力的体现。对于公立医院来说，不能将一切诊疗能力都依附于检验设备，没有检验设备医生就不能看病，究竟是“医生看病”还是“检验设备看病”？值得公立医院认真思考。因此，作为公立医院对于检验设备项目投资必须是适用性为前提，检验设备投资需要考虑医院人力资源情况及区域范围内的市场情况，进行理性投资，充分考虑设备的操作能力、使用频率及投资回报等情况。只有这样才能防止检验设备使用率低及检验设备陈旧或缺乏的问题，具有适用性的检验设备才能提高公立医院服务患者的能力。

3.运营风险防范策略。第一，强化应收账款的管理责任。公立医院应收账款的形成是多方面的，因此，需要区别情况，强化责任，降低应收账款所带来的损失。其一，加强科室与收费科的联动。对于一般性病人，实行先预付再诊疗制度，合理控制诊疗费用；对于急诊病人，可以先治疗后收费制度，指派专人跟进，其后续诊疗根据病人情况交费情况而定。其二，强化医师责任。建立应收账款分析与报告制度，由医院财务部门召集各科室负责人联席会议，通报各科室应收账款的情况，树立风险意识，在满足诊疗的情况下，将检验及药品控制在医保范围内，减少患者自负费用。其三，指派专人与医保中心进行对接。全面掌握医保政策，掌握医保支付进度，避免出现医保罚款及医保支付延期状况。其四，加强坏账的清理。对于超期的应收账款，掌握债务人的财务状况，对于已形成的坏账，需要及时清理，以免导致虚增资产。第二，科学管理药品。药品是公立医院重要的流动资产，其种类多，所占用的流动资金比例大，而且国家对药品保管有严格的要求。科学管理药品，既可以降低药品库存量，也可以盘活公立医院流动资金。其一，梳理药品管理制度。严格按照国家要求，对公立医院药品采购、验收、保管及发放制度进行梳理，从制度的健全性与有效性进行评价，成本效益原则为出发点，完善岗位职责。其二，建立联合采购机制。对于一些规模少的公立医院，可以自行根据所需要采购的药品种类与数量，多个公立医院联合起来，共同发起采购要药，降低药品采购价格。其三，加强对药品管理人员考核。药品管理人员是药品质量的保证的第一责任人，一方面需要加强对药品管理人员的培训，提高药品管理人员理论素养与风险意识，另一方面明确不同药品管理人员责任，并对其进行考核，确保药品管理人员责任全面落实，为广大患者提供价格便宜、质量有保证的药品。第三，完善绩效考核办法。人员经费居高不下，一直是公立医院需要破解的难题。社会公众对医疗服务的需求增加，但近些年来社会经济处于恢复阶段，国家财政收入减少，但应对医疗的财政支出资金却在增加，为了助推经济发展，一些政府部门采取了降薪的方式，以缓解财政资金不足的局面。

总之，公立医院财务风险的形成不是突然形成的，而是一个渐进过程，民营资本不断进入医院，公立医院必然面对竞争，民营医院与公立医院之间的竞争及公立医院与公立医院相互之间的竞争，就意味着公立医院要不断强化竞争意识，提升医技水平，树立以患者为本的理念，坚持人才强院的思想，才能立于不败之地。同时，公立医院必须坚守“公益性”初心，科学管理，才能从容面对竞争，防范与消除一切财务风险，为广大患者提供更好的诊疗服务。