基于循证的加速康复外科理念在老年全髋关节置换术围术期患者中的应用现状

侯文平 李慧英

( 天津医院, 天津 300211 )

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)在运用一些医学证据证实是已经循证非常好的有效的处理措施,对手术前、手术中、手术后患者身心应激反应大大减少,身体器官功能障碍得到很好的预防,使患者术后康复的速度,预后得到改善,医疗效果更加优。 加速康复外科理念起源于快速康复外科(fast - track surgery,FTS)又称“术后快速康复”(enhanced recovery after surgery,ERAS)[1]快速康复外科理念是Kehlet20 世纪90 年代提出,做为丹麦的一名外科医生,优化了外科围术期处置工作,国内外医生已将该理念应用于临床,取得非常好的效果。对于骨科围术期患者尤其在关节置换这种非常成熟的手术流程处理中得到很好的优化处置和运用[2],患者生理和心理的创伤应激反应减轻。 使住院时间缩短,并发症减少,住院期间医疗费用降低,很大程度降低再入院风险及死亡风险,医疗资源做到最大化的配置。 目前全髋关节置换术(toyal hip arthroplasty, THA)已经成为老年髋部疾病最为常见的手术方法[3]。 THA 术后肢体功能康复能否达到预期效果,与术后合理有效的康复训练密切相关。 因此,国外学者不断改变和调整术后康复治疗方法,最终ERAS 理念应运而生。 我国自2006 年引入这一理念并应用于临床,并广泛应用于骨科领域。 近年来,探讨ERAS 对全髋关节置换术患者康复疗效的研究较多。 本研究综述如下。

1 加速康复外科的概述

1.1 加速康复外科的概念演化

ERAS,主要目的是为患者提供最大的益处、最少的损伤和最优质的服务。 1997 年由Kehlet[4]等提出,称之为快速康复外科(fast track surgery,FTS),是指在术前、术中以及术后一些医学证据证实,已经循证非常好的处理措施,减少手术的应激反应及并发症,缩短患者的康复时限。 经过20 年的临床实践与研究,FTS 基于循证增加了许多新内容,内涵不断地丰富,如今多称之为ERAS。

1.2 加速康复外科的循证基础

ERAS 理念源于辩证的循证医学,它在患者围术期治疗过程中更多地体现了全面、人性化、有针对性的优点。

1.2.1 围术期的疗护内容

疗护内容:(1)术前护理。 体现手术前准备新理念,由于ERAS 理念为患者提供了“住院时间少”“康复快速”的佳音,同时也带来了更加有限的术前准备时间,术前应开展更加专业、全面的术前干预,是对护理人员的全面考验。 包括①体格评估:保障患者以较佳体质应对手术应激,术前做好适当的体格评估。 Harse[5]等指出,手术麻醉的重要前提是对患者的心肺功能做好术前评估,如心脏病、高血压等合并症的治疗和术前筛查,也是术后康复的重要因素。除此以外,另外一个主要因素是术前感染的筛查,身体一些其它部位的感染, 任何感染症状都应在术前得到及时控制,包括由于口腔、皮肤、尿路感染等部位的感染,症状可能通过血液传播至关节假体而引发术后感染,②术前宣教:ERAS 成功与否,个体化的宣教是的独立预后因素[6],患者术后主要心理问题是焦虑、紧张,对手术恐惧。 惧怕术后疼痛。 医护人员缓解其紧张焦虑与恐惧,向患者及家属耐心解释手术的相关知识,让患者和家属顺利接受手术,有利于尽快你康复。 ③减少禁食禁饮时间:国外在麻醉学指南提出“患者在术前6 小时进食,术前2 小时进水,没有增加术后并发症的发生率”[7]。 一方面有利于减少患者的、饥饿、口渴、紧张、烦躁等不良反应,保证能量需求;另一方面,缓解分解代谢,加快康复。④超前镇痛:研究显示,超前镇痛能提高对疗效的满意度,疼痛对心血管、呼吸、泌尿系统及胃肠道功能都有影响,减少患者的应激反应[8]。 THA 的老年患者术后忍痛不利于组织修复,机体耗氧量增加,交感神经兴奋。 疼痛会引起患者烦躁、焦虑,不配合治疗和护理,它也影响术后康复锻炼的效果。 (2)术中管理。 提出术中护理的新理念:①麻醉方式的选择:首选椎管内麻醉,有利于减少肠麻痹、减轻心血管负担、保护心肺功能,进行有效止痛,方便术后留置硬膜外导管,减轻患者的应激反应,促使患者早期功能锻炼。 ②术中保温:术中保温影响快速康复效果,低温身体过冷可引起凝血功能障碍,复温可将增加心血管负担,加重全身应激反应,增加切口感染率[9]。可以通过减少出血、调节手术间室内温度、保暖毯等加温设备防止术中低体温的发生。 ③不放置引流管:髋关节术后伤口引流每延长1 天,伤口感染风险增加42%,将延长患者住院时间[10]。 术中严格止血,不放置引流管,减少并发症的发生率,有利于患者早期下床活动,促进康复。 ④限制静脉也是快速康复理念中备受重视的问题,有效的术中止血,可以保持正常血压,防止过量补液带来的组织水肿和心肺功能障碍等问题。 Nicholas[11]等报道,限制静脉补液可降低术后导尿率,从而有效避免导尿给患者带来的不适体验和并发症,限制静脉输液还有助于促进术后早期功能锻炼和活动,能有效减少住院时间。 (3)术后处理。 提出术后康复的新理念:①早期肢体功能锻炼:可按照标准化康复方法进行训练,麻醉消失后ERAS 强调早期功能锻炼,促进肠功能恢复,有效改善患者的肺功能,预防下肢深静脉血栓的发生[12]。 大部分专家和学者在锻炼时提出,手术后当天,患侧肢体麻醉消失后,即开始功能锻炼,锻炼要求循序进行;另外,肌力训练力度不宜过大,一般每次锻炼时间做多不宜超过1 小时;还有,功能锻炼应得到专业指导,循序渐进,锻炼强度的增加和减少,应以患者锻炼的实际情况而制订,不能以时间为标准机械地安排肢体功能锻炼强度[13]。 ②疼痛控制:ERAS 强调术后留置硬膜外导管、联合应用口服非甾体类镇痛药等多模式的术后疼痛控制,是影响术后康复的一个重要因素,促进患者心理、食欲、康复进展[14]。 ③早期拔除尿管:夹闭导尿管,患者定时开关或有尿意,进行膀胱肌功能训练,术后1 天即可拔出尿管,减少患者下尿管不适,降低泌尿系感染概率[15]。 ④睡眠护理:身心健康得到很好的保证,依靠良好的睡眠质量.Krenk[16]等观察研究在加速康复理念模式下,患者术后仍然出现睡眠障碍现象,术后睡眠质量水平与术前比较有明显下降,术后第4天睡眠质量逐渐恢复,患者术后睡眠障碍可能与环境陌生、焦虑、药物副作用、以往失眠史、疼痛不适感、手术应激反应、体位摆放不当等因素有关。 因此,今后应开展着眼于术后药物管理、伤口管理、疼痛管理等方向的研究,以提高患者手术后睡眠质量。⑤出院指导:ERAS 理念式下,髋、膝关节置换患者减少了住院时间,后期的康复锻炼时间将在家中完成,患者在后期家中康复锻炼时间会遇到许多未预料的问题,充分运用网络设备和远程多媒体设施,如电话、微信、网站等成为医护人员与患者沟通的方式,使得所遇到的问题得到非常有效的解决[17]。 另外,术后患者按时到医院复查,医务人员随访和术后评估,对掌握患者的康复情况、评估康复效果、有效指导也十分必要。 护士可采取多种形式的评估。

1.2.2 围术期标准化康复方法

标准化康复方法:(1)术前康复。 ERAS 理念患者入院后,术前医护和康复师对患者进行全面评估,制定个性化的标准康复方案。 ①入院时告之患者功能锻炼的方法和目的,取得患者的知情同意,同时告知患者术后保护髋关节的方法。 ②肌力训练,术后早期主要进行肌肉等长收缩训练,包括股四头肌、髂腰肌、臀大肌等长收缩;后期主要进行肌肉等张收缩训练,包括髋外展、仰卧位直腿抬高等。 ③关节活动训练,包括CPM 机的应用,除患肢外的其他各关节活动、直腿抬高运动。 ④负重与行走训练,包括双手提拉站立、站立位平衡、助行器步行、单拐步行、全负重步行等。 ⑤生活自理能力训练,包括卧-坐-站位转移训练、上下楼梯训练、日常起居、如厕等动作训练。 (2)术后1—3 天。 术后当天,麻醉消失后,患者清醒,开始选择正确、有效的锻炼方法,指导患者采取等长和等张收缩相结合,应保证肌力训练为主,以尽快恢复肌力,包括进行足趾及踝关节跖曲背伸运动,腿部肌肉绷紧10—15 秒以后放松。 术后第3 天,开始通过CPM 机训练增加肌力和髋、膝关节的活动度,开始角度20 ° ～30 °,以后增加5 ° ～10 °,另外指导患者直腿抬高训练。 (3)术后1 周。 在充分控制疼痛的前提下,尽量早期开始训练,从初步肌力训练和步态训练过渡到患者肌力训练,逐渐增加髋关节屈曲训练和膝关节伸直训练并逐渐过渡到辅助器具下站立训练,最后指导步态训练,走路时患肢始终外展30 °,教会患者先使用双拐,再使用单拐,单拐放在患者的健侧,责任护士做好对患者的保护,以防坠床和摔伤意外的发生,同时指导患者避免屈髋90°。 (4)术后2—8 周。 增加肌力训练和柔韧性,帮助患者逐步恢复到正常步态。 训练期间按时进行评估,循序渐进,及时调整康复方案。 在患者能够正常行走时,开始上台阶、单腿站立等训练。 (5)术后延续护理的形式。 多种形式的延续护理,促进全髋关节置换术后患者的快速康复,追踪患者的康复过程和康复结果:①电话回访:全髋关节置换术患者多为老年人,术后需要卧床休息,再加上老年患者体质较弱,术后并发症的发生比较常见。 在患者出院后采用延续护理模式是护士工作向院外延伸,通过实施可控,有目标的护理干预,在患者出院后进行电话随访方式针对老年人的病情状况制定有计划的随访追踪卡,康复期功能锻炼计划,用药指导等。 研究[18]指出,通过对患者进行随访,及时发现存在的或潜在的问题,并采取有效的措施,从而促进患者康复。 髋部骨折术后需要结合功能锻炼才能有效促进康复,定期电话回访是一种经济、方便及有效的沟通方式,可以对患者进行出院后的用药指导,督促康复训练的一种延续护理形式。 可以有效提高老年人髋部骨折术后治疗的依从性,促进康复,提高生活质量。 ②家庭访视:全髋关节置换术后的患者对服药和功能锻炼依从性降低,对出院后的患者实施家庭访视可以有效提高老年人功能锻炼依从性,促进髋关节的恢复。 熊英[19]于出院后1 周对老年髋关节置换术患者进行第1 次家庭访视,了解患者的生活环境和起居习惯,以后每2 周访视1 次,对患者进行程序化功能锻炼指导,为期3 个月,有效促进了患者肢体功能恢复,提高其生活质量。 本研究在家庭随访中随访者能够根据患者的情况针对性的制定康复训练计划,正确指导患者如何开展有效的功能锻炼,使患者在康复期间肢体进行主动或被动的运动,促进肢体的血液循环,并刺激运动神经,从而达到促进功能障碍肢体功能恢复的目的。 通过家庭随访可以对患者实施健康教育,也可以让家属了解如何功能锻炼对患者起到督促作用,让患者意识到康复训练的重要性,从而促使患者主动进行康复训练。 ③网络随访:颜妙芳[20]等的相关研究也指出,借助互联网不断发展的背景,通过微信平台对老年髋关节置换术患者进行延续护理干预,基本不受时间和空间的限制,可以缩短医护人员知晓患者病情的时间,加深护患之间的互动性,护患之间信息反馈更加方便,微信传递信息也更加丰富直观,更有利于患者的接受和理解。采用网络随访模式进行延续护理,可节省时间,满足患者院外需求,实现延续护理模式的应用效果。

1.3 ERAS 在THA 中的应用现状

ERAS 理念兴起以来,国内外一些专家学者以此理念为基础对骨科疾病进行围术期处理路径的优化,尤其是在关节置换这种非常成熟的手术流程和并发症发生率、致死率均较高的重大创伤处理中,应用ERAS 可有效减轻应激水平,有利早进行功能锻炼,从而减少恢复时间,获得更好的预后效果。ERAS 在全髋关节置换术中主要体现在围术期的指导和训练。 例如,Misiolek H[21]等人于2014 年的一项研究表明预防性镇痛在围术期疼痛治疗中有重要作用,因为疼痛会对机体造成短期和长期的不利影响,影响患者早期下床活动、增加住院时间等,影响患者康复,因此应重视疼痛的有效控制和管理。 刘芸[22]等人于2016 年的一项研究中,将ERAS 理念应用于老年髋关节置换手术的患者,该项研究随机对30 例患者应用该理念的优化措施对围术期进行管理,观察手术前后髋关节Harrtis 评分、并发症发生率以及患者满意度等,结果显示,术后3 个月髋关节Harrtis 评分优良率、术后主要并发症发生率与对照组的比较差异有统计学意义(P＜0.05)。 表明ERAS 理念有利于髋关节功能恢复,减少术后并发症发生率,同时提高患者的满意度,促进医患、护患关系和谐。 徐肖[23]等人将康复外科理念融入老年全髋关节置换术围术期护理,观察患者手术前后焦虑状态和疼痛情况,结果显示,术后的焦虑状态和疼痛评分均低于术前(P＜0.05),但观察组较对照组下降更明显(P＜0.05)。 表明ERAS 理念有利于改善焦虑水平,减轻术后疼痛反应。

2 讨论

ERAS 理念主要是指为促进患者术后康复、降低并发症发生率、缩短住院天数等而采取的一种多学科围术期的护理措施。 TAH 术后患者避免预防因术后长时间卧床而引起危及生命的并发症,及早给予干预。 ERAS 理念,能够保障手术顺利完成的前提下,为患者提供优质、高效的护理。 与传统常规疗护模式相比,ERAS 的优势有以下几个方面:(1)ERAS认为, 该理念支持禁食6 小时、禁饮2 小时而非常规疗护的禁食12 小时、禁饮4 小时。 研究证明[24],缩短禁食、禁饮时间没有明显增加误吸等并发症的发生,使患者处于较好的合成代谢状态,可以更好地从术后营养中获益,减轻患者术中的应激反应。 (2)ERAS 手术前患者不常规进行机械性肠道准备。 研究显示[25],肠道准备是造成术后感染和术后吻合口瘘的高危因素,术前不做肠道准备没有增加术后并发症的发生率。 (3) ERAS 认为术中和术后应严格控制补液的速度和量。 研究表明[26],大量补液血容量急剧增加、血浆胶体渗透压下降,增加了并发症发生率和病死率,不利于术后胃肠功能的恢复。 (4)ERAS 认为术后早期活动有利于创口愈合。 研究发现[27],ERAS 模式中约有55%的患者,患者住院时间平均缩短1.21 天,且并没有显著增加患者30 天内再入院率。 常规护理模式中仅有2%患者当天下床活动。 医护人员应做好指导的前提下,患者可早期活动期间,为患者制定个性化的正确的活动计划。(5)ERAS 主张视疼痛情况做到术后有效止痛。 研究表明[28],充分有效的止痛,大手术后患者采用PCA 等侵入性镇痛方法,非-阿片类止痛药用于术后轻度疼痛的患者,最佳持续应用时间约为3 天,可以促进患者术后胃肠功能恢和复早期下床活动,并减轻患者恐惧、焦虑程度。 (6) ERAS 鼓励患者术后早期进食。 该理念认为患者术后2 小时胃肠蠕动发生,麻醉清醒6 小时可少量饮水,逐步过渡到饮食,ERAS 通过使用止痛药、止呕药促进患者胃肠蠕动,从而实现早期进食。 术后早期进食可以减少分解代谢,减轻应激反应,降低术后并发症的发生率[29],缩短住院时间。

3 展望

ERAS 理念的实施涉及诊疗活动的各个环节,是一项系统工程,目前将ERAS 实施落实到临床实践缺乏标准化的模式,Ahmed[30]等确定了19 个ERAS项目,研究的11 个临床试验都没有包括所有项目。因此,ERAS 有待多学科融合,提倡建立由手术医师、麻醉医师、临床护士、康复师、以及心理专家共同参与的规范化管理团队,制定明确、标准化的目标,拥有相适应的管理模式及临床实施的规范化流程,遵循循证医学证据,尊重患者的客观实际,践行ERAS使患者最大获益和个体化原则。