医务人员心理求助行为影响因素质性研究的系统评价

李佳怡，胡银环，张泽苗，刘 莎，冯显东

华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北武汉，430030

求助行为被世界卫生组织定义为个人认为自己需要个人的、心理的、情感的援助或健康或社会服务,以积极的方式满足这种需求的行为[1]。在心理学领域,心理学家Rickwood等将心理求助行为定义为个体因情绪和心理等问题主动向他人寻求理解、建议、信息、治疗和一般支持的行为,其包括向心理咨询师、心理治疗师等专业人员(即心理健康服务提供者)求助,又包括向家人、同事、朋友等群体求助[2]。2021年6月,国务院办公厅发布《关于推动公立医院高质量发展的意见》,提出要关心关爱医务人员,建立关爱医务人员的长效机制[3]。根据《中华人民共和国基本医疗与健康促进法》,医务人员通常是指医疗机构中具有相应资格及执业证书的各级各类卫生技术人员,包括医生、护士、医技人员、药师等。作为提供医疗卫生服务的主力军,医务人员的不良心理健康状况不仅会影响其个人生活和工作,还会影响患者就医体验和增加医疗事故发生的风险[4]。然而,有研究显示,医务人员在遭遇心理问题时通常不会进行心理求助[5]。缺少或延迟心理求助可能会增加症状的严重性,导致心理健康状况的恶化,并减少康复预后的机会[6]。系统识别医务人员心理求助行为的影响因素有重要的意义。

通过查阅文献,医务人员心理求助行为的研究主要在发达国家开展,我国仅有少数针对护士的横断面调查[7-8]。不同研究在研究对象、研究方法、研究主题上都有不同的侧重。针对研究群体选择方面,除了分析不同地区、职业、性别、资历等医务人员群体的研究,还有注重针对焦虑、抑郁、痛苦、物质滥用等特定心理问题的研究。例如,Adams等选择全科医生作为研究对象,并根据抑郁量表对人群进行分类研究[9],Stanton等选择患有严重心理问题的医生作为研究对象[10]。研究方法既包括理论分析、质性访谈、文本分析等质性研究,也包括问卷调查、实验法等定量研究[8,11]。在研究主题上,目前研究主要探讨医务人员心理求助行为的影响因素和实践体验。Kay等对医生健康获取行为的阻碍因素进行系统综述,将其分为医务人员个体、服务提供者和系统性因素3类,并指出系统性障碍(长时间工作和文化问题)比个人障碍更为重要[8]。然而,尽管该领域有大量专家意见,但支持这些主张的数据却很少。1篇2022年的系统综述对英国国家医疗服务体系(National Health Service,NHS)的医生心理求助行为影响因素进行了概括和整理,但是研究局限在NHS体制内医务人员,样本代表性较差,也没有系统识别和理解医务人员心理求助行为的影响因素以及不同层次因素间的相互作用[11]。而质性研究中,研究者通常以第三方视角观察和记录研究对象的行为和语言,因而能更全面、深入地发现和理解研究对象的本质。因此,本研究拟采用主题综合法,整理和归纳医务人员心理求助行为的影响因素,为我国开展该领域研究和制定相关干预策略提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 文献检索

检索Embase、CINAHL、PubMed 、Web of Science数据库,同时结合“滚雪球”方式进行文献追溯。检索文献发表时间为2008年1月-2022年12月。通过文献分析与总结,检索策略以主题词和自由词结合的形式,确定中文检索词为:医务人员/医护人员/医院员工/医生/护士/药剂/医技、心理/精神/抑郁/焦虑/压力/情绪障碍、求助,检索中国知网、维普、万方;英文检索词为mental health、mental disorder、help seek、health personnel、qualitative、mixed method等。

1.2 文献纳入和排除标准

依据SPIDER模型,制定纳入标准:研究对象为医务人员,包括医生、护士、医技人员、药师等;研究关注点是医务人员心理求助的经历、体验或者认为影响心理求助行为的因素;研究方法为访谈、观察等方法;评价内容为医务人员心理求助行为的影响因素;研究类型为质性研究,如扎根理论、现象学研究,以及包含质性研究的混合研究。

排除标准:研究对象为未在临床工作的医学生;研究方法仅包括开放式问卷调查;无法获取原文;重复发表的文献;非中、英文文献。

1.3 数据提取

使用文献管理软件Zotero 6.0.26,去重后由2名研究者(医院管理专业的在读研究生)进行文献筛选,存在争议的文献听取第3名研究者(医院管理领域的教授)意见,最终确定符合标准的文献。在文献筛选之前明确相关概念的界定和纳入排除标准,保证所有人的筛选标准一致。文献筛选遵循PRISMA准则,即依次排除重复、标题摘要不符合、无法获取全文、全文不符合的文献。

1.4 文献质量评价

使用澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准(Joanna Briggs Institute Critical Appraisal Checklist)对质性研究和混合研究中的质性研究部分进行质量评价[12]。每个评价问题均有4个评判选项:“是” “否” “不确定”和“不适用”。A级为满足全部标准,偏倚可能性最小;B级为满足部分标准,偏倚可能性为中度;C级为完全不满足标准,偏倚可能性最高。

1.5 资料分析方法

采用主题综合法[13],依据其“三级诠释”核心思想,对纳入文献进行分析、阅读、判断,初步得出内容完好、解释明确的研究结果,提取可以整合的关键点,归纳总结形成描述性主题,分析不同主题间的内在联系,提炼出分析性主题,再次分类整合,形成关键性主题。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检得到2902篇文献,去除重复文献后剩余1776篇。通过阅读文题和摘要,初步排除文献1726篇,对剩余50篇文献检索并阅读全文,最终纳入12篇文献[10-11,14-23],质量评价均为B级。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征

纳入的12篇文献,涉及英国(6篇)、澳大利亚(2篇)、加拿大(2篇)、荷兰(1篇)、新西兰(1篇)5个国家。研究类型包括现象学研究(9篇)、扎根理论研究(2篇)和描述性研究(1篇),研究方法涉及访谈法、定性分析。纳入文献的具体情况见表1。

表1 纳入文献研究的基本特征

2.3 医务人员心理求助行为影响因素的主题综合结果

通过对12项纳入研究的反复阅读与分析,共提取出42个描述性主题,归纳出10个分析性主题,总结出4个关键性主题。

2.3.1 个体因素。个体因素包括认知因素、态度因素和能力因素。①认知因素。7项研究显示,医务人员难以识别、否认和轻视心理问题都会阻碍心理求助行为,而意识到症状严重性会促进心理求助[10,14-15,17-19,22]。8项研究报告,医务人员对心理求助行为的认知和对参与治疗潜在好处的期望会影响心理求助行为[11,15-17,19,21-22,23]。2项研究显示,医务人员会选择自我治疗或替代治疗[10-11]。②态度因素。8项研究显示,内化污名感受会对心理求助行为造成负面影响,这类感受通常被医务人员描述为“感到尴尬”“认为自己失败”“羞耻”等[11,16-22]。7项研究报告,医务人员担心心理求助会被质疑执业能力,对职业产生负面影响[11,14,16-17,19,21,23]。2项研究报告了医务人员对患者角色的适应不良[17,22]。③能力因素。6项研究指出工作时间长和请假困难导致医务人员没有时间进行心理求助[10-11,17-18,20,22]。1项研究指出找不到合适的心理治疗师阻碍医务人员心理求助行为[18]。

2.3.2 人际关系因素。人际关系因素包括家庭关系和工作场所关系。①家庭关系。4项研究显示,家人和朋友通常会为医务人员提供帮助或者鼓励[14-15,19,21]。2项研究指出,家人朋友因为不具备心理健康知识而无法提供支持[10,15]。1项研究指出,当心理问题可以通过家人、朋友等的帮助解决时,医务人员不会选择专业心理求助[11]。②工作场所关系。8项研究显示,领导和同事提供的情感、信息和实际支持,能够使医务人员获得帮助或者促进其心理求助[11,15-16,19-22,23]。4项研究发现,如果不能识别医务人员的需求,或者因为工作量大、人际关系压力等原因弱化医务人员的心理问题,则会阻碍医务人员得到心理支持[10,14-15,20]。

2.3.3 心理健康服务提供者因素。心理健康服务提供者因素包括专业技术能力、隐私保护能力和医患沟通能力。①专业技术能力。3项研究显示,医务人员关注心理治疗师的专业水平,如治疗方案是否有用、能否理解医务人员的需求等[15-16,22]。②隐私保护能力。8项研究报告了医务人员担心个人隐私被泄露[11,14,16,18-22]。7项研究报告了医务人员对保密心理健康服务的需求,尤其是工作场所外的服务[11,14-16,19-20,22]。③医患沟通能力。3项研究显示,心理治疗师能否与患者建立良好关系和是否采用非评判与支持的沟通方式会影响医务人员暴露自己的心理问题[16,19,22]。

2.3.4 社会环境因素。社会环境因素包括文化因素和客观条件。①文化因素。9项研究显示,医疗卫生行业固有的价值观认为医务人员应该适应高压工作环境、不给同事增加负担、优先考虑患者的健康[11,14,16-18,20,22-23]。10项研究显示,公众的污名态度会阻碍心理求助行为,例如认为患病医生脆弱[11,14-15,17-23]。而组织内的开放文化被认为可以减少心理求助行为的压力[11,19-20,23]。②客观条件。5项研究报告了不方便的求助流程、心理健康服务资源分布不均衡、服务提供时间冲突等问题会阻碍心理求助行为, 而提高服务可及性被认为是促进因素[11,15,17-19]。5项研究报告组织内是否具备完善的应对机制和定期培训影响医务人员得到及时的帮助[11,14-15,20-21]。

3 讨论

3.1 污名和职业文化是医务人员心理求助行为的突出阻碍因素

结果显示,医疗职业中的高期望和高要求以及心理疾病污名化,会使医务人员存在内化耻辱感和对负面职业影响的担忧,从而不倾向于心理求助[17-18]。这种情况的发生可能与社会身份认知有关,医疗职业通常赋予医务人员很高的社会地位和权力,习惯处于强势地位的医务人员在生病时会感知到负面职业影响和心理疾病污名带来的社会身份变化。认知失调理论指出,当个体存有2种相互矛盾的认知时,倾向于改变或否定其中一种认知以达到心理平衡的目的[24]。为了避免社会身份的损害,医务人员通常选择隐藏自己的心理问题或延迟心理求助,并对患者角色适应不良。Gerada的研究指出,医务人员对职业身份的认同和归属感会使他们内化职业期望,将完成医疗卫生服务工作放在更高的优先级,出现心理不适时难以寻求帮助[25]。应对污名的常见方式包括接触、教育和抗议,其中教育干预被认为最容易实施[26]。针对组织文化的阻碍,管理层应该促成自上而下的变革和员工的参与,通过提高认知、建立同伴关系和改变工作程序,在组织内形成开放和信任的文化,减少对患病医务人员的抵制[27]。

3.2 缺乏正确认知是医务人员个体和人际关系层面普遍存在的阻碍因素

结果显示,医务人员个体的行为选择和人际关系的支持能力都受到认知水平的影响。根据健康信念模式,行动发起的重要因素包括感知易感性、感知严重性、自我效能、感知益处和感知障碍[28]。医务人员缺乏心理疾病相关知识,会对心理问题的易感性和严重性感知不足,难以识别心理求助的需求;对于自我治疗和替代治疗的偏好会导致心理求助的自我效能不足;而对心理健康服务的消极信念和服务可用信息的缺乏则反映出感知益处不足和感知障碍较多,这些因素都会阻碍医务人员进行心理求助[19,22]。同时,人际关系方缺乏识别和应对心理问题的能力,不能为医务人员提供足够的支持,也会增加心理求助障碍[10]。两个层面的认知问题都会阻碍心理求助行为的发生,也反映出普及心理健康知识的重要性。已有研究显示,持续、大规模的社会干预能够提高医务人员对心理问题的识别能力和合理认知,使医务人员对心理求助行为持有更积极的态度[26]。因此,可以充分利用现有的社会和医疗卫生资源,通过社会媒介宣传、医院培训、社区讲座和推广活动等方式加大心理问题和心理健康服务的科普力度和深度,减少认知问题对医务人员心理求助的阻碍。

3.3 人际关系对医务人员心理求助行为的作用存在不确定性

结果表明,人际关系对医务人员求助行为的影响存在差异,可能与人际关系方提供的支持类型不同有关,这与以往研究结论相同[29]。一方面,人际关系网络作为医务人员的心理求助对象之一,可以直接提供客观支持[11]。根据替代资源理论,客观支持作为应对情绪和心理问题的替代资源,能够减轻压力事件给个体带来的不良影响,降低专业心理健康服务需求,进而导致专业心理帮助的不足[29]。另一方面,家庭和工作伙伴鼓励寻求专业帮助会增加医务人员的主观社会支持,使医务人员感知到他人的尊重和接纳,对污名等负面刺激的消极影响有一定抵抗力,因此倾向于使用专业心理健康服务[19,30]。此外,研究还发现,人际关系的支持程度会影响医务人员心理求助行为。家人朋友在面对医务人员心理问题时通常选择提供帮助,而工作场所内群体可能会因工作量或人际关系压力等原因减少对医务人员的帮助[10,14,20]。当社会支持不足时,医务人员倾向于采取回避、自责等消极应对方式,无法及时解决心理问题[31]。因此,有必要探索并采取干预措施增加组织内员工的助人行为,保证医务人员获得足够的支持。

3.4 完善心理健康服务体系对医务人员心理求助行为具有重要作用

结果表明,在考虑专业心理求助时,心理健康服务提供者的隐私保护能力被提及最多,这可能与心理求助过程需要求助者进行自我暴露有关,医务人员通常会权衡预期风险和预期效用,只有预期风险较小时,才会考虑心理求助[32]。医务人员对心理健康服务提供者专业技术能力、隐私保护能力和医患沟通能力的关注本质上是信任问题。心理求助可以看作消费行为,信任度水平会对个体的消费行为决策及服务满意度产生重要影响[33]。赵丽等的研究显示,心理健康服务提供者较强的从业能力可以增加个体对专业心理健康服务的信任,进而促进心理求助[34]。因此,心理健康服务提供者应提高自身的服务质量,并通过宣传和讲解心理咨询与治疗工作的伦理守则、基本流程和预期效果等,增加医务人员对其的信任和配合。此外,心理健康服务的可及性差和时间限制是医务人员主要的心理求助障碍[11,17-18]。医务人员由于工作时间长和请假困难,缺乏时间和精力去寻求帮助,而心理咨询和治疗的周期长、服务提供时间与医务人员工作时间冲突、流程不便捷等加剧了心理求助难度[11]。这提示在制定增加医务人员心理求助行为干预策略时,需要注意确保医务人员能够灵活地获得支持。组织内存在保密可用的心理健康服务资源和定期培训被认为是促进因素[11,21]。医疗卫生机构可以在院内开设心理专题讲座、员工心理热线、心理咨询门诊等服务,并畅通与专业心理咨询机构的转介渠道,保证医务人员及时得到帮助。