柴芍承气汤鼻饲联合生大黄灌肠治疗重症急性胰腺炎合并肠麻痹临床研究

马旭，朱雅碧，叶淑芳，陆新良

1. 浙江大学医学院，浙江 杭州 310011 2. 丽水市人民医院消化内科，浙江 丽水 323050 3. 浙江大学医学院附属第二医院消化内科，浙江 杭州 310003

重症急性胰腺炎（SAP）常可累及全身器官和系统，容易出现肠麻痹等并发症，严重者会导致患者死亡[1-3]。目前，西医治疗SAP 的疗效欠佳，不良反应较大，积极寻找SAP 治疗的补充和替代疗法对于提高临床疗效，减少死亡率，具有重要意义[4-5]。中医将SAP 归属到腹痛、胃脘痛等范畴，病机多由湿热阻滞、腑气不通所致。本研究采用柴芍承气汤鼻饲联合生大黄灌肠治疗SAP 合并肠麻痹，取得较好疗效，研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准符合《中国急性胰腺炎诊治指南（2019 年，沈阳）》[6]中SAP 的诊断标准。临床表现为急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，可向背部放射；血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3 倍；增强CT/MRI 呈急性胰腺炎典型影像学改变（胰腺水肿或胰周渗出积液）。符合上述2 项内容，且伴有持续（＞48 h）的器官功能衰竭，改良Marshall 评分≥2 分即可确诊。

1.2 辨证标准符合《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2017）》[7]中腑实热结证的辨证标准。主症：腹满硬痛拒按，大便干结不通；次症：日晡潮热，胸脘痞塞，呕吐，口臭，小便短赤；舌脉：舌质红，苔黄厚腻或燥，脉洪大或滑数。

1.3 纳入标准符合诊断、辨证标准；意识清醒；患者及法定监护人知情研究内容，且签署知情同意书。

1.4 排除标准需外科手术；肠梗阻、胃肠穿孔等急腹症；合并严重的心脑血管疾病以及入院前已患失代偿期肝硬化、尿毒症、自身免疫性疾病、肠结核、恶性肿瘤等严重病变；处在妊娠期或哺乳期；对本研究所采用药物过敏；不配合本研究。

1.5 脱落、剔除标准出现严重不良事件，不宜继续进行临床试验；自行要求退出试验；研究过程中出现病情恶化，无法继续进行试验；观察资料不全而影响评估。

1.6 一般资料选取2020 年8 月—2022 年8 月在丽水市人民医院就诊的SAP 合并肠麻痹患者72 例，采用随机数字表法将患者分为治疗组、对照组各36 例。研究过程中，治疗组因未能坚持完成全部治疗，退出试验2 例；对照组因患者自行要求转院退出治疗2 例，最终每组各纳入研究34 例。对照组男18 例，女16 例；年龄26～74 岁，平均（53.22±11.46）岁；病程3～10 d，平均（6.03±1.53）d；胆源性13 例，酒精性8 例，高脂血症性13 例；Balthazar CT分级：C 级17 例，D 级17 级。治疗组男20 例，女14 例；年龄25～73 岁，平均（54.16±12.57）岁；病程2～9 d，平均（6.54±1.41）d；胆源性15 例，酒精性8 例，高脂血症性11 例；Balthazar CT 分级：C 级18 例，D 级16 级。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过丽水市人民医院医学伦理委员会审查通过（LLW-FO-403）。

2 治疗方法

2.1 对照组给予常规治疗，包括禁食、吸氧、心电监护。乳酸钠林格注射液（浙江莎普爱思药业股份有限公司，国药准字H20063251）静脉滴注，每次500 mL，每天2 次；注射用艾司奥美拉唑钠（山东裕欣药业有限公司，国药准字H20213099）静脉滴注，每次40 mg，每天1 次；注射用醋酸奥曲肽（国药集团成都信立邦生物制药有限公司， 国药准字H20040639）静脉滴注，每次0.4 mg，每次隔8 h。

2.2 治疗组在对照组基础上给予柴芍承气汤鼻饲联合生大黄灌肠治疗。处方：白芍、柴胡、黄芩、枳实、厚朴、大黄（后下）、玄明粉各10 g，水煎后过滤备用，每次经鼻空肠管注入约200 mL 后，夹管2 h，每天2 次。生大黄灌肠：灌肠治疗在患者口服柴芍承气汤后2 h 或腹胀症状显著时进行。准备约250 mL 的沸水，将50 g 生大黄粉状倒入其中充分溶解，而后过滤出药渣以保留药液，待药液冷却至40 ℃时对患者进行灌肠，肛门置管深度约为15～20 cm，将药液缓慢灌注至乙状结肠内，灌注时间约为1.00～1.50 h 之间，每天2 次。

2 组均治疗7 d。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①中医证候积分。参照文献[7-8]拟定中医证候积分量表，主症（腹满、腹痛、大便干结）根据症状严重程度分为无、轻、中、重4 级，分别计0、2、4、6 分；次症（胸脘痞塞、呕吐、口臭、小便短赤）根据严重程度分为无、轻、中、重4 级，分别计0、1、2、3 分，得分越低症状越轻。②血钙与炎症指标。采集患者清晨空腹外周血5 mL，采用光学法测定2 组治疗前后外周血白细胞计数，比浊法测定外周血C-反应蛋白（CRP），电极法测定外周血血钙水平。采集患者清晨空腹外周血5 mL，离心后取血清，采用酶联免疫吸附法测定2 组治疗前后血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素（IL）-6 水平。③胃肠功能恢复时间。观察2 组腹胀和腹痛缓解时间、肠鸣音恢复正常时间、首次自主排便时间、首次自主排气恢复时间、禁食时间及腹内高压恢复正常时间。④肠道菌群。采用实时荧光定量PCR 法检测2 组治疗前后粪便中肠球菌、大肠埃希菌、乳酸杆菌、双歧杆菌含量。

3.2 统计学方法采用SPSS23.0 软件对本次研究所得数据进行处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，组间比较用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准参考《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2017）》[7]拟定。痊愈：7 d 内症状及体征消失，且实验室相关指标恢复正常；显效：7 d 内症状及体征基本消失，且实验室相关指标明显改善；有效：7 d 内症状及体征有所好转，且实验室相关指标有所改善；无效：7 d 内症状及体征未见好转，甚至恶化，且实验室相关指标未见改善。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

4.2 2 组临床疗效比较见表1。治疗后，治疗组总有效率为91.18%，对照组总有效率为70.59%。2 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2 组临床疗效比较例（%）

4.3 2 组治疗前后中医证候积分、血钙水平比较见表2。治疗前，2 组中医证候积分、血钙水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。2 组治疗后中医证候积分较治疗前降低（P＜0.05），血钙水平升高（P＜0.05）；治疗组治疗后中医证候积分低于对照组（P＜0.05），血钙水平高于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后中医证候积分、血钙水平比较（±s）

表2 2 组治疗前后中医证候积分、血钙水平比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

组 别治疗组对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后例数34 34 34 34中医证候积分（分）25.44±5.77 8.74±2.31①②26.38±5.94 14.46±3.76①血钙（mmol/L）1.63±0.26 2.21±0.17①②1.66±0.27 1.97±0.22①

4.4 2 组治疗前后肠道菌群含量比较见表3。治疗前，2 组肠球菌、大肠埃希菌、乳酸杆菌、双歧杆菌含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组肠球菌、大肠埃希菌含量较治疗前减少（P＜0.05），乳酸杆菌、双歧杆菌含量增多（P＜0.05）；治疗组治疗后肠球菌、大肠埃希菌含量低于对照组（P＜0.05），乳酸杆菌、双歧杆菌含量高于对照组（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后肠道菌群含量比较（±s）LogN/g

表3 2 组治疗前后肠道菌群含量比较（±s）LogN/g

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

组 别治疗组对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后例数34 34 34 34肠球菌9.56±1.37 5.44±1.27①②9.62±1.25 7.27±1.06①大肠埃希菌9.02±1.17 5.68±1.04①②9.18±1.45 6.55±1.01①乳酸杆菌5.82±1.42 9.88±1.12①②6.05±1.08 8.93±1.56①双歧杆菌5.78±1.79 9.15±1.65①②5.75±1.35 8.10±1.41①

4.5 2 组治疗前后炎症指标水平比较见表4。治疗前，2 组外周血白细胞计数及CRP、TNF-α、IL-6水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组外周血白细胞计数及CRP、TNF-α、IL-6 水平均较治疗前降低（P＜0.05），且治疗组治疗后上述炎症指标均低于对照组（P＜0.05）。

表4 2 组治疗前后炎症指标水平比较（±s）

表4 2 组治疗前后炎症指标水平比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

组 别治疗组对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后例数34 34 34 34白细胞计数（×109/L）16.73±2.29 10.17±2.33①②15.59±2.34 12.10±2.50①CRP（mg/L）193.06±51.25 22.70±10.25①②191.37±50.75 28.22±12.73①TNF-α（pg/mL）61.79±13.42 25.81±5.76①②59.91±11.38 29.10±4.54①IL-6（pg/mL）253.42±9.97 155.89±11.17①②251.35±12.23 181.17±15.76①

4.6 2 组肠鸣音恢复正常时间、首次自主排便时间、首次自主排气恢复时间比较见表5。治疗组肠鸣音恢复正常时间、首次自主排便时间、首次自主排气恢复时间均较对照组缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2 组肠鸣音恢复正常时间、首次自主排便时间、首次自主排气恢复时间比较（±s）d

表5 2 组肠鸣音恢复正常时间、首次自主排便时间、首次自主排气恢复时间比较（±s）d

注：①与对照组比较，P＜0.05

组 别治疗组对照组例数34 34肠鸣音恢复正常时间4.09±1.31①7.35±1.55首次自主排便时间4.69±1.22①7.69±1.52首次自主排气恢复时间4.48±1.15①7.43±1.49

4.7 2 组禁食时间、腹内高压恢复正常时间及腹胀、腹痛缓解时间比较见表6。治疗组禁食时间、腹内高压恢复正常时间及腹胀、腹痛缓解时间均较对照组缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表6 2 组禁食时间、腹内高压恢复正常时间及腹胀、腹痛缓解时间比较（±s）d

表6 2 组禁食时间、腹内高压恢复正常时间及腹胀、腹痛缓解时间比较（±s）d

注：①与对照组比较，P＜0.05

组 别治疗组对照组例数34 34禁食时间4.94±1.28①7.64±1.48腹内高压恢复正常时间4.46±1.18①7.96±1.41腹胀缓解时间3.60±1.12①7.29±1.48腹痛缓解时间3.51±1.25①5.99±1.56

5 讨论

SAP 是临床上常见的危重急症，发病迅速，病情进展快，若未能及时得到有效治疗，很容易造成患者死亡[8]。中医将SAP 归属于胃脘痛、腹痛等范畴，常见病机为湿热阻滞、腑气不通，治疗以泄热通腑、疏肝利胆为主要原则。本研究采用柴芍承气汤鼻饲联合生大黄灌肠治疗，其中柴芍承气汤是中医临床上治疗SAP 的常用方药之一，方中柴胡疏肝理气，白芍柔肝缓急止痛，黄芩清热利湿解毒，枳实温中理气、疏肝散结，厚朴行气除满、导滞除燥，玄明粉清热泻燥、通里攻下，大黄清热解毒、通腑泻下。诸药合用，发挥清热解毒、疏肝利胆、通腑泻下的功效。生大黄被认为是泻下药物之首，具有泻下攻积、荡涤肠道积滞的功效。本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组，禁食时间、腹内高压恢复正常时间、腹胀和腹痛缓解时间、肠鸣音恢复正常时间、首次自主排便时间和首次排气恢复时间均较对照组缩短，提示柴芍承气汤鼻饲联合生大黄灌肠治疗SAP 合并肠麻痹，能够改善患者胃肠功能，缓解临床症状，临床疗效显著。

研究发现SAP 发病过程中白细胞、CRP 被过度激活，炎症因子被大量释放，产生的IL-1、IL-6 等炎症因子不仅会对胰腺造成损伤，还会促进其他细胞因子如TNF-α 等释放，产生“瀑布样”级联反应[9]。本研究中治疗组白细胞计数、CRP、TNF-α、IL-6 水平均低于对照组，提示柴芍承气汤鼻饲联合生大黄灌肠能够减轻患者炎症反应。研究发现柴芍承气汤能够抑制SAP 中的促炎因子TNF-α、IL-1β、IL-6、CRP 的表达，上调抗炎因子IL-10 水平，可以在一定程度上维持“促炎因子”和“抗炎因子”的相对平衡，从而调节SAP 的炎症反应，对防止SAP 的并发症具有积极作用[10]。药理学研究发现大黄含有苷类、有机酸类、挥发油类、蒽类衍生物等成分，可以降低SAP 患者炎症因子和内毒素水平，减轻胰腺的炎症反应，促进其组织的自我修复[11]。

SAP 患者常并发肠麻痹，容易使肠道生物屏障的肠道菌群易位，发生紊乱，其与肠道的免疫系统的平衡也会被打破，也是引起肠源性感染的重要原因[12]。本研究结果显示，治疗组治疗后肠球菌、大肠埃希菌含量低于对照组，乳酸杆菌、双歧杆菌含量高于对照组，提示柴芍承气汤鼻饲联合生大黄灌肠治疗能够调节患者肠道菌群平衡。研究发现柴芍承气汤可抑制胰腺腺体炎症反应状态下胃肠内毒素的分泌，促进内毒素排出，降低肠内内毒素移位，调节SAP 患者肠道菌群，促进肠道菌群内环境的恢复[13]。大黄中含有的大黄素和大黄鞣酸有广谱抗菌作用，对大肠杆菌、肠球菌等均有抑菌作用，能保护胃肠黏膜屏障，阻断胃肠道菌群的移位[14]。

综上所述，柴芍承气汤鼻饲联合生大黄灌肠治疗SAP 合并肠麻痹疗效确切，能够加快患者胃肠道功能的恢复，减轻炎症反应，调节肠道菌群平衡和改善肠道黏膜屏障功能，缩短SAP 病程。