HER-2低表达与零表达早期乳腺癌患者临床病理特征及预后分析

陈燕洪，何叶青，陈奇通，瞿莉梦，邓聪，易文君，邹琼燕，张丹华，李伦，周琴，李来

（1.中南大学湘雅二医院 普通外科，湖南 长沙 410011；2.湖南省乳腺疾病临床医学研究中心，湖南 长沙 410011；3. 湖南省湘潭县人民医院 甲乳外科，湖南 湘潭 411100）

方法：回顾性分析2010年1月—2020年12月间中南大学湘雅二医院乳腺外科收治并经病理确诊的1 002 例HER-2 阴性早期乳腺癌（M0）患者临床资料，根据患者HER-2 表达状态，将患者分为HER-2 低表达组（409 例）与HER-2 零表达组（593 例），比较两组患者相关临床病理指标与预后的差异。

结果：与HER-2 零表达组比较，HER-2 低表达组浸润性导管癌比例更高（93.4%），且病理分化等级多表现为Ⅱ级（78.7%）；HER-2 低表达组TNM 分期中处于T1 的比例低于HER-2 零表达组，而T2 分期的比例高于HER-2 零表达组，以上差异均有统计学意义（均P＜0.05）。HER-2 低表达组激素受体（HR）阳性率为87.5%，在199 例检测了雄激素受体（AR）的患者中，AR 阳性率80.9%，两项数据均高于HER-2零表达组（均P＜0.05）。HER-2 低表达组Ki-67 表达量明显低于HER-2 零表达组（P＜0.05）。同时，两组间这些差异主要体现在HR 阳性患者中（均P＜0.05），而HR 阴性患者中以上数据均未见明显差异（均P＞0.05）。无论HR 表达状况，HER-2 低表达组与HER-2 零表达组的总生存（OS）期和无病生存（DFS）期均无明显差异（均P＞0.05）。此外，HER-2 低表达患者中，AR 表达状态对OS 与DFS 均无明显影响（均P＞0.05）。

结论：HER-2 低表达与零表达早期乳腺癌患者间的临床病理特征存在一定差异，尽管两者的预后未见明显差异，但HER-2 低表达患者的较高的HR 与AR 阳性率，以及较低的Ki-67 表达水平，提示可能与内分泌治疗的敏感度相关。

目前临床上主要将乳腺癌分为四种分子亚型：腔面A （luminal A） 型、腔面B （luminal B） 型、人表皮生长因子受体2 （human epidermal growth factor receptor 2， HER-2） 过表达型和三阴型（triple negative breast cancer，TNBC）[1]。该分型依赖于病理实验室对雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）、HER-2 和Ki-67 表达的判读。其中HER-2 是一种185 kDa 跨膜酪氨酸激酶受体蛋白，促进细胞分裂，诱导细胞增殖、存活、血管生成、侵袭和转移等[2]。临床上通常将HER-2 的免疫组化检测（immunohistochemistry，IHC）（3+） 和IHC （2+）/荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）HER-2 基因扩增（+）的定义为HER-2 阳性，而将IHC （1+）、IHC （2+）/FISH （-）、IHC 0（HER-2 零表达）定义为HER-2 阴性[3-4]。

HER-2 基因已经成为包括乳腺癌在内的多种肿瘤临床治疗的重要靶点[5-6]。常见抗HER-2 药物包括大分子单抗类、酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor， TKI） 类以及抗体偶联药物（antibody drug conjugates，ADC）药物[7]，大分子单抗药物如：曲妥珠单抗、帕妥珠单抗，TKI 类药物，如：吡咯替尼、来纳替尼、拉帕替尼等，既往已证实在HER-2 阳性乳腺癌患者中具有治疗意义，而在HER-2 阴性表达患者中并没有治疗效应。但随着DESTINY-Breast04 研究[8]结果逐步公布，DS-8201 在HER-2 （1+） 以及HER-2 （2+）/FISH（-） 的患者人群中，也获得了不错的治疗疗效，使得这一分子类型乳腺癌重新获得关注，并定义为HER-2 低表达乳腺癌。对HER-2 低表达乳腺癌开展的临床研究均集中在晚期（M1 期/Ⅳ期）乳腺癌中，而关于中国人群HER-2 低表达早期乳腺癌方面的研究甚少。因此，本研究收集了经笔者中心诊治患者的临床资料，探讨HER-2 低表达和HER-2零表达乳腺癌患者的临床病理特征及预后的差异，以期为今后临床治疗探索提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2010 年1 月—2020 年12 月间在中南大学湘雅二医院乳腺外科同一医生组就诊，并经病理确诊的HER-2 阴性乳腺癌患者。根据患者HER-2 表达状态，分为零表达组（n=593）和低表达组（n=409）。纳入标准：术前经全身检查（如：头胸腹部CT 等）证实无远处转移征象（M0）的HER-2 阴性乳腺癌患者；接受系统规范的手术、化疗、内分泌治疗等；术后病理报告完整，免疫组化包括HER-2、ER、PR、雄激素受体（androgen receptor，AR）、Ki-67 等。排除标准：男性乳癌、炎性、妊娠期、哺乳期乳腺癌或其他特殊癌等；合并有肺癌、肝癌、生殖系统等其他原发恶性肿瘤患者。本研究由中南大学湘雅二医院临床医学伦理委员会审查和批准[（2023）伦申（临研）第（125）号]，已通过免知情同意申请。

1.2 数据收集

收集患者的年龄、绝经状态、腋窝淋巴结转移情况、临床TNM 分期、HER-2 表达水平、ER 表达水平、PR 表达水平、AR 表达水平、Ki-67 表达水平、组织学分级、病理分级等数据。

HER-2 判读标准根据《乳腺癌HER-2 检测指南》[9]；ER、PR 状态判读：免疫组织化学检测的阳性阈值为≥1%[10]，并将ER 阳性和（或）PR 阳性定义为激素受体（hormone receptor-positive，HR）阳性[11]；Ki-67 表达水平以≥14%为高表达，＜14%为低表达[12]；AR 状态判读：免疫组织化学检测的阳性阈值为≥10%[13]；TNM 分期方法参照美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）乳腺癌TNM 分期第8 版标准[14]。

1.3 统计学处理

使用 R 4.0.3 （http://www. r-project. org） 和Graphpad Prism 软件进行统计分析进行数据整理和统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）形式展示，组间差异分析方法采用独立样本t检验或秩和检验。分类变量采用χ2检验分析组间差异，以例数（百分比） [n（%）]描述特征。使用Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，Log-rank 法进行检验分析。所有P值均为双侧检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 HER-2 低表达与HER-2 零表达患者一般资料及病理特征

与HER-2 零表达组比较，HER-2 低表达组浸润性导管癌比例更高，达93.4%（382 例），且病理分化等级多表现为Ⅱ级，占78.7%（322 例）。HER-2低表达组处于T1 的比例为35.0%（143 例），低于零表达组，而T2 分期的比例达57.2% （234 例），高于零表达患者。HR 表达方面，HER-2 低表达组的ER 阳性率为87.5%（358 例），检测了AR 的患者共计199 例，其中阳性的占80.9%（161 例），以上数据均明显高于HER-2 零表达组（均P＜0.05），Ki-67 指数方面，当以14%作为阈值区分高低表达时，两组间未见差异（P＞0.05），但在HER-2 低表达组Ki-67 表达量明显低于HER-2 零表达组（P＜0.05）。两组在发病年龄、月经状态、肿瘤患侧方面均差异无统计学意义（均P＞0.05）（表1）。

表1 HER-2低表达与零表达患者的临床病理特征比较Table 1 Comparison of clinicopathologic characteristics between patients with HER-2 low expression and HER-2 zero expression

2.2 不同HR 状态HER-2 低表达与HER-2 零表达患者生物学特征

822 例HR 阳性患者中，HER-2 低表达组病理分级Ⅱ级的占80.2%（291 例），HER-2 低表达组AR阳性率为86.9%（152 例），明显高于HER-2 零表达组（均P＜0.05）；Ki-67 指数方面，当以14%作为阈值区分高低表达时，两组间未见明显差异（P＞0.05），但在HER-2 低表达组Ki-67 表达量明显低于HER-2 零表达组（P＜0.05）（表2）。HR 阴性患者中，HER-2 低表达组与HER-2 零表达组之间各项病理特征的差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表3）。

表2 HR阳性患者中HER-2低表达组与HER-2零表达组临床病理特征比较Table 2 Comparison of clinicopathologic characteristics between HER-2 low expression group and HER-2 zero expression group among HR-positive patients

表3 HR阴性患者中HER-2低表达组与HER-2零表达组临床病理特征比较Table 3 Comparison of clinicopathologic characteristics between HER-2 low expression group and HER-2 zero expression group among HR-negative patients

2.3 预后分析

在全组患者、HR 阳性患者、HR 阴性患者中，HER-2 低表达组与HER-2 零表达组的总生存（OS）期和无病生存（DFS）期均未见明显差异（均P＞0.05）（图1-2）。由于HER-2 低表达患者中AR 阳性率较高，因此进一步分析AR 表达对HER-2 低表达患者预后的影响，结果显示，不同AR 表达状态的HER-2 低表达患者的OS 及DFS 均未见明显差异（均P＞0.05）（图3）。

图1 全组中不同HER-2表达状态患者生存曲线 A：OS曲线；B：DFS曲线Figures 1 Survival curves of patients with different HER-2 expression profiles in the entire group A: OS curves; B: DFS curves

图3 HER-2低表达患者中AR阳性与阴性组患者生存曲线 A：OS曲线；B：DFS曲线Figures 3 Survival curves of AR-positive and AR-negative patients in the HER-2 low expression group A: OS curves;B: DFS curves

3 讨 论

乳腺癌是世界范围内女性癌症相关死亡的主要原因之一[15]，目前治疗手段丰富，并强调精准化、个体化治疗[16]，常需通过识别肿瘤DNA 中具有功能的基因改变，并筛选出最有效的治疗策略，针对不同患者独有的肿瘤基因谱提供相应的治疗方案。HER-2 基因是乳腺癌极为关键的治疗靶点之一，既往其表达情况常为“二元化”分类，HER-2低表达乳腺癌是否可以作为一种独立的新亚型一直颇受争议，其临床病理特征以及预后与其他类型乳腺癌有何区别，对治疗该人群有重要临床意义。

在本研究中，HER-2 低表达乳腺癌患者在纳入病例中达40.8%（409 例），其中HER-2 低表达患者的HR 阳性率显著高于零表达患者。Denkert 等[17]的研究结果提示HER-2 低表达和零表达乳腺癌有明显的临床特征差异，前者也更多表现为HR 阳性，且HR 的表达与HER-2 表达呈正相关。同时在HER-2 阳性患者中，达60%的患者表现为三阳性乳腺癌。这或许提示HER-2 信号通路与激素受体通路之间存在某种相互干扰机制[18]。此外，Denkert等[17]也对该人群新辅助治疗疗效进行了探索，结果发现HER-2 低表达患者新辅助的病理完全缓解率（pathological complete response，pCR） 更低。在HR 阳性亚组中，HER-2 低表达的pCR 率（ypT0/isypN0 或ypT0ypN0）显著低于HER-2 零表达的肿瘤患者（17.5%vs. 23.6%，P=0.024），HR 阴性亚组中两者间无差异（50.1%vs. 48.0%，P=0.21），这可能与HER-2 低表达乳腺癌患者Ki-67 较低、HR 阳性率较高有关，对新辅助治疗敏感度不高。

在预后方面，本研究结果提示，HER-2 低表达乳腺癌患者，无论其HR 的表达情况，均与HER-2 零表达患者无明显差异。该结果可能与样本资料局限于单中心，以及回顾性研究存在的选择偏倚、回忆偏倚等有关。既往对HER-2 低表达乳腺癌的预后研究颇多，但结论并不一致，其中有部分认为HER-2 低表达乳腺癌患者的预后更差[19]，Zhang 等[20]在一项纳入523 例患者的回顾性分析中指出，HER-2 低表达乳腺癌的新辅助疗效不佳，但远期生存预后更优。《美国医学会杂志》肿瘤学分册在线发表芝加哥大学的该国大样本研究报告[21]，调查了HER-2 低表达乳腺癌预后情况。该研究总计纳入1 136 016 例患者，其中约有740 000 例低表达乳腺癌患者，结果表明HER-2 低表达与HER-2 零表达乳腺癌相比，短期疗效和长期结局相似，HER-2 低表达相关生物学特性内在差异并未决定其预后，这与本研究结论相似。

此外，本研究同时发现低表达人群中AR 阳性率较高。AR 是一种类固醇激素受体，在多种组织中表达[22]。在不同的乳腺癌模型中，AR、ER 及其配体之间的相互作用因雄激素可能转化为雌激素而变得复杂[23]。表达ER 和AR 的肿瘤患者比ER 阳性、AR 阴性患者常表现出更好的预后[24-25]。一种解释是AR 和ER 可能在雌激素反应元件（estrogen response element，ERE）水平上的竞争，这会导致ER 依赖性基因转录受损[26]。因此，AR 与ERE 的结合降低了雌激素增殖作用并发挥了抗增殖作用[27]。这种机制可以解释AR 在标准激素疗法耐药中的潜在作用[24]。干预AR 通路已被认为是乳腺癌中可能的治疗策略[28-30]。一项研究[31]中，纳入总计424 例HR 阴性乳腺癌患者，并使用抗AR 类药物治疗后，6 个月临床获益率为19%（95%CI=7～39），中位无进展生存时间为12 周（95%CI=11～22），提示拮抗该受体可使部分患者获益。在本研究中虽未发现AR 表达是否能影响到生存预后，但在HER-2 低表达人群中AR 阳性率可高达80.9%，提示了本人群对AR 治疗的巨大潜力，或许能为将来探索新的内分泌联合治疗方案提供临床数据支持。

综上所述，HER-2 低表达早期乳腺癌患者的ER、PR、AR 的阳性率均高于HER-2 零表达患者，提示可能与内分泌治疗的敏感度相关，有相关研究表明，HER-2 过表达可间接导致内分泌治疗耐药，可通过抗HER-2 联合内分泌辅助治疗HR 阳性的HER-2 低表达患者，这具有一定的临床意义。此外两者之间的生存预后未见明显差异，可能与样本量较小且局限于单中心有关，同时回忆性偏倚存在于随访过程中，接下来可进一步开展前瞻性研究进行论证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：陈燕洪、何叶青负责研究设计、实施、数据分析、文章撰写；陈奇通，瞿莉梦负责数据处理、统计分析、文章审阅；邓聪负责数据采集；易文君负责论文写作指导、文章修改；邹琼燕，张丹华，李伦负责研究指导；周琴、李来负责研究及论文写作指导、支持性贡献。