急性脑炎脑膜炎症候群监测在流行性乙型脑炎监测中的应用

张晓宇,杜红忠,张进保,任万良

流行性乙型脑炎(乙脑)是由乙脑病毒经媒介蚊虫叮咬引起的中枢神经系统损伤的急性传染病,是一种人兽共患的自然疫源性疾病, 婴幼儿和老年重型患者病死率较高,约5%～20%的幸存者留有失语、肢体瘫痪、视神经萎缩、意识障碍等后遗症[1]。1952-1971年,我国乙脑的平均发病率为11.90/10万,乙脑疫苗纳入免疫规划后,乙脑年平均发病率为0.12～0.16/10万[2]。陕西省是我国乙脑高发省份之一,宝鸡市历史上曾连续6年乙脑发病居陕西省前3位,约6年1个发病高峰期[3]。急性脑炎/脑膜炎症候群(Acute Meningitis/Encephalitis Syndrome,AMES)监测是全球疾病监测中的一个重点目标,宝鸡市于2013年启动AMES监测项目后,乙脑年发病率均高于全省平均发病率[4-5],有54.43%(86/158)的乙脑确诊病例住院期间诊断为非疑似乙脑病例。本研究基于AMES监测,对监测病例的临床特征进行分析,探讨AMES在乙脑监测中的作用。

1 资料与方法

1.1 AMES监测方法 选取门诊量较大的6所市级和3所县级综合医院作为AMES监测试点医院。省、市、县区疾病预防控制中心(CDC)、监测医院各有AMES专管人员,具体职责如下:省CDC负责项目总技术指导,制定监测方案,负责目标菌株聚合酶链反应(PCR)核酸检测和病例最后分类。宝鸡市CDC负责病例报告审核、标本收集和保存、乙型脑炎病毒IgM(Japanese encephalitis virus, JEV)检测和结果录入、向省CDC运送PCR检测和乙脑JEV阳性复核标本等工作。县区CDC负责辖区监测医院报告病例的个案调查、个案库录入、标本的收集和上送。各监测医院负责病例报告、血清和/或脑脊液标本收集、血和脑脊液生化检测。

1.2 AMES监测 病例定义以“急性起病,发热、头痛、呕吐等症状,伴不同程度意识障碍或脑膜刺激征”等临床表现的病例作为AMES监测病例[5]。

1.3 生化检测监测 医院采集病例血液和脑脊液标本,由医院检验科开展常规生化检测,包括脑脊液蛋白质定性、白细胞定性、葡萄糖定量、氯化物含量。

1.4 确诊乙脑病例来源与分组 宝鸡市于2004年建立了“流行性乙型脑炎监测信息报告管理系统”,疫情报告人按规定的时限通过全国传染病报告信息系统报告所有的乙脑病例或疑似病例,并尽快完成血清和/或脑脊液标本乙脑IgM检测和病例最终分类等。对AMES监测中的乙脑疑似病例按照“全国流行性乙型脑炎监测方案”要求,对每一例乙脑疑似病例按照统一的个案调查表完成调查,并在4日内完成乙脑IgM检测,对非疑似乙脑病例均开展乙脑IgM 检测,但无严格的时限要求,对检出的阳性乙脑IgM病例后期进行补报。2013-2021年宝鸡市乙脑数据来源于AMES监测,2005-2012年宝鸡市乙脑数据和全省乙脑数据均来源于全国传染病报告信息系统。对确诊的158例乙脑病例按照入院诊断分为乙脑疑似病例组和非乙脑疑似病例组,对两组病例临床特征进行分析。

1.5 质量控制 根据AMES监测方案,省疾控中心对所有项目监测点管理员和实验室相关人员进行了统一培训,脑脊液和血清标本均在冷藏条件下转运至市疾控实验室。JEV IgM检测试剂盒(上海贝西生物有限公司),均在有效期内使用,阳性判断标准参照检测试剂盒说明书,省CDC对所有的JEV IgM阳性标本进行复核,并每年抽取10%的JEV IgM阴性标本进行复核。

1.6 分析方法 2013-2018年7月的监测数据采用Epidata数据库录入和导出,2018年8月-2021年的数据直接录入AMES监测管理系统,运用描述流行病学方法,使用SPSS 22.0进行数据分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 监测概况 2013-2021年宝鸡市累计报告AMES病例2 636例,各年分别报告84例、191例、233例、347例、427例、319例、313例、308例、414例。

2 636例监测病例中,入院诊断为病毒性脑炎/脑膜炎占51.78%、细菌性脑膜炎占24.05%。其它脑炎/脑膜炎和其它诊断占24.17%。其中疑似乙脑(5.92%)、病毒性脑炎(41.16%)、化脓性脑膜炎(23.75%)、病毒性脑膜脑炎(2.24%)、病毒性脑膜炎(2.47%)、结核性脑膜炎(0.30%)、其它脑炎(4.82%)、其它诊断(19.01%)、其它脑膜炎(0.34%)。

对2 636例监测病例均进行了实验室乙脑IgM抗体检测,乙脑IgM阳性158例,阳性率为5.99%,其中72例(45.57%)从疑似乙脑病例中检出,86例(54.43%)从病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、病毒性脑膜脑炎/脑膜炎、结核性脑膜炎、其它脑炎/脑膜炎、其它诊断中检出。血清和脑脊液乙脑IgM抗体双阳性97例 (61.39%),血清中乙脑IgM抗体阳性32(20.25%),脑脊液中乙脑IgM抗体阳性29例 (18.35%),见表1。

表1 宝鸡市2013-2021年AMES监测病例乙脑IgM抗体检测情况

2.2 乙脑确诊病例临床特征和生化检测结果 158例乙脑确诊病例中,72例入院诊断为疑似乙脑病例,86例为非疑似乙脑病例,其中市级三级医院的非疑似乙脑病例数多于县级医院 (χ2=13.15,P<0.05)。临床表现为头痛、恶心、呕吐、抽搐比例在疑似和非疑似乙脑病例中无统计学意义 (均P>0.05)。发热、意识障碍、颈项强直、脑膜刺激征在疑似乙脑病例组高于非疑似乙脑病例组 (均P<0.05)。

158例确诊病例脑脊液生化检测显示,73.42%的病例脑脊液透明、80.38%蛋白定性升高、 61.39%的白细胞升高, 60.12%的病例葡萄糖正常,59.49%的病例氯化物正常。入院诊断为乙脑的疑似病例和非乙脑疑似病例的脑脊液形状、蛋白含量、白细胞计数、葡萄糖和氯化物含量无统计学差异(均P>0.05) (表2)。

表2 158例乙脑确诊病例临床特征和脑脊液生化检测结果分析

2.3 2005-2021年宝鸡市和陕西省乙脑的发病率概况 启动监测项目前的2005-2012年宝鸡市共报告乙脑病例134例,年平均发病率为0.40/10万,陕西省乙脑年平均发病率为0.41/10万,乙脑发病与全省发病率水平一致(χ2=0.235,P>0.05)[6]。启动监测项目后的2013-2021年全市乙脑发病161例,年平均发病率为0.48/10万,陕西省年平均发病率为0.23/10万,明显高于全省年发病率水平(χ2=26.05,P<0.05)。2005-2012年宝鸡市乙脑病例数占全省病例数为10.65%(134/1 258),2013-2021年为16.58%(161/971) (χ2=12.77,P<0.05)(图1)。

图1 2005-2021年宝鸡市和陕西省乙脑发病率)

3 讨 论

宝鸡市乙脑发病历史上多次出现流行、大流行,上世纪六七十年代,有8个年份发病率比较高,超过10/10万,其中1975年发生大流行,发病率达23.06/10万,随着乙脑疫苗的广泛推广和应用,发病率明显下降,2001年后乙脑年发病率基本上波动在1.00/10万左右,2007年后更是降至1/10万以下[3]。Lope等[7]研究发现病毒性脑炎脑膜炎或其他脑炎/脑膜炎的JEV阳性率为3.36%～16.67%,因此,宝鸡市乙脑发病下降及病例报告质量值得进一步的验证。急性脑炎/脑膜炎症候群主要是由细菌和病毒引起的以中枢神经系统损害为主的传染病,以实验室病原学检测为基础的AMES监测能够最大限度地发现乙脑病例,可评价法定传染病的监测质量,为乙脑监测提供经验[8]。

本研究基于AMES监测,评估了该地区的乙脑发病情况,2 636例AMES监测病例中确诊乙脑158例,阳性率为5.99%,与广西开展的AMES监测中乙脑阳性率为5.67%的结果一致[9]。项目监测显示,45.57%的确诊乙脑病例最初诊断为疑似乙脑,而54.43%的确诊病例住院期间诊断为其他诊断或病毒性脑炎/脑膜脑炎,化脓性脑膜炎中也有乙脑检出。漏诊的乙脑病例中,其他诊断和病毒性脑炎占66.28%,这可能与临床医生的判定有关,在没有支持性的实验室结果时,医生一般会将乙脑病例诊断为病毒性脑炎或其他诊断[10]。因此,从常规乙脑监测来看,医院对疑似乙脑及时填写临床传染病报告卡,录入乙脑报告信息管理系统,疾控机构按照乙脑监测方案进行疫情处置、血清和/或脑脊液采集、乙脑IgM检测,而入院期间未诊断为疑似乙脑的病例则会被遗漏。

发热、抽搐和意识障碍是乙脑病例最常见的临床表现,许多患者在入院时出现脑膜刺激征[11]。本研究显示,疑似乙脑病例组和非乙脑疑似病例组患者入院时,大多有头痛、恶心、呕吐、抽搐、强直性痉挛和嗜睡的表现,但发热、意识障碍、颈项强直和脑膜刺激征表现的患者在疑似乙脑组明显高于非疑似乙脑组,表明乙脑组症状和体征比非乙脑组明显,易于识别[12]。候玉婷等[13]研究认为,脑脊液细胞学检查可为乙脑患者的诊断提供实验室参考依据,脑脊液白细胞数增高、蛋白质升高、葡萄糖和氯化物正常。本研究对住院期间诊断为疑似乙脑和非疑似乙脑病例的脑脊液生化结果进行比较,大多数患者脑脊液外观清晰、透明。由此提示临床医生对所有脑炎患者开展脑脊液生化检测,可根据脑脊液炎性反应,蛋白、葡萄糖和氯化物含量进行乙脑病例的初步诊断,进而减少乙脑病例漏诊和误诊。

症候群监测与传统传染病监测系统的区别之一是数据收集先于临床诊断,可先于临床或实验室诊断进行疫情的报告[14]。目前,乙脑病例的发现主要是被动监测,依靠医疗单位报告。但大多乙脑患者临床症状不典型,脑脊液生化检测结果与监测方案中描述有所变化,20.73%～29.2%患者脑脊液外观浑浊,部分患者葡萄糖和氯化物水平升高,导致临床医生将这些病例归为病毒性脑炎/脑膜炎或其它诊断而漏报[15]。本研究显示,市级三级综合医院乙脑漏诊比例高于县级医院,95%以上的乙脑病例发生在宝鸡地区的乙脑流行季节7-9月,说明脑炎脑膜炎的症状体征并非特异性,仅靠临床表现和生化检测对其诊断的准确性有一定的影响。由此提示医疗单位可结合临床症状,对脑脊液有炎性反应的患者尽早开展乙脑IgM检测,尤其是在乙脑发病高峰季节。也提示应对市级综合医院加强AMES监测项目的培训,进一步提升临床医生对乙脑病例的鉴别诊断能力,从而减少乙脑病例的漏诊和误诊。

开展以实验室病原学检测为基础的急性脑炎脑膜炎症状监测,可最大限度地发现乙脑病例,揭示真实的乙脑发病规律[16]。宝鸡市在2005-2012年乙脑发病率与陕西省发病率水平一致,在2013年启动AMES监测项目后,对各项目试点医院每年进行监测方法和实验室检测培训,AMES监测病例数上升,提高了乙脑监测敏感性,对误诊和漏诊的乙脑病例及时反馈到医疗机构,并在乙脑监测系统进行补报,致2013年后确诊乙脑病例明显高于全省水平。

综上,AMES监测有利于提高疾病监测敏感性、帮助临床医生提升诊断水平,并对密切医防合作和疾病监测起到积极地指导作用。

利益冲突：无