多元化教学模式在放射肿瘤学住院医师规范化培训中的应用

郭亚 包兴 王敏聪

放射治疗是恶性肿瘤综合治疗的三大治疗手段之一，约70%的恶性肿瘤在治疗的不同阶段需要接受放射治疗[1-2]。放射肿瘤学是以肿瘤学为基础、专科性极强且复杂的综合性学科，其内容主要涉及放射生物学、放射物理学、临床肿瘤学、医学影像学等学科[3-4]。住院医师规范化培训是医学生毕业后继续教育的重要组成部分，是医学生从迈出校门到成长为合格的专科医师的必由之路[4-5]。目前，医学院校极少开设放射肿瘤学专业，且此专业涉及面广、专科性强、技术更新快，短期内很难掌握[3，6]。因此，探索一种针对放射肿瘤学住院医师规范化培训的教学模式就显得尤为重要。多元化教学模式是指在教学过程中，针对不同教学阶段，采取对应的教学模式，并结合现代化教学方式，将被动学习转变为主动学习的过程，从而有助于激发学习兴趣及增强学习的自主性[7-8]。本研究拟探讨多元化教学模式在放射肿瘤学住院医师规范化培训教学中的应用价值。

1 放射肿瘤学住院医师规范化培训教学中常见问题

1.1 放射肿瘤学教学发展滞后

作为二级学科的肿瘤学一直未能在本科教育的临床医学中占有一席之地，这极大限制了作为三级学科的放射肿瘤学的发展[7]。2013 年12 月31 日，原国家卫计委正式公布《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，放射肿瘤学被纳入全国住院医师规范化培训科目[9]。一个完整的放射治疗梯队必须具备相应的硬件（如：放疗所需的设备和仪器等）和软件（放射治疗医师、技师、物理师和护理人员）。作为一名合格的放疗科医师，必须在掌握肿瘤学相关知识的同时还掌握放射生物学、放射物理学、医学影像学等专业基础知识和临床知识。在部分医院，放疗科的医师大多数来源于肿瘤内科或外科医师，没有经过专业化和系统化的学习，基础相对薄弱。物理师在放疗计划设计和质量控制中发挥重要的作用，由于物理师需求量大且相关人才少，一些医院的物理师多是由别的专业的医师或者技师担任，不具备扎实的放射物理学基础。总之，对放射肿瘤学的重视程度不够，间接促使医学教育供应链的脱节，直接影响放射肿瘤专业人才的贮备，最终导致放射肿瘤学发展的滞后[3，10]。

1.2 放射肿瘤学涉及内容深奥且难懂

放射肿瘤学是涵盖多门课程与高科技技术的一门专科性极强的独立学科，其主要由放射物理学、放射生物学、临床放射肿瘤学等学科构成，学科内容息息相关，形成了错综复杂的知识体系[9，11]。放射肿瘤学的理论教学并不包含在医学生在本科学习阶段，致使学生对放射物理学、放射生物学、生物医学工程等相关学科的知识了解甚少，且这几门课程也比较深奥难懂，学起来费时费力[10]。其次，放射肿瘤学理论知识枯燥且抽象，学生理解掌握存在一定难度，这也增加了培养肿瘤放射治疗学人才的难度[12-13]。

1.3 单一传统的教学模式制约专业能力的培养

传统的教学模式主要是以教师讲授为主，学生被动接受，这种教学模式不能有效地调动学生学习积极性和主动性[3，8]。填鸭灌输式教学模式不利于提高学生分析和解决问题的能力，使得学生无法触类旁通。此外，通过传统的教学模式，学生虽然可以取得较好的成绩，但由于传统的教学模式很少关注专业重点且教学内容没有围绕专业需求，导致学生不能灵活地将理论知识应用于临床工作[8，11]。

2 放射肿瘤学住院医师规范化培训现有的教学模式

2.1 理论教学模式

将国内外各级指南应用于放射肿瘤学教学中，不仅有助于学生系统地学习常见恶性肿瘤的诊疗原则、放射治疗靶区的定义和剂量、正常组织的限制剂量等临床实际问题，而且还有助于住院医师规范化培训学员的专业外语水平的提高。基于各类指南的理论教学模式，不仅有助于住院医师全面地、规范化地、有针对性地了解不同肿瘤整个诊疗过程，而且有助于住院医师对恶性肿瘤规范化和个体化治疗的充分认识，对于引导放射肿瘤学的住院医师临床实践具有一定的指导意义[4，8]。

2.2 培养临床思维教学模式

目前以培养临床思维的教学模式主要有以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）、以问题为基础教学法（problem-based learning，PBL）、教学查房、多学科协作、循证医学教育、思维导图、翻转课堂等教学方法[4，11]。研究表明：放射肿瘤学住培教学中，采用PBL+CBL 教学法，有助于将理论联系实际，激发学生的学习兴趣，提高放射肿瘤学基地住培学员的考核成绩，有助于培养临床思维和提高解决问题的能力[8]。PBL+CBL 教学法培养出来的学生更受到用人单位的欢迎，该教学模式在放射肿瘤学住院医师规范化培训教学中有一定应用价值[12-14]。教学查房是放射肿瘤科住院医师规范化培训的临床教学活动之一，是在带教老师组织下，以学生为主导的以真实病例为教学内容进行的临床教学活动。这种灵活互动的教学方式可提高学生学习的主动性，促进学生掌握肿瘤的病因、症状、体征、诊断、治疗原则、靶区勾画等知识，更有助于学生向临床医生的角色转变[11，15-16]。放射治疗是恶性肿瘤综合治疗中不可或缺的治疗手段，但不是唯一治疗手段。将手术、放疗、化疗及靶向治疗等多种治疗手段联合应用，有利于最大程度地改善恶性肿瘤患者的生存及生活质量。住院医师规范化培训学员积极参与，既有助于培养学生的综合思维能力，又有助于引导学生重视学科间的协作意识，推动肿瘤的综合治疗[2，4，17]。循证医学就是应用当前最佳的研究证据来确定患者的治疗措施。将循证医学理念应用于放射肿瘤学教学中，学生可以利用相关资源，了解肿瘤学相关的新进展、新技术，对相关疾病的诊疗有自己的观点[2，4]。思维导图教学法是围绕一个关键问题，运用图文并重的方法将思维的过程和结果可视化。该方法的使用可以激发学生的学习兴趣，更加易于学生理解和记忆，有助于提高教学效果[12，18-19]。翻转课堂（flipping classroom）也叫“颠倒课堂”或“反转课堂”，主要利用网络资源，学生在课前完成自主学习，并提出问题，课堂上师生互动的学习模式[5]。翻转课堂教学模式有利于激发学生的学习兴趣及增强学习的自主性，提高学习效率。然而，对于一些学习主动性差的学生，学习效果可能不佳[10]。因此，这些培养临床思维教学模式在肿瘤放射治疗学教学中日益受到重视。这些新的教学模式各具优缺点，对学校及带教老师教学能力也提出了更高的要求。

3 多元化教学模式在放射肿瘤学规范化培训教学中应用的必要性

放射肿瘤学是一门新型的综合学科，具有知识范围广和专业性强等特点，难以在短期时间内掌握。另外，放射肿瘤相关知识及技术更新快，现有的教材信息相对滞后、教学模式较为单一等问题，无法满足教学需求。传统的理论教学模式以“灌输式”为主，容易导致学生思维固化和创新能力不足[8，20]。近年来出现的以培养临床思维为目的的各类教学模式，如：PBL、CBL、思维导图、多学科协作、循证医学教育等教学方法都趋向以学生为中心，学生明确学习目的，学习的积极性加强，在此过程中学生不仅学到了相关专业知识，而且加强了自主学习能力[4，11，21]。因此，为了改变传统教学模式中存在不足和提高教学质量，多元化的教学模式在放射肿瘤科住院医师规范化培训教学中的应用势在必行。

3.1 PBL 和CBL 教学法有助于提高学生自主学习能力和创新能力

PBL 教学法是以临床问题为向导，以调动学生的学习兴趣和提升教学效果为目的教学方法[8，22]。现代大学生能够熟练掌握计算机操作，通过查阅国内外文献了解最新放射肿瘤学进展，加之带教老师的临床实战经验，可以很好地拓展放射肿瘤学相关知识的深度及广度，提高临床思维能力。这种教学方法还有利于提高学生分析和解决问题的能力及将理论知识灵活应用于临床的能力。PBL 教学法有利于学生综合素质的提高，而CBL 教学则重视学生自学和创新思维能力的培养。已有研究表明：将PBL 与CBL 结合的教学方法应用于放射肿瘤学教学中，有利于提高学生分析和解决问题的能力，在掌握专业知识的同时增强临床操作技能专业能力的培养，提升文献阅读、临床思维、自主学习等方面的能力[8，23]。

3.2 思维导图有助于学生对放疗相关知识理解和掌握

思维导图是一种运用图像、文字、线条等将思路画出来的方法。主要是运用发散思维从中心主题出发，无限延伸，最终形成一个完整的知识系统[24]。思维导图方法不仅激发学习热情，而且具有一定的实践性。思维导图的方法有利于改善放疗基础课程学习过程中内容难以理解、学起来费时费力的弊端。不仅有助于吸引学生的兴趣和直观地了解和掌握放疗教学中的相关内容，而且还有助于学生在学习放疗相关知识过程中，关注专业重点。

3.3 多学科协作调动学生学习的主动性和培养自主学习及知识整合的能力

多学科协作（muti-disciplinary team，MDT）是近年来新兴的诊疗模式，由多个学科相互协作对患者进行诊疗及决策，制定最佳诊断及最优治疗方案[25]。多学科协作模式是当今医学资源整合最具实践性的模式之一，这种多学科协作诊疗模式的开展，其最终目的是给肿瘤患者提供精准化和个体化的医疗服务[26-27]。多学科协作的教学实践不仅可以激发学生强烈的学习兴趣，加深对所教授知识的理解和掌握，而且有助于学生形成和树立肿瘤治疗的整体观念和个体化规范化治疗理念。精准化医疗势必替代传统治疗模式，引领医学科技的不断进步。多学科协作的教学模式开展，不仅有助于增强学习的自主性，还有助于培养学生临床思维能力和引导学生重视学科间的协作意识，从而改善枯燥抽象的教学内容使学生难以理解和掌握的弊端[2，21，28]。

3.4 循证医学教育有助于放射治疗学学科知识的更新和改善放射肿瘤学发展滞后的现状

随着时代发展及科技的进步，如何更高效、科学地从海量的数据中获取有价值的信息，做出更客观的评估和诊治，对于一名称职的医师尤为重要。循证医学教育是培养当代医学生的必修内容[29]。伴随着放疗相关知识的不断更新，从基因、蛋白等基础研究到临床试验，涵盖多个学科。放射肿瘤学教学需要指导学生更好地利用网络数据平台，寻找循证医学相关证据，进一步结合高年资医师的临床经验，通过综合判断后，制定最佳的个体化治疗方案。循证医学教育的开展将有利于放射治疗学基础学科及相关临床学科知识的更新，改善放射肿瘤学发展滞后的现状。

上述各种教学方法，没有一种教学模式具有普适性，在放射肿瘤学住院医师规范化培训教学中，应根据不同的教学内容、目的及需要达到的教学效果来选择最佳的教学方法。将多种教学方法有机结合的模式——多元化教学模式将成为一种值得推荐的教学模式。

4 多元化教学模式在放射肿瘤学住培教学中的实施

4.1 教学前准备

授课老师结合教学要求、目的和教学重点选取病例，提取知识点，设计难度适中、结合临床的科学问题。提前将选取的病例资料、准备的科学问题布置给学生，嘱咐学生预习课程内容[8]。

4.2 教学过程的组织与实施

选取6 名讲师，2 名副教授进行授课。授课教师需具有丰富的放射肿瘤学相关知识储备。试验组学生采用多学科协作教学模式，学习时长6 个月。前4 个月进行放疗基础知识、放射治疗流程、靶区勾画及阅片能力的培养。讲授过程中提出问题，让学生带着问题取思考取证。后2 个月进行相关文献阅读、临床思维能力、多学科协作能力及结合循证医学证据在带教老师指导下为患者制定最佳治疗方案的能力的培养。授课过程中将PBL 及CBL 教学法相结合，教师带领学生通过询问病史、查体及结合相关检查结果总结病例特点，补充学生遗漏之处。学生制作相关PPT、汇报病史和诊疗过程。教师进一步组织学生解读和分析问题，结合循证医学证据来引导学生、证明观点。结合现有的资料提出新问题并展开讨论。最后，教师进行病例的点评和总结、梳理诊疗思路，反思不足，完善教学过程。总之，在教学实践中，教师要引导学生参与整个教学过程，积极思考，促进协作交流。

5 总结

肿瘤放射治疗学是以肿瘤学为基础、专科性极强且复杂的综合性学科[3-4]。多元化教学模式是将多种教学法进行优化整合，解决教学中的实际问题。科学合理地将培养临床思维的多元化教学模式有机结合，不仅可以有效地激发学生学习的自主性，培养学生的临床思维能力，最终提高学习效率，提升教学质量[8]。因此，在放射肿瘤学住院医师规范化培训教学过程中，教师应结合学科特点，在教学活动中采用多元化教学模式，从而提高教学效果。