保肾汤联合激素治疗原发性肾病综合征合并急性肾损伤临床研究

杜罕，马文玲，祝巍

联勤保障部队第九八九医院肾病内科，河南 洛阳 471000

原发性肾病综合征（PNS）可在任何年龄发病。急性肾损伤（AKI）是PNS 严重的并发症，病程≤3 个月，血尿、组织学和影像学显示肾脏结构和功能无异常。合并AKI 的PNS 患者可出现少尿、无尿、血肌酐（SCr）和血尿素氮（BUN）升高，引起水电解质和酸碱平衡紊乱，处理不当将危及生命[1]。中医认为脾肾气亏虚，发为本病。本研究应用保肾汤联合激素治疗PNS 合并AKI，观察其临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准PNS 符合《肾脏病学》[2]中的诊断标准。血浆白蛋白＜30 g/L，24 h 尿蛋白＞3.5 g，水肿，高血脂，前两者为必需项。AKI 符合《KDIGO慢性肾脏病评价及管理临床实践指南-2012 版》[3]中的诊断标准。48 h SCr 升高50%以上或≥26.4 μmol/L，或持续少尿＜0.5 mL/（kg·h）达6 h。

1.2 辨证标准符合《中药新药临床研究指导（试行）》[4]中气阴两虚证的辨证标准。主症：腰膝酸软，倦怠无力，头晕耳鸣，浮肿难消，少气乏力。次症：大便干结，面色暗紫；舌淡，脉沉细无力。

1.3 纳入标准符合上述诊断标准及辨证标准；B超显示肾脏体积增大或正常；患者签署知情同意书。

1.4 排除标准过敏性紫癜性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、狼疮性肾炎或糖尿病肾炎；淀粉样变性；严重感染；伴心脑血管疾病；行血液透析；药物引起AKI；伴免疫系统疾病；精神疾病或认知功能不全。

1.5 一般资料选取2019 年6 月—2022 年6 月在联勤保障部队第九八九医院住院治疗的110 例PNS合并AKI 患者，按随机数字表法分为对照组与观察组各55 例。对照组男30 例，女25 例；年龄18～72 岁，平均（32.41±8.70）岁；PNS 病程4～13 个月，平均（8.06±0.97）个月；AKI 病程1～3 个月，平均（1.63±0.47）个月；病理类型：系膜毛细血管肾炎24 例，系膜增生肾炎20 例，膜性肾炎11 例。观察组男34 例，女21 例；年龄18～75 岁，平均（33.58±7.94）岁；PNS 病程5～16 个月，平均（8.10±1.13）个月；AKI 病程1～3 个月，平均（1.69±0.61）个月；病理类型：系膜毛细血管肾炎20 例，系膜增生肾炎22 例，膜性肾炎13 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组予醋酸泼尼松片（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021207，规格：5 mg/片）1 mg/（kg · d），最高60 mg，每天晨起口服，每7～10 d 减低1/10，当减至30 mg/d，每个月减5 mg，当减至20 mg/d，根据病情缓慢减量，直至停药。连用8 周。

2.2 观察组在对照组基础上口服保肾汤。处方：熟附子、槐花、桃仁、丹参、车前子各10 g，生大黄、甘草各8 g，黄芪30 g，大枣5 枚。每天1 剂，水煎取汁200 mL，分装为2 袋，每袋100 mL，每次1 袋，每天2 次。共治疗8 周。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①临床疗效。治疗8 周后根据SCr水平及尿量评估2 组临床疗效。②血脂和血清白蛋白水平。抽取2 组治疗前后清晨空腹静脉血5 mL，离心10 min，分离血清，分装于EP 管，-80 ℃冰箱放置备用。酶法测定甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）水平，溴甲酸绿法测定血清白蛋白水平。③肾功能指标。抽取2 组治疗前后清晨空腹静脉血5 mL，离心10 min，分离血清，分装于EP 管，-80 ℃冰箱放置备用。免疫放射法测定SCr、BUN 水平。双抗体夹心酶标免疫法测定肾损伤分子-1（KIM-1）水平，免疫比浊法测定胱抑素C（CysC）水平。

3.2 统计学方法采用SPSS18.0 统计学软件分析数据。计量资料符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，2 组间比较采用成组t检验，同组治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准参考《肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要》[5]拟定。显效：SCr 较治疗前下降≥50%，尿量正常；有效：SCr 较治疗前下降30%～50%，尿量400～1 500 mL/d；无效：SCr 较治疗前下降＜30%，尿量＜400 mL/d。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

4.2 2 组临床疗效比较见表1。治疗8 周后，观察组总有效率87.27%，高于对照组60.00%（P＜0.05）。

表1 2 组临床疗效比较例

4.3 2 组治疗前后血清TG、TC、白蛋白水平比较见表2。治疗前，2 组血清TG、TC、白蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组血清TG、TC 水平均下降（P＜0.05），血清白蛋白水平均增高（P＜0.05），且观察组血清TG、TC 水平低于对照组（P＜0.05），白蛋白水平高于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后血清TG、TC、白蛋白水平比较（±s）

表2 2 组治疗前后血清TG、TC、白蛋白水平比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

组 别观察组对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后例数55 55 55 55 TG（mmol/L）3.87±0.38 1.53±0.34①②3.81±0.70 2.11±0.42①TC（mmol/L）10.63±3.30 5.54±0.82①②10.59±2.97 6.45±0.86①白蛋白（g/L）27.05±3.24 32.13±4.21①②28.27±4.56 29.49±3.30①

4.4 2 组治疗前后血清SCr、BUN、KIM-1、CysC水平比较见表3。治疗前，2 组血清SCr、BUN、KIM-1、CysC 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组血清SCr、BUN、KIM-1、CysC 水平均下降（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后血清SCr、BUN、KIM-1、CysC 水平比较（±s）

表3 2 组治疗前后血清SCr、BUN、KIM-1、CysC 水平比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

组 别观察组对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后例数55 55 55 55 SCr（μmol/L）215.21±45.53 106.64±26.57①②218.11±46.22 125.07±25.52①BUN（mmol/L）16.21±2.15 8.42±2.63①②16.39±2.80 10.57±3.26①KIM-1（μg/mL）3.82±0.95 0.46±0.15①②3.79±0.94 1.34±0.16①CysC（mg/L）1.80±0.26 0.85±0.02①②1.82±0.19 1.01±0.04①

5 讨论

AKI 临床症状不明显，但伴有肾小管功能减退和肾间质损伤。PNS 治疗依靠激素，但不同患者的治疗效果不同。PNS 发生AKI 与高龄、感染、血容量不足有关。PNS 患者肾间质高度水肿，肾血流不足，蛋白沉积在管腔，堵塞肾小管，引起肾小球滤过下降；患者丢失大量白蛋白，血容量不足，肾脏血流量下降，这种状况不及时纠正，将加剧肾脏损伤。有效血流量不足会促进肾小管变性坏死。如对PNS 合并AKI 及时诊断、合理治疗，大多为可逆性改变[6]。

中医一般认为PNS 合并AKI 病机在于肺脾肾亏，水瘀互结，湿热浊毒，不能排出。临床出现少尿，BUN、SCr 急剧增加。初期表现为水道不利，临床出现无尿、少尿，后期脏腑虚损，正气不足，外邪入侵机体，机体感染，水湿邪气病程缠绵，阻滞气机，热邪烧灼阴液，气阴俱伤。应用激素治疗助生湿热，阻滞经络。保肾汤方中熟附片补阳鼓舞肾气，推动肾的气化，助邪排出；生大黄利湿攻积，解毒活血，清热泻火，涤荡肠腑；槐花凉血，清肝泻火；甘草调和配方中药物药性；桃仁活血祛瘀，润肠通便；车前子利尿渗湿；黄芪补气升阳；丹参益气养血；黄芪、丹参气血通调，清阳升浊阴降，血行水行；大枣补血。全方扶正不留邪，祛邪不伤正。现代药理研究表明，附子可提高肾脏耐缺氧的能力，缓解肾脏的氧化应激状态[7]，附子煎剂可降低蛋白尿，改善肾功能，降低血脂[8]。大黄促进尿素排出，降低体内毒素水平，大黄口服和灌肠均可有效缓解肾脏疾病的进展[9]，大黄配方颗粒可恢复庆大霉素诱导肾损伤小鼠的肾功能，降低肾脏氧化应激强度[10]。槐花可降低血脂，抗凝血，槐花醇提取物可降低2 型糖尿病并高尿酸血症小鼠血脂水平，改善肾脏的结构[11]；车前子多糖可缓解膜性肾病大鼠的肾损伤，降低炎症因子水平[12]；黄芪具有调节免疫功能，增加肾血流量，保护肾脏的作用[13]，还可调节炎症反应、细胞凋亡和自身免疫等治疗慢性肾脏病[14]；丹参、桃仁可降低血脂[15-16]。

当肾脏缺血或损伤时，近端肾小管过度表达KIM-1，被蛋白水解酶水解，释放至尿液。KIM-1 参与坏死肾小管上皮细胞的再生和修复，对抗损伤性黏附，防止脱落的坏死上皮细胞聚集，为新生上皮细胞提供良好环境。有核细胞合成CysC 并释放入血，正常情况下肾小球可完全滤过。本研究结果显示，治疗后观察组总有效率高于对照组；观察组血清TG、TC 水平低于对照组，白蛋白水平高于对照组；观察组血清SCr、BUN、KIM-1、CysC 水平低于对照组。提示保肾汤联合激素治疗PNS 合并AKI 可提高临床疗效，改善血脂功能、白蛋白水平、肾功能。

综上所述，保肾汤联合激素治疗PNS 合并AKI的临床疗效较单纯应用激素治疗更佳，可下调血脂水平，上调白蛋白水平，改善肾功能，提高治疗效果。