由“气虚宜掣引之”论治产后尿潴留

何小丽，温莲聪，范 春

（广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510006）

产后尿潴留是产后常见疾病之一。本病属于中医学“产后癃闭”及“产后小便不通”的范畴，以产后小便点滴而下，甚或闭塞不通，小腹胀急疼痛为主要症状。会阴侧切、产钳助产、产程的时间过长等是产后尿潴留的风险因素[1]。产后尿潴留病位在膀胱，但与肺、脾、肾等多个脏腑密切相关。妇女以冲任为基础，产妇受妊之际，肾中精气聚而养胎。产后正气亏虚，胞脉受损，冲任失调，累及脾肾，三焦气化无力，转输无权，水液升降紊乱，清气不升、浊阴不降，小便因之不利[2]。因虚致实，虚实夹杂是本病的病因病机。笔者基于“气虚宜掣引之”的理论内涵，提出以“掣引”肺脾肾三脏之气为本病的有效治疗方法。

1 “气虚宜掣引之”的理论内涵

“气虚宜掣引之”出自《素问·阴阳应象大论篇》：“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之。”此条文指出治疗疾病时，先要辨明病的阴阳，以及病在气在血，后采用相应治法治疗。

1.1 掣引的含义 掣，《说文解字》云：“一角仰也。”“掣”义，《尔雅》谓之“曳也”，谓之牵引，从旁牵挽之言，挽离正道，使就邪僻。李念莪谓:“提升，如手掣物也。”马前谓:“导引其气。”[3]《黄帝内经素问集注》记载：“气虚者掣之使升。”引，《说文》记载：“開弓也，从弓……”段玉裁注：凡延长之称、开导之称皆引申于此。”[4]《类经》记载：“掣，挽也。气虚者，无气之渐。无气则死矣，故当挽回其气而引之使复也。”掣引为挽回、升提之意。《素问悬解》曰：“气虚宜掣引之，致其气也。”《医述》云：“气虚宜掣引之，是调补法也。”掣引之意为调畅、引导。《古今医统大全》曰:“掣引，犹言升提也。……又导引家使其气行通畅亦是。”综上，掣引即通过升提、调畅、引导来恢复气的正常生理功能。

1.2 “气虚宜掣引之”的内涵 肺为生气之主，脾为生气之源，肾为生气之根。《素问·五脏生成篇》曰：“诸气者，皆属于肺。”《太平圣惠方·卷第六》曰：“肺为四脏之上盖，通行诸脏之精气，气则为阳，流行脏腑，宣发腠理，而气者皆肺之所主也。”其指出肺通过宣发肃降调节全身各脏腑之气。脾位于中焦，为气血生化之源，居中央以灌四傍，并为气机升降之枢纽。《医碥·气》曰：“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，其息深深。”肾内寄元气，主气化而司开阖。张景岳言：“上气虚者，升而举之；下气虚者，纳而归之；中气虚者，温而补之，是皆掣引之义也。”张景岳即通过“掣引”其气来治疗此三者虚损，即肺气虚宜升举，肾气虚宜归纳，脾气虚宜温补[3]。

2 肺、脾、肾失调与产后尿潴留的关系

《素问·阴阳应象大论篇》云：“阳在外，阴之使也。”脏腑的外在功能主要由脏腑阳气行使；水液的正常代谢与阴阳平衡密切相关。阴阳并需而以阳气为要，阳旺则气化，气化则水自化。《景岳全书·肿胀》云：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”这表明机体水液的正常运行主要依靠肺、脾、肾三脏阳气的充足。

综上所述，肺、脾、肾中的阳气推动和制约着水液运行，水液的正常代谢亦消耗肺、脾、肾的阳气，而阳气亦来源于肺、脾、肾三脏。肺、脾、肾三脏主导着人体水液的运行，而阳气则是水液代谢的关键。因此，肺、脾、肾阳气充足，则水液代谢正常，水精四布，五经并行[5]。

2.1 肺失肃降，津液失布 《丹溪心法》云：“肺为上焦，而膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞，譬如滴水之器，必上窍通而后下窍之水出焉。”《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。”水谷进入人体后先由脾运化，再上传于肺[6]。肺气肃降，将脏腑代谢后产生的水液下输至膀胱，经过肾和膀胱的气化生成尿液排出体外，保持小便的通利。《血证论·肿胀》曰：“肺为水之上源，肺气行则水行。”肺气不足，肃降功能失职，水液输布失常，致使上焦闭而不宣，下焦不通[7]。

2.2 脾气亏虚，升降失常 脾居中焦，为人体气机升降的枢纽，主运化水湿，是水液代谢的关键环节。《素问·玉机真脏论篇》言：“脾为孤脏，中央土以灌四傍……太过，则令人四肢不举；其不及，则令人九窍不通，名曰重强。”脾运化功能失常，可令人九窍不通，与癃闭的发生密切相关。脾主运化，为后天之本，气血生化之源，且脾气散精。脾起着推动和调节水液的作用，并对水液代谢起承上启下的作用[8]。脾气散津，上输于肺，通调水道，下输膀胱。经过肾阳的蒸腾，膀胱之气化，津液中之浊者，化为小便排出体外。产妇临盆之际，元气大泄，脾气虚弱，土困不能治水，运化无力，水湿内停，不能排出，亦形成癃闭[9]。

2.3 肾气亏虚，蒸化失司 肾为先天之本，肾中之气包含肾阴、肾阳两部分。二者间协调共济，调控肾的生理功能，维持人体生理的动态平衡。肾的气化是调节水液代谢的中心环节。《素问·上古天真论篇》曰：“肾者主水。”一方面肾气对于肺脾的运化及输布功能起调节促进作用。机体内代谢产生的水液，由肺的肃降、脾的运化而布达周身。肾气、肾阴、肾阳通过平衡协调各脏腑之气，调节机体内水液运行及代谢的诸个环节[10]。另一方面，水液经过机体利用代谢后，沿着三焦之通道下注于肾及膀胱，经肾气的蒸腾气化后，化为尿液排出体外[11]。《素问·水热穴论篇》云：“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。”故肾脏功能异常，无法气化水液，则形成积水；积水无法正常运行输布，则易产生水液代谢障碍类疾病如癃闭、水肿等[12]。

3 掣引肺、脾、肾之气是治疗产后癃闭的有效方法

3.1 升提肺气，提壶揭盖 《证治汇补·癃闭》云：“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅。故小便不通，由肺气不能宣布者居多。”肺为生气之主，能调节全身气血津液运行。肺气亏虚，肃降不及，水道通调不利，不能下输膀胱，上窍闭而不宣，则下窍不通，治宜掣引肺气，提壶揭盖。临床常在补益肺脾的基础上加用麻黄、杏仁、桔梗、紫菀等药以升举肺气。麻黄为肺经专药。《得配本草》记载麻黄“辛，微苦，温，入足太阳，兼手太阴经气分。气味轻扬，善通腠理，宣达皮毛”。《本经逢源》云：“杏仁入手太阴经，辛能横行而散，苦能直行而降。”麻黄开宣肺气，与杏仁相配则宣降相因，水道通调。《本草新编》云：“桔梗，味苦，气微温，阳中阴也，有小毒。……真舟楫之需，引诸药上升。”桔梗载药上行，使诸药上达肺脏以补肺气，肺气足则肺宣降有度。《本草备要》记载：“杏仁、紫菀，并能解肺郁，利小便。”紫菀苦能降气，能使气化下达于膀胱而利小便；桔梗开宣肺气，通调水道。二者合用增强宣肺通利水道之力。除此之外有学者运用轻苦微辛法，选用气味薄而质轻浮之品，如枇杷叶、郁金、连翘、桑叶、栀子、淡豆豉等配伍，使其味薄轻清走上焦，微苦以降之，微辛开之以理肺气，畅达上焦气机以通调水道[13]。现代药理研究表明，麻黄中的d-伪麻黄碱具有利尿作用[14]；紫菀能够增加小鼠的排尿量，具有一定的通便、利尿作用[15]。

3.2 温补脾气，调畅气机 《产宝》曰：“产后脾胃气虚，不能通调水道，下输膀胱，往往小便短涩，切忌分利，当补以提之。”《胎产指南》曰：“凡产后口燥咽干而渴，或兼小便不利，由产失血，或汗多所致，是无水谷也。夫日用水谷，胃纳而脾肺散之……治法必当助脾益气，升补气血，则气化流行，阳升阴降，斯水入经而为血为津，谷入胃而气长脉行，自然津液充而便利调矣。”

《灵枢·口问》指出:“中气不足，溲便为之变。”脾居中央，为气机升降之枢纽；脾气亏虚，气机升降失常，不能升清降浊，则小便闭而不通。当掣引脾气，温补脾阳，恢复气机升降。

临床常用补中益气汤来温中补气，升阳举陷。方中黄芪补肺气，益脾胃，升清阳。《本草新编》言：“柴胡、升麻同用之补中益气汤者，各升提其气，两不相顾，而两相益也。柴胡从左而升气，升麻从右而提气。”《本草经疏》记载：“柴胡禀仲春之气以生，兼得地之辛味。春气生而升。”《本草备要》云：“柴胡引少阳清气上行，升麻引阳明清气上行，故补中汤用为佐使。”柴胡能引少阳清气上升，升麻能引阳明阳气升腾。两者合用则脾升胃降，使复其本位。柴胡、升麻均为升提之品，配黄芪则升提之力更增，可使脾气升而水上行，肺气宣而水道通。当归养血活血以行血中之气，与陈皮相伍，则气血畅而水道通利[16]。现代药理研究表明，黄芪、白术、茯苓均能促进排尿，当归可激发膀胱平滑肌兴奋[17]。

3.3 温补肾阳，以补为通 肾位于下焦，与膀胱互为表里，在水液代谢过程中起着重要作用。一是肾的气化能够提供水液代谢的动力。肾主一身之阴阳，各脏腑在水液循环过程中所发挥的气化作用本于肾的蒸腾温化[18]。二是肾与膀胱互为表里，主膀胱开阖。肾中精气的强弱可影响膀胱储存尿液和排泄尿液的功能[19]。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”肾与膀胱相表里，肾气不足，气化推动无力，膀胱气化不利，则会出现少腹拘急、小便不利等[20]。

临床上常用肾气丸温补肾气。《类证治裁》云：“肾火衰，水不能化，金匮肾气丸。”《医宗金鉴》曰：“盖气虚者，不可复行气；肾虚者，不可专利水。温补即所以化气，塞因塞用之妙，顾在用之者何如耳。”方中熟地黄、山茱萸补益肝肾；肾中精气充盛还赖以后天水谷精微的充养，故配山药、茯苓健脾益肾以助后天之本。方中桂枝、附子辛甘大热，补肾助阳，与熟地黄相伍则阴得阳生，阳得阴化，阴阳相济，生化无穷[21]。然肾中之阳虽必不可少，但不可过盛，若肾阳过盛则会耗伤肾阴，肾阴干涸则无以生气，所以用少量补肾阳的药物（附子3 g、桂枝3 g）以助少火。从配伍比例上看，熟地黄（24 g）、山萸肉（12 g）、山药（12 g）3味药物合计48 g，桂枝与附子各3 g，为8∶1之比例（以上是现代常用剂量）。纳少量桂枝、附子于大量滋阴养血药物之中,有“助阳之弱可以化水,益火之源以消阴翳”之意[22]。正如《医宗金鉴》所言：“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而微微生火，即生肾气也。故不曰温肾，而名肾气。”故又以茯苓、泽泻利水渗湿泄浊，牡丹皮清泻肝火。三药于补中寓泻，泻清中之浊以纯清中之清，令补而不滞。诸药相合，非竣补肾阳，乃阴中求阳，微微生火，鼓舞肾气，即少火生气。肾气充足，蒸化固摄功能正常则水道通利。

今因分娩创伤，脉络受损，血溢脉外，离经成瘀，气机不畅，则膀胱气化不利，小便不通。五苓散利水渗湿，温阳化气。临床可在利尿温阳化湿的基础上加入补气养血的黄芪、当归，针对妇人产后多虚多瘀的体质，进行综合调补[23]。方中猪苓、茯苓、泽泻利水渗湿；白术健脾燥湿；桂枝温阳通脉，助阳化气。诸药合用，共奏益气以补血活血、温阳以利水渗湿之功效[24]。此外，临床可合用白芍、当归、川芎、桃仁、牛膝等养血活血通瘀之品。《本草备要》言：“白芍苦酸微寒，入肝脾血分……安脾肺，固腠理，和血脉，收阴气，敛逆气，散恶血，利小便。”白芍养血缓急止痛，收肝之气，令之不妄行，则肺脾自安；当归、川芎养血活血；桃仁、牛膝活血祛瘀。若产后情绪失调，肝郁气滞，清浊升降失常，膀胱气化不利，兼有胸胁胀痛、烦闷不安，可加用枳壳、陈皮等行气导滞，调畅气机。

4 总结

妇女新产后脏腑伤动，百节空虚。产后尿潴留病因病机复杂，多以肺脾肾亏虚为本，气滞血瘀为标，证属本虚标实，宜用“掣引”之法，在中运脾，在上宣肺，通利三焦贯穿其间，同时适当运用行气活血化瘀之品，佐以养血，并随证加减，使阳得复而水得化，气得行而水自除[25]。如此则脾气健运，气机调畅，肺得治节，肃降有度，肾气充足，蒸化固摄协调，则膀胱贮尿排尿有度，从而达到恢复机体正气、缓解尿潴留症状的目的。