补肾活血通络针刺法联合中药熏洗疗法治疗肝肾亏虚型膝骨关节炎临床观察

李仁重,吴三兵,孙 奎,张 昊,林永艳,臧乃丰,钟志伟,俞世亮

(1.安徽中医药大学第二附属医院骨二科,安徽 合肥 230061;2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是一种常见的慢性炎症性关节疾病,主要以关节软骨退行性病变为特征,伴有膝关节运动障碍、疼痛、畸形等症状[1]。据统计,中国60岁以上人群KOA的发病率高达42.8%。因此,针对KOA的预防和治疗显得尤为重要[2]。KOA可归属于中医学“痹证”范畴,中医认为正虚是本病发生的基础,老年人身体衰弱、气血不足,长期患病累及肝肾,以致肝肾亏虚,即为正虚;正虚则易感风、寒、湿三邪而发病,以致经络痹阻[3]。肝肾亏虚是老年人群KOA患者的主要证型,临床治疗当以补益肝肾、祛风除湿、疏经通络、补气活血为主要原则[4]。西医止痛、抗炎等药物对KOA有一定的治疗作用,但在用药过程中会出现诸多不良反应[5]。针刺和熏洗疗法是中医学的重要组成部分,二者在KOA的治疗中具有确切的疗效,安全性也较高,在临床上得到越来越多的应用[6]。孙奎主任医师在名老中医魏福良教授针刺治疗KOA的基础上,根据辨经、辨证、辨病原则,确立了补肾活血通络针刺法治疗KOA[7]。本研究观察补肾活血通络针刺法联合中药熏洗治疗老年性KOA的临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 参照《中国骨关节炎诊疗指南(2021年版)》[8]中有关KOA的诊断标准。①1个月内膝关节反复疼痛;②年龄≥50岁;③站立位或负重位时X线摄片显示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成;④晨僵时间≤30 min;⑤活动时有骨摩擦音(感)。满足①,以及②③④⑤中的任意2项即可诊断为KOA。

1.1.2 中医诊断标准 参照《中医骨伤科临床诊疗指南·膝痹病(膝骨关节炎)》[9]中肝肾亏虚型标准。①主症:关节隐隐作痛;②次症:腰膝酸软无力,酸困疼痛,遇劳更甚。舌质红,少苔,脉沉细无力。满足以上2项可诊断为肝肾亏虚型。

1.2 纳入标准 ①符合中、西医对KOA的诊断;②年龄≥55岁,且病程≥3个月;③近2个月内未进行糖皮质激素治疗;④患者或家属签署知情同意书,愿意参加本研究。

1.3 排除标准 ①肿瘤、结核等引起的膝关节疼痛;②重要脏器功能衰竭的患者;③有炎症症状,或实验室检查结果表明存在感染、自身免疫性疾病或炎症性关节炎的患者;④精神类疾病患者;⑤既往接受膝关节置换术者;⑥患有创伤性损伤、严重的膝关节畸形、关节间隙显著狭窄的患者。

1.4 一般资料 纳入2020年2月至2023年1月于安徽中医药大学第二附属医院骨二科门诊、住院的76例老年性KOA患者。按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组38例。对照组男18例,女20例;年龄55～80岁,平均年龄(66.94±6.56)岁;平均病程(5.58±1.70)年。观察组男17例,女21例;年龄55～79岁,平均年龄(65.03±7.09)岁;平均病程(5.66±1.73)年。对照组脱落、出现其他疾病共2例,实际完成36例;观察组脱落、不配合治疗共3例,实际完成35例。两组患者性别、年龄、病程比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 餐后口服塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司,国药准字J20140072,每粒0.2 g),每日1次,每次1粒。餐后口服盐酸氨基葡萄糖片(江苏正大清江制药有限公司,国药准字 H20060647,每片0.75 g),每日2次,每次1粒。共治疗3周。

2.1.2 观察组 在对照组治疗基础上加用补肾活血通络针刺法联合中药熏洗治疗。辨病选穴:主穴取鹤顶、内膝眼、外膝眼;辨经配穴:足厥阴肝经取曲泉、太冲,足少阴肾经取阴谷、太溪;辨证配穴:肝肾亏虚型取肝俞、肾俞。操作:患者取仰卧位或俯卧位,充分暴露施术部位,用乙醇常规皮肤无菌操作后,使用0.30 mm×40 mm一次性针灸针快速进针,根据辨证使用捻转、提插补泻手法,针刺得气后留针30 min。每日1次,每周5次,持续治疗3周。熏洗方:当归、羌活、防风、川牛膝各20 g,红花、独活、骨碎补、炒续断、透骨草、木瓜、桂枝、白芷各15 g,制乳香、制没药各10 g。将药物用纱布包裹成袋,加水2 500 mL煎煮,煮沸后10 min倒入盆内,将患膝置盆上先熏后洗,亦可将热药袋敷于患膝上进行治疗。每次30 min,早晚各1次,每剂中药可用2～3 d。注意熏洗时勿烫伤皮肤。每日1次,每周5次,持续治疗3周。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分[10]采用VAS评价患膝周围主观疼痛程度,分别于治疗前、治疗3周后进行评定。在一张白纸上画10 cm长的线段,平均标记10个刻度,刻度0到刻度10的分数为0～10分,代表“无痛”到“最严重的疼痛”,让患者选择最能代表疼痛的分值。

2.2.2 西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(the Western Ontario and McMaster University osteoarthritis index,WOMAC)[11]选用WOMAC分别于治疗前、治疗3周后评估患者的病情严重程度。WOMAC包括疼痛、晨僵和日常活动难度3个项目,总分为0～96分,评分越高表明病情越重。

2.2.3 Lequesne MG评分[12]采用Lequesne MG评分分别于治疗前、治疗3周后对各组患者KOA的严重程度进行评定。Lequesne MG指数包括疼痛感觉、行动能力和生活能力3个部分,每部分分值为8分,共24分。得分越高代表功能障碍越严重。

2.2.4 关节液炎症因子指标 分别于治疗前、治疗3周后抽取患膝关节腔内关节液2 mL,检测关节液中白细胞介素(interleukin,IL)-1β、IL-6和肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α水平。

2.2.5 血清炎症因子指标 分别于治疗前和治疗3周后抽取患者静脉血,采用酶联免疫吸附法检测两组患者治疗前后血清环氧化酶-2(cyclooxygenase-2,COX-2)、基质金属蛋白酶-3(matrix metalloproteinase-3,MMP-3)水平。

2.3 疗效判定标准 根据《骨科疾病疗效评价标准》[13]中的疗效标准拟定。临床控制:症状消失,膝关节功能恢复正常。显效:关节疼痛、肿胀等症状明显缓解,关节功能显著改善;或症状完全消失,但1年内复发,经再次治疗后好转的患者。有效:关节肿胀和疼痛等症状改善。无效:关节疼痛和肿胀等症状无变化或加重。

3 结果

3.1 两组患者治疗前后VAS评分、WOMAC、Lequesne MG评分比较 两组患者治疗前VAS评分、WOMAC、Lequesne MG评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后VAS评分、WOMAC、Lequesne MG评分均较治疗前显著降低(P<0.05),且观察组降低程度较对照组更显著(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS评分、WOMAC、Lequesne MG评分比较

3.2 两组患者治疗前后关节液炎症因子水平比较 两组患者治疗前关节液IL-1β、TNF-α、IL-6水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后关节液IL-1β、TNF-α、IL-6水平均较治疗前显著降低(P<0.05),且观察组降低程度较对照组更显著(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后关节液炎症因子水平比较

3.3 两组患者治疗前后血清COX-2、MMP-3水平比较 两组患者治疗前血清COX-2、MMP-3水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后血清COX-2、MMP-3水平均较治疗前显著降低(P<0.05),且观察组降低程度较对照组更显著(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后血清COX-2、MMP-3水平比较

3.4 两组患者临床疗效比较 两组临床疗效分布比较,差异有统计学意义(P<0.05),观察组疗效优于对照组。见表4。

表4 两组患者临床疗效比较

4 讨论

老年性KOA与筋脉失养、长期劳损、肝肾亏虚有关,可引起膝关节部位的肌肉痉挛、筋膜挛缩、筋经束缚,从而引起关节疼痛、屈伸不利等症状。以塞来昔布为代表的非甾体类消炎药有较强的抗炎作用,可抑制COX-2的表达,临床用于治疗KOA,能使膝关节炎症得到快速改善[14]。氨基葡萄糖是治疗KOA的常用药物,可促进软骨修复。但长期服用药物会引发肝肾、肠胃的不良反应,且会抑制软骨形成并加速软骨损伤,加重病情[15]。针刺治疗KOA较其他疗法安全性更高,给患者带来的整体不适感较少,针刺疗法治疗KOA优势明显[16]。中药熏洗具有活血祛瘀、祛风除湿、通络止痛的疗效,针刺联合中药熏洗能够即刻加快炎症的吸收,减轻患者疼痛,减少膝关节组织粘连[17]。故本研究以补肾活血通络针刺法联合中药熏洗疗法治疗KOA,以观察其临床疗效。

魏福良认为,KOA多因正气内虚,风、寒、湿堵塞经络所致,可导致气血运行不畅,气血停滞引起疼痛[7]。正如《张氏医通·膝痛》曰:“膝者筋之府,屈伸不能,行则偻俯,筋将惫矣。故膝痛无有不因肝肾虚者,虚则风寒湿气袭之。”肝、脾、肾三脏的虚损是KOA发病的根本内因,病机多由年高体虚,肝肾不足,慢性劳损,筋脉关节失养,或邪停经络,久则影响气血运行,气滞血瘀,留着关节等所致[18]。因此,在针刺选穴上,应先辨病、再辨证、后辨经,三者互相参考并结合选穴,以达到标本兼治的目的。辨病能确定病位在筋还是在骨,依此取穴施治可直达病灶;辨证取穴是根据中医辨证理论和腧穴主治功效来针对病因病机的取穴方法,能有效针对疾病的病因病机进行治疗;辨经取穴是根据经脉循行选穴治疗,经脉所过,主治所及,选取循行经脉上的腧穴进行配合治疗。研究[19]表明,针灸作用于经脉腧穴治疗KOA有着较好的优势。孙奎主任医师依据魏福良教授辨病诊断、辨经定位、辨证定性三位一体的诊治方法,总结出针对KOA的补肾活血通络针刺处方(内膝眼、外膝眼、鹤顶、梁丘、血海、阴陵泉、阳陵泉、肝俞、肾俞),具体应用时,根据证候、经脉、气血、筋骨辨证配穴。方中内膝眼、外膝眼位于髌骨下方,针刺两穴可疏通关节经气;鹤顶是经外奇穴,在髌骨上缘正中凹陷中,主治鹤膝风、膝肿痛、腿膝无力。梁丘、血海穴作为对穴,梁丘属于足阳明胃经,血海属于足太阴脾经,脏腑、经脉均属表里关系,选用两穴是阴阳、脏腑、表里相互配合,能起到互补的作用。曲泉为肝经合穴,可补肝经之虚证,也是沟通肝肾的要穴。阳陵泉、阴陵泉皆位于膝下,同为合穴,又是经筋所过之处,两穴配合使用具有疏经络、利关节之效。太溪主治肾虚证、阴虚五官病证、肺系疾患、腰脊痛及下肢厥冷。肝俞、肾俞皆属于背俞穴,针刺可以补益脏腑之气。从阴阳、表里、内外、脏腑、经脉、气血、筋骨着手诊治,局部与整体相结合,辨病、辨经、辨证三位一体来选取腧穴,体现了中医学整体观念、辨证论治思想,辅以熏洗方治疗。方中当归、红花、透骨草、白芷、制乳香、制没药活血化瘀,消肿止痛;独活、防风、木瓜、桂枝、透骨草祛风湿、通经络、止痹痛;羌活解表散寒止痛。骨碎补益肾填精、活血止血。炒续断、川牛膝补肝肾、续筋骨、续折伤。诸药合用,可增加局部的血液循环,促进局部的致痛炎症物质的降解和转运,起到明显的镇痛、消肿的作用[20]。

本研究结果表明,观察组患者治疗后VAS评分、WOMAC、Lequesne MG评分均显著低于对照组(P<0.05),证明补肾活血通络针刺法联合中药熏洗疗法可有效改善患者膝关节疼痛及功能。观察组患者各项炎症因子水平均显著低于对照组(P<0.05),提示补肾活血通络针刺法联合中药熏洗疗法改善KOA关节疼痛及活动受限情况的机制可能与调控炎症因子水平密切相关。COX-2是炎症过程中一个重要的诱导酶,受TNF-α水平的影响,其在患者血液中呈现高水平,从而引起关节疼痛。MMP-3是由软骨细胞及滑膜细胞分泌产生,参与软骨的降解,使关节软骨进行性破坏,加速膝关节炎症反应[21]。在本研究中,补肾活血通络针刺法联合中药熏洗疗法能有效降低患者血清COX-2、MMP-3的表达水平,延缓关节软骨基质降解,保护关节软骨,缓解患者的短期疼痛,进而延缓KOA的发展。因此,笔者推测补肾活血通络针刺法联合中药熏洗疗法能够通过降低血清COX-2、MMP-3水平,减少疼痛递质的表达,缓解患者的短期疼痛,促进KOA患者的临床恢复。

综上所述,补肾活血通络针刺法联合中药熏洗疗法能调节老年KOA患者关节软骨代谢,降低炎症因子水平,有效缓解炎症反应,从而抑制关节软骨破坏,缓解膝关节疼痛,促进膝关节功能的恢复,提高生活质量。然而此次研究观察样本量偏少,研究过程及疗效评价等方面还有一定的主观性,因此,研究结果只能部分反映临床实际情况。今后将进一步完善实验的设计,探索其分子机制,以期为临床提供更加完善的治疗参照。