麻黄附子细辛汤治疗阳虚寒凝病证验案举隅

张生金 王小荣 李喜云 段淑文 武天凯 刘洪颖 宋婉玲 孙 慧

1.甘肃中医药大学研究生院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学基础医学院，甘肃 兰州 730000；3.张士卿名中医工作室，甘肃 兰州 730000

王小荣副教授，全国名老中医张士卿教授的学术经验继承人，中华中医药学会五运六气专家协作组成员，硕士生导师，其从医执教20余年，精研中医经典古籍，临床经验丰富，治疗疾病多结合五运六气，重视六经辨证，活用经方。临证善于抓住疾病的主症，以抓其主要病机，从而确定治法和主方，往往取得显著的临床疗效。本文通过5则医案总结王小荣副教授应用麻黄附子细辛汤治疗阳虚寒凝病症的临床经验。

1 病因病机

麻黄附子细辛汤始见于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》篇，原载：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”方由麻黄、细辛、附子三味药组成，用药精简，临床疗效显著。本方中麻黄可治疗“中风伤寒头痛，温疟。发表出汗，去邪热气，止咳逆上气”；细辛可治“头痛脑动，百节拘挛，咳逆，风湿痹痛，死肌”；附子辛温，可以温阳散寒。三药合用，温阳散寒，表里同治。麻黄附子细辛汤本方证的病因病机属于阳气虚弱，感受外寒。临床中对于出现手足不温、畏寒喜暖、脉象沉弱、精神短少、睡眠障碍以及恶寒发热、无汗头身疼痛、咳嗽喘息等病症，本方用之较为适宜。

2 验案举隅

2.1 感冒案 患者辛某，女，27岁，2019年4月11日初诊。主诉：感冒头痛3天，加重1天，伴发热。现病史：咳嗽，发热(38.2 ℃)，头痛，乏力甚。舌质暗淡，苔淡黄而腻，脉沉细而紧。实验室检查：白细胞计数10.8×109/L，中性粒细胞百分比0.695%，淋巴细胞百分比0.044%。西医诊断：急性上呼吸道感染。中医诊断：感冒(阳虚寒凝证)，治法：温经散寒，发汗解表。处方：麻黄9 g，制川乌9 g(先煎1.5 h)，细辛10 g，炙甘草6 g，桂枝12 g。3剂，每日1剂，水煎服。2019年4月14日二诊：患者自诉上方服1剂后，头身微汗出，热势遂减，体温降至36.8 ℃。3剂服毕，感冒症状完全消失，唯觉纳呆，腹中时冷痛，查其脉沉。外邪已尽，脾阳不足，本以附子理中汤以善后治疗，因患者出差携带药物不便，故予以附子理中丸3盒，每盒8丸。嘱每日3服，每服1丸。2019年4月22日三诊：患者面色红润，腹痛已无，为防疾病反复，嘱续服附子理中丸 1周以资巩固。

按语：临床上感冒一病多见，其中属阳虚寒凝类型者越来越常见。王小荣副教授治疗此类病症，始终遵《黄帝内经》中“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行”之旨，循《伤寒论》中治有先后缓急之则，或以麻黄附子细辛汤表里双解(此时里虚症状不甚明显)，或以四逆汤先救里(此时里虚病症为重为急)，待阳气不甚虚弱后再救表，总以疾病过程中正邪盛衰之势为立法处方之根据。本案中患者表阳伤于寒邪又里阳虚弱，因阳虚不甚严重，故以麻黄附子细辛汤表里两解，虚阳得补，风寒得散，药证相符，故可获效。本方治疗外感寒邪引起的咳嗽疾患效果显著，在中医临床中屡有效验。此类疾患治疗若用一般祛风止咳药物效果不甚理想，以温阳散寒法治之，在祛除寒邪之时温补阳气，可奏扶正祛邪之功。王小荣副教授处方中用制川乌代炮附子，因其经过长期临床用药发现，现行炮附子大多炮制不规范，给临床疗效带来一定不利影响，故用性味相似之制川乌替代。

2.2 久咳案 患者鲁某，女，50岁，2019年3月7日初诊。主诉：反复发作性咳嗽3月，加剧1周。现病史：咳嗽频繁，干咳无痰，咽中痒，入睡前咳嗽剧烈，怕冷明显，纳少，胃胀不舒。舌质红略带青暗，苔薄白，脉沉细。X线检查示：肺纹理增粗、紊乱。血常规示：白细胞计数10.9×109/L，中性粒细胞百分比0.677%，淋巴细胞百分比0.043%。西医诊断：慢性支气管炎。中医诊断：咳嗽(阳虚寒凝证)。治法：温经散寒，发汗解表。处方：麻黄9 g，细辛9 g，制川乌12 g(先煎1.5 h)，五味子18 g，干姜18 g。6剂，每日1剂，水煎服。2019年3月14日二诊：患者自诉服药后两小时许，背部冷感大失，当晚咳嗽即有减轻。服完余药，将原方自配四剂，再服续治，咳嗽基本消失。按其脉仍沉细，仅较前稍感有力，此阴寒之气未尽，故予初诊方6剂再进。2019年3月21日三诊：患者诸症已除，嘱其注意保暖，避免劳累，忌生冷食物即可。

按语：王小荣副教授强调临证之时，应始终遵守《黄帝内经》“气有多少，病有盛衰，治有缓急，方有大小；气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也”之旨意，分清疾病标本缓急。本案中患者阳气内虚且受寒邪，治疗应温阳散寒，故用麻黄附子细辛汤。方中麻黄可发散外表之寒，俾寒去阳通；附子大辛大温，可温补虚弱阳气，驱除寒凝；细辛辛温走窜，可通彻表里，三药合用，可奏温阳散寒之功。曹颖甫在《经方实验录》中论有“太阳表证内伏少阴，非麻黄不能奏功，断非四逆汤所能治，麻黄之于干姜，可由少阴直达肺部，而皮毛为之开泄”，实为要言。王小荣副教授曾在门诊中讲述，感冒病属太阳伤寒兼少阴阳虚者，治当疏散风寒兼温补虚阳，并释疑本方中麻黄之应用：“邪之来路即邪之去路，寒邪从太阳之表而来，治当由太阳之表而去，故麻黄于本方中不可不用”。

2.3 鼻炎案 患者王某，女，3岁。2018年11月15日初诊。主诉：间歇性鼻塞2周，伴见呼吸困难3天。现病史：患儿素患鼻炎，2周前因外出受凉后出现鼻塞症状，近3天呼吸不畅，喷嚏连连，流清质黄色鼻涕，痰白清稀量少，易怕冷，纳可，二便正常，舌质淡红，舌苔中部略厚，色灰而质润，脉沉细。实验室检查：白细胞计数12×109/L，中性粒细胞百分比0.578%，淋巴细胞百分比0.036%。X线胸片示：肺纹理增强。西医诊断：鼻炎。中医诊断：鼻渊(阳虚寒凝证)。治法：温阳散寒。处方：麻黄6 g，制川乌9 g(先煎1.5 h)，细辛9 g，花椒3 g。3剂，每日1剂，水煎服。2018年11月18日二诊：患者现鼻塞明显缓解，喷嚏已无，因近日外出嬉戏后饮凉水多，自觉腹中胀满，发热恶寒，出汗，口渴欲饮水，小便短少。此为外感风寒兼水饮内蓄，治疗外解表寒，内利水饮。处方：茯苓10 g，猪苓10 g，泽泻15 g，生白术10 g，桂枝15 g。3剂，打粉，每日3次，每次10 g。米汤送服。2018年11月21日回访：患儿已痊愈。

按语：王小荣副教授临床上发现鼻炎之疾愈来愈常见，且其病程多久，病情缠绵难愈，治疗可用《伤寒论》麻黄附子细辛汤，常获佳效。因五官诸窍位居阳会之地，空灵洁净，不容纤尘，若体虚受邪，则清窍为之闭阻，官窍失其空灵洁净而病。麻黄附子细辛汤可温阳以兴阳，散寒以通阳，故可用于治疗鼻、耳及眼等清窍受邪而蒙蔽诸病。本案中患者初诊之时先以麻黄发表出汗，使浊阴寒凝经汗而去，再辅以细辛、附子，辛温通阳，畅达气机。二诊时阳虚寒凝已解，但因饮食起居不慎，导致表受风寒而里有水停，故易原方为五苓散，以辛温之桂枝外散风寒，苦温之白术运散水饮，平淡之二苓利散水气，甘淡之泽泻渗散水饮兼扶胃气，尚借桂枝辛温之力温助胃阳，化气行水。用米汤冲服，避免因服用大量汤剂加重已病水饮之弊。服用散剂，散者散也，可外散风寒，内散水饮，故可奏散邪气，和胃气，通小便，致津液，止口渴之功。

2.4 口腔溃疡案 患者俞某，女，26岁，2019年3月4日诊。主诉：口腔溃疡疼痛1月。现病史：患者1月前无明显诱因出现口腔溃疡，疼痛难忍，伴见咽痛，口渴而少饮。昨日腹泻三次，昨夜手脚心热，自诉有怕冷，浑身疼痛，察其溃疡颜色淡而不鲜。舌质淡青，舌苔薄白润，脉沉弱。实验室检查：肝、肾功能正常，WBC 9.6×109/L，RBC 4.29×1012/L，PLT 233.0×109/L，C反应蛋白 (+)。西医诊断：白塞氏病。中医诊断：口疮(阳虚寒凝证)。治法：温阳散寒。处方：麻黄9 g，细辛6 g，制川乌15 g(先煎1.5 h)，吴茱萸9 g，干姜18 g。6剂，每日1剂，水煎服。患者服药后反馈：服3剂药后即见溃疡疼痛明显缓解，腹泻已停，手脚心已无自觉发热，服完6剂后疗效很显著，现诸症皆愈。

按语：《黄帝内经》言“凡阴阳之要，阳密乃固”，又言“阴平阳秘，精神乃治”。由此可知阳气固密秘守，方可“精则养神，柔则养筋”。王小荣副教授认为该案中患者阳气虚损，难能秘守于内，故而上越以成虚火上冲之状，因此出现口疮咽痛症状，又中阳不足，清阳下陷导致腹泻病症。治用《伤寒论》麻黄附子细辛汤，温壮阳气使其充旺，通畅阳气使其流通，俾阳气恢复正常状态，药证相符，故六剂而愈。

王小荣副教授在临床中治疗口腔溃疡、咽喉疼痛、头痛烦热等虚火上越病症之时，主张切不可一味地苦寒折热，而应以温阳、通阳、潜阳之法，用四逆汤、白通汤、天雄散等方进行治疗。应该始终遵循《皇帝内经》“阴平阳秘，精神乃治”之旨，谨守阳气虚衰不能秘藏这一核心病机，如此治疗此类病症方能见效。

2.5 水肿案 患者涂某，男，60岁，2019年4月4日初诊。主诉水肿1周。现病史：患者近一周手足出现浮肿，全身发冷，气短，腹胀，便秘，小便可。舌淡，苔薄白，脉沉紧。血常规检查示 WBC 11.6×109/L，尿常规示尿蛋白(+++)。西医诊断：慢性肾小球肾炎。中医诊断：水肿(少阴伤寒证)。治法：温阳散寒，化气行水。处方：麻黄10 g，制川乌10 g(先煎1.5 h)，细辛10 g，杏仁10 g，炙甘草10 g。3剂，每日1剂，水煎服。2019年4月7日二诊：患者自诉服药3剂后体重未见增加，故前来就诊(患者在浮肿出现后至服药前体重一直在增加)。现双下肢水肿，小便一日10次，起夜3～4次，眠尚可，伴见胸闷、气短。此水气外出未尽，治疗加强方药温阳之力，以助其气化，利水通阳，以麻黄附子细辛汤加味治之。处方：麻黄10 g，制川乌15 g(先煎1.5 h)，细辛8 g，茯苓30 g，杏仁10 g。6剂，每日1剂，水煎服。2019年4月14日三诊：上方服3剂后即见水肿大减，现仅右脚踝附近有轻微肿象。治已中的，故将二诊方减麻黄至5 g，再予6剂，以资巩固疗效。

按语：王小荣副教授临床常用麻黄附子细辛汤治疗水肿病，对于水肿证属太阳少阴两感于寒者屡屡效如桴鼓。如本案中水肿病症，方证相符，药效明显。《素问·六微旨大论》有言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”天地万物的生长壮老已，都存在升降出入之机，上下内外，贵在贯通。人乃万物之一，人体本身亦是一小天地，以合于自然天地，若人体上下内外气机出现升降出入障碍，就会出现疾病。本案患者属于太阳少阴两感于寒，阳气虚弱无力温化水饮，表寒停留阻碍阳气出入，水液代谢严重障碍导致水肿。阴盛阳衰，上焦失其宣发肃降，中焦失其受纳运转，下焦失其渗泌排泄，浮肿咳喘诸症蜂起，正如《金匮要略·水气病脉证并治》言：“寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时当微，年盛不觉，阳衰之后，荣卫相干……胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。”经方家曹颖甫亦曾言“手足厥，但欲寐，全是少阴寒证，以太阳寒水陷入少阴，故宜麻黄附子细辛汤，而于水肿一证尤宜”，即属此例。本案中王小荣副教授用《伤寒论》麻黄附子细辛汤，开表散寒，温里治水，集温阳通阳法于一体，故于水肿病症疗效显著。

3 小结

麻黄附子细辛汤属温阳发汗，表里并治之剂，本方证的病机为肾阳素虚，感受风寒，太阳少阴同病[1]。王小荣副教授临床中多用该方治疗阳虚寒凝病证，因病人素体阳虚，正气难以抗邪外达，故多见有脉不浮而沉、手足寒冷、困倦嗜卧等少阴虚寒之象；病人外受风寒，则见发热恶寒、头项强痛以及咳嗽喘息等表证。王小荣副教授诊病之时辨证入微，丝丝入扣，索因求本。在治疗上从整体出发，重视邪正关系，处方药味不多，注重少而精，简而廉。王小荣副教授认为麻黄附子细辛汤属振阳驱寒、温肾宣肺之要剂，本方对肺系、肾系及部分疑难杂症等疾病皆可辨证施用，尤其是证属阳虚寒凝者疗效甚佳，无论病名属何，只要中医辨证属于阳虚寒凝，临床随证加减，可获良效。